От дуги аорты отходят три сосуда: плечеголовной ствол, разделяющийся на правые подключичную и сонную артерии; левую сонную и левую подключичную артерии. Возможна проксимальная и дистальная локализация сужений. При первой — атеросклеротический процесс захватывает устья стволов в месте их отхождения от аорты. При второй — стеноз обнаруживается в области бифуркации общей сонной, во внутренней или наружной сонной артериях. Наконец, возможно поражение отдела внутренней сонной артерии и ее ветвей, находящихся уже в черепе, однако эта локализация вне компетенции хирурга.
Вместе с тем на состояние мозгового кровообращения может оказать неблагоприятное влияние окклюзия в подключичной артерии. Механизм здесь следующий. Если эта артерия окклюзирована в первом ее отделе, т. е. на протяжении от устья и чуть не доходя до места отхождения от нее позвоночной артерии, то организм для того, чтобы спасти от ишемии верхнюю конечность, перестраивает ее кровоснабжение. Направление кровотока по позвоночной артерии меняется. Теперь артериальная кровь оттекает из других сосудов мозга в позвоночную артерию, из которой устремляется в дистальные отделы подключичной артерии. Таким образом, конечность как бы живет краденной у мозга кровью, поэтому клинические проявления этого феномена и носят название «симптом обкрадывания». При этом головной мозг так же, как и при поражении сонных артерий, недополучает необходимое ему количество крови. Вначале снижение объемного притока крови к мозгу может не давать никакой симптоматики, но по мере его дальнейшего падения появляются такие признаки, как головокружение, ослабление зрения, шум в ушах или в голове, неустойчивость походки, ослабление внимания и памяти, головные боли. Дальше могут периодически возникать так называемые транзиторные (преходящие) расстройства мозгового кровообращения. Приступы сопровождаются потерей сознания, появлением слабости в конечностях, иногда расстройством речи. Приступы, как правило, кратковременные, и обычно после их окончания перечисленные расстройства быстро проходят. Наконец, при дальнейшем прогрессировании атеросклеротической облитерации артерий может возникнуть серьезное нарушение мозгового кровообращения с развитием стойкого гемипареза или паралича, моторной афазии. Прогноз: заболевание может привести к смерти больного.
Обследование пациента с локальными проявлениями атеросклероза состоит в пальпаторном определении пульсации артерий верхних конечностей и сонных артерий на разных уровнях, определении (обязательно на обеих руках) артериального кровяного давления, аускультации всех артерий опять же на разных уровнях. Ослабление и отсутствие пульсации, выслушивание шума над артериями служат врачу показаниями для направления больного на дополнительное исследование. Еще недавно это была обязательно рентген-контрастная ангиография. В настоящее время она почти полностью заменена неинвазивными методами исследования: ультразвуковым исследованием и дуплексным сканированием сосудов (цветное дуплексное картирование). С их помощью врач имеет возможность определить точную локализацию поражения, степень сужения каждого сосуда, величину кровотока и его направление. Всех этих данных с учетом жалоб, анамнеза и результатов клинического обследования бывает вполне достаточно, чтобы установить показания к операции, определить время и характер ее.
Даже в бессимптомной стадии заболевания сужение внутренней или общей сонной артерии более чем на 60% ее просвета является показанием для операции, а при наличии признаков изъязвления бляшек достаточно даже 50%. Показана операция больным с транзиторными расстройствами кровообращения. Что касается больных, уже пораженных инсультом, то в том случае, если его последствия регрессируют, есть надежда, что хирургическое вмешательство может помочь. Однако большинство хирургов рекомендуют выполнять его не ранее, чем через 4 месяца с момента развития инсульта.
При параличах, если имеется стойкая моторная афазия, даже адекватное восстановление кровообращения на пораженной стороне помочь уже не сможет. Другое дело, если атеросклеротический процесс прогрессирует и под угрозой оказывается жизнь больного. В этом случае операция может быть и показана, но риск ее будет чрезвычайно высоким.
Во время операции, которую выполняют как под наркозом, так и под местным обезболиванием, восстановление нормального кровотока может быть достигнуто разными путями.
При проксимальном поражении после торакотомии или стернотомии производят эндартериоэктомию из устий пораженных артерий. В тех случаях, когда сосуд поражен на большом протяжении, один конец протеза вшивают в аорту, а второй — в свободный конец окклюзированного сосуда.
При дистальном поражении наиболее распространенным методом операции является эндартериоэктомия, в процессе проведения которой вшивают в края разреза артерии заплаты из аутовены (чтобы не сужался просвет артерии на месте разреза). Используются также шунты, которые накладывают между подключичной и сонной артериями одной стороны или перекрестно между подключичными артериями, а также между сонными противоположных сторон.
В случае невозможности восстановительной операции при поражении внутренней сонной артерии на всем протяжении или стенозе ее внутричерепного отдела выполняют периартериальную симпатэктомию, а при полной окклюзии — иссечение ее участка.
Перед тем, как решить вопрос о хирургическом лечении, больных должны осмотреть невропатолог, ангиолог или ангиохирург.
21.03.2018