Лечение больных посттромбофлебитической болезнью

21.03.2018
Посттромбофлебитическая болезнь носит прогрессирующий характер. Нередко на фоне незначительных проявлений хронической венозной недостаточности вновь возникает ретромбоз с последующей еще более выраженной декомпенсацией периферического кровообращения. В патологический процесс вовлекаются не только венозные, но и лимфатические, артериальные сосуды, о чем свидетельствуют результаты радиодиагностических исследований, вено- и лимфографии. В значительной степени нарушается микроциркуляция. Консервативное лечение способствует отсрочке тяжелых последствий гемодинамических нарушений и чаще всего является паллиативной мерой.

Существует большое количество методов консервативной терапии, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Многие из них направлены не на лечение хронической венозной недостаточности, а на профилактику прогрессирующего течения заболевания.

1. Консервативные методы лечения

Консервативное лечение предусматривает комплекс мероприятий общего и местного, комбинированного воздействия на организм больного. Общее лечение включает: режим ношения эластического лечебного чулка, регионарные новокаиновые симпатические блокады, медикаментозное лечение. Лечение больных с посттромбофлебитической болезнью вне острого периода сочетается со свободным режимом, но при отсутствии длительных физических нагрузок, длительного стояния на ногах. Больным 2—3 раза в течение дня рекомендуют отдых в положении лежа на спине (с умеренно возвышенным положением нижних конечностей) и комплекс ЛФК — выполнение в положении лежа на спине движений, подобных езде на велосипеде. В процессе лечения больных питание должно быть высококалорийным, разнообразным. Тучным людям рекомендуется питание, соответствующее столу № 3, а больным с сопутствующей патологией других органов и систем (печени, почек, поджелудочной железы) диета, соответствующая столам № 5, 7.

Новокаиновые блокады. Раствор новокаина при лечении больных посттромбофлебитической болезнью назначается в качестве седативного, антиспастического, противовоспалительного, антикоагуляционного средства. Блокады показаны при отечной, болевой и отечно-болевой форме заболевания, когда нет гнойного расплавления тканей. Наиболее широкое распространение получили следующие новокаиновые блокады: паранефралъная блокада по А.В. Вишневскому (1922), регионарная симпатическая блокада второго поясничного узла, длительная блокада симпатического ствола поясничного отдела, блокады по В. И. Русакову (1956), внутриартериальная и внутрикостная новокаиновая блокада по Г. М. Шумяку (1950), тазовая блокада по методу Л. Г. Школьникова, Б. Н. Жукова.

Блокады при малой эффективности можно повторять через 2—3 дня. Блокада помогает быстрее снять болевой синдром и уменьшить отек конечности.

Антикоагулянты. Вопрос об эффективности лечения антикоагулянтами больных с посттромбофлебитической болезнью до настоящего времени продолжает дискутироваться. Применение антикоагулянтов с позиции учения о гемо-стазиологии является оправданной эффективной патогенетической терапией. По механизму своего действия антикоагулянты подразделяются на три группы: 1) немедленного действия (гепарин, гепариноиды — гирудин, синантрин, гемофилии); 2) отсроченного действия (дикумарин, дикумарол, кумарин, фенилин, нафтелин, динаксин и др.); 3) быстрого действия (неодикумарин, пелентан, тромексан).

В процессе лечения необходимо назначать одновременно антикоагулянты как прямого, так и непрямого действия. При нарастающем тромбообразовании помимо прямых антикоагулянтов необходимо назначать антикоагулянты быстрого действия. Гепарин можно вводить внутримышечно, внутривенно, внутриартериально. Наиболее быстрый эффект наступает при его внутрисосудистом введении. Ho действие это непродолжительное, поэтому через 2—4 ч, под контролем времени свертывания крови, необходимо его повторное введение.

В отечественной и зарубежной литературе предложены различные схемы лечения антикоагулянтами непрямого действия, которые по существу сводятся к двум основным положениям: непрерывное лечение малыми дозами с различной длительностью интервалов и большими дозами непродолжительное время. Предпочтение отдается непрерывному лечению малыми дозами дикумарина.

Антикоагулянты обладают не только антисвертывающим действием, но также и противовоспалительным, седативным, сосудорасширяющим, противошоковым.

При лечении антикоагулянтами непрямого действия необходим динамический контроль за показателями протромбинового индекса или времени. Оптимальный терапевтический эффект достигается при протромбиновом индексе 30—40%. Следует помнить, что геморрагические осложнения могут быть не только при низком, но и при высоком уровне протромбина. При наличии таких осложнений необходимо постепенно отменять препарат и назначать корригирующие средства. При необходимости показано переливание гемостатических доз крови. При передозировке антикоагулянтов оправдано применение их антагониста — протамин сульфата (1 мг нейтрализует 100 ЕД гепарина).

Побочные явления, возникающие от применения антикоагулянтов: изжога, тошнота, рвота, головные боли, общая слабость. Последние быстро исчезают при уменьшении дозы или отмене препарата. Антикоагулянты противопоказаны: при заболеваниях, связанных с замедлением свертываемости крови и кровоточивостью, при лейкозе, апластической анемии, повышенной проницаемости сосудов, язвенной болезни, тяжелых нарушениях функции печени и почек, авитаминозе, а также за сутки до операции и в раннем послеоперационном периоде при наличии геморрагий, беременности свыше 3 мес, в менструальном периоде, при злокачественных опухолях.

Снижение фибринолитической активности крови в регионарном кровотоке и венозной стенке является подтверждением необходимости применения тромболитических средств.

Тромболитические средства. Практическое осуществление тромболитической терапии стало возможным благодаря получению в 1962 г. Г. В. Андреенко и Б.А. Кудряшовым отечественного препарата фибриполизина. Наличие тромба в сосудах, повышение свертывающей активности крови, сочетающейся с депрессией антисвертывающих механизмов у больных тромбофлебитами, не оставляет никаких сомнений в целесообразности применения фибрино-литической терапии при этих заболеваниях.

Среди эффективных фибринолитических средств следует назвать стрептокиназу, стрептазу, урокиназу, дексазу и др. Для успешной терапии необходима оптимальная дозировка препарата. Фибринолитическая терапия с применением стрептазы должна начинаться по возможности раньше, так как растворение фибрина через 5 дней после образования тромба уже почти невозможно. Однако медленно растущие тромбы имеют различные стадии старения, поэтому частичное растворение тромба еще может улучшить клиническое состояние больного. В процессе лечения возможны аллергические реакции и даже не исключено возникновение анафилактического шока.

Проведение тромболитической терапии контролируют, определяя показатели протромбинового индекса, содержание фибриногена, а также времени растворения эуглобулина.

Гирудотерапия. В нашей стране лечение острых тромбофлебитов нижних конечностей пиявками получило широкое распространение с 1953 г. Оно не утратило своего значения и в настоящее время. Г. П. Зайцев детально разработал методику использования пиявок, технику их хранения, определил показания и противопоказания к их назначению. При этом устраняются боли, снижается отек, рассасываются инфильтраты по ходу вен, уменьшается воспалительная реакция, нормализуются показатели крови. За один сеанс можно использовать 5—10 пиявок. Область задней поверхности бедра является наиболее удобной. Пиявки не следует ставить в области голени в непосредственной близости к большой берцовой кости, так как могут возникнуть тяжелые трофические расстройства, трудно поддающиеся лечению. После удаления пиявок ранки необходимо смазать насыщенным 4—5% раствором перманганата калия и наложить асептическую давящую повязку. Пиявки ставят 1 раз в 5—6 дней. Для более быстрого присасывания пиявок область, на которую их ставят, следует смазать раствором глюкозы или сладкой водой. Каждая пиявка в среднем всасывает 15 мл крови и отпадает сама.

Осложнения от применения пиявок следующие: кожный зуд, рожистое воспаление мягких тканей конечности, крапивница, кровотечение из укусов, незаживающие язвы, дерматиты, пустулообразование, сепсис. При наличии этих осложнений пиявки немедленно отменяют и проводят лечение возникших осложнений.

Противопоказаниями к назначению пиявок могут быть местные факторы (различного рода дерматиты, рожистое воспаление, пиодермия, фурункулез, абсцессы, флегмоны и другие воспалительные состояния кожных покровов), а также общие патологические состояния организма (общая инфекция, сердечнососудистые заболевания, связанные с нарушением периферического кровообращения, гемофилия, желтуха, отравление ядами, анемия и др.).

Заслуживает внимания комбинированный метод лечения пиявками и антикоагулянтами. Метод позволяет добиться хороших результатов при посттромбофлебитической болезни нижних конечностей отечно-болевой формы. Таким больным в первые дни ставят пиявки, а через 4 5 дней назначают антикоагулянты непрямого действия.

Антибиотики в настоящее время при лечении больных с посттромбофлебитической болезнью, как правило, не применяют. Исключением могут быть лишь состояния, сопровождающиеся микробным воспалением.

Хороший эффект дает рентгенотерапия, облучение радиоактивным фосфором Р, применение сернокислой магнезии.

Для лечения нарушений венозного кровообращения назначают препараты, улучшающие метаболические тканевые процессы, — гливенол, венорутон, эндоотелон, гинкор форт, троксевазип, трентал и др.