Атеросклероз дистального отдела аорты, подвздошных и бедренных артерий

21.03.2018
В основу изложения раздела положено по крайней мере два синдрома: синдром Лериша, который проявляется при поражении атеросклерозом дистального отдела аорты, и подвздошных артерий и облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. Их можно было бы рассматривать отдельно в зависимости от локализации проявлений атеросклеротического процесса. Вместе с тем различие клинических признаков каждого из синдромов будет иметь место только в очень редких случаях, когда у больного аорта и подвздошные артерии окажутся практически здоровыми, а атеросклеротические поражения сосудистой стенки будут начинаться с уровня общей бедренной артерии и распространяться в дистальном направлении. В то же время стеноз или окклюзия дистальной аорты и подвздошных сосудов обязательно приведут в той или иной степени к ишемии нижних конечностей. Поэтому первая часть формулировки диагноза должна начинаться так: с Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей», а уж затем следует перечислить сегменты артериального русла с указанием степени их поражения (стеноз, окклюзия).

Ишемические расстройства, возникающие при этих заболеваниях, зависят от ряда факторов. Так, с первого взгляда, кажется парадоксальной следующая закономерность: чем дистальнее определяется сужение, тем выраженнее будет ишемия. Например, при окклюзии инфраренального отдела аорты ишемия будет проявляться в значительно меньшей степени, чем при закупорке подколенной артерии. Это связано с тем, что при высокой окклюзии кровь, чтобы пробиться к дистальным отделам конечности, еще может найти обходные окольные (коллатеральные) пути. Чем ниже находится препятствие, тем меньше остается боковых ветвей, способных обеспечить достаточное коллатеральное кровообращение.

Глубина ишемических расстройств напрямую зависит и от величины просвета артерии, оставшегося свободным, а также от протяжения сужения, от числа стриктур и от быстроты прогрессирования стеноза, поскольку для достаточного развития коллатералей необходимо время. Кроме того, несомненное влияние здесь имеют и реологические свойства крови больного, и состояние ее свертывающей и противосвертывающей системы, и наличие общей или местной инфекции, и такие гемодинамические факторы, как артериальное кровяное давление и линейная скорость кровотока. Огромное значение в возникновении ишемических расстройств имеет и потребность тканей конечности в адекватном притоке к ним крови. Лучшим примером этому является перемежающаяся хромота — ведущий симптом заболевания. Многие зарубежные исследователи связывают этот симптом с временной ишемией любого другого органа. Так, существуют термины «перемежающая хромота верхних конечностей» и даже «перемежающаяся хромота головного мозга».

Сущность симптома перемежающейся хромоты заключается в следующем. Пока человек неподвижен, мышцы нижних конечностей, в первую очередь икроножные, получают достаточное количество крови, чтобы обеспечить их жизнь. Ho как только он начинает двигаться, нагрузка на мышцы возрастает, а приток крови к ним ограничен и увеличиться не может. Поэтому в тканях накапливается «кислородный долг», когда он достигает критической величины, то дальнейшая усиленная функциональная нагрузка на мышцы ноги приведет к глубокой ишемии, и как следствие ее — к некрозу. Чтобы не допустить этого, защитные механизмы организма подают организму сигнал: в икроножных мышцах возникает настолько сильная боль, что человек вынужден остановиться. Через несколько минут, когда кислородный долг мышцам, теперь находящимся в покое, будет погашен, боль проходит. Человек снова проходит определенное расстояние, но снова вынужден остановиться, а затем снова идет.

Аналогичный процесс при несоответствии притока крови потребностям работающей ткани может происходить в любом органе. Отсюда и попытка перенести название симптома «перемежающаяся хромота» на органы, не имеющие прямого отношения к ходьбе.

Клиническая картина. Больной, как правило, первично обращается с жалобой на наличие перемежающейся хромоты. Однако врач при расспросе может установить, что еще задолго ей предшествовали ощущение онемения конечности, «ползания мурашек», повышение чувствительности к холоду. На все эти признаки заболевания пожилой человек до поры до времени не обращает внимания, связывая данные симптомы с возрастом.

Люди, которые уже по тем или иным причинам вообще мало ходят, могут не отмечать наличия у них перемежающейся хромоты даже в поздних стадиях заболевания, когда обнаруживаются некротические изъязвления на пальцах стоп или боли в состоянии покоя.

Объективное исследование больного позволяет увидеть некоторую атрофию мышц конечностей, истончение кожи, изменение цвета кожных покровов, прежде всего пальцев, стоп, нижних третей голени, При этом можно отметить бледность, синюшность или мраморность. В поздних стадиях заболевания появляются некротические язвы на пальцах, в межпальцевых промежутках, реже на других отделах стопы. Иногда некротизированы фаланга, весь палец или даже несколько пальцев по типу сухой или влажной гангрены. В этих случаях больные часто вынуждены из-за боли опускать ногу с кровати, даже спят только с опущенной ногой. В результате можно видеть массивные отеки стопы и голени. Существует целый ряд признаков, указывающих на местные расстройства кровообращения: симптомы «пятна» Самуэлса, Панченко, Оппеля и др., однако все они большее значение имеют для диагностики облитерирующего эндартериита. Здесь же диагноз обычно без труда может быть окончательно установлен уже после пальпации и аускультации артерий конечностей. Места, где следует определять пульсацию артерий: артерия тыла стопы — по линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первым межпальцевым промежутком; задняя большеберцовая артерия — позади внутренней лодыжки; подколенная артерия — при согнутой в колене ноге кнутри от середины подколенной ямки; общая бедренная артерия — под паховой связкой чуть кнутри от ее середины. Пальпацию сосудов следует начинать с периферии, при этом по наличию или отсутствию пульса легко устанавливается уровень окклюзии сосуда. Необходимо также провести аускультацию общей бедренной артерии. При этом можно выявить патогномоничный для данного заболевания симптом Глинчикова — наличие над бедренной артерией систолического шума, нередко очень грубого. Подобный шум можно также прослушать над подвздошными артериями и над аортой.

При установлении показаний к операции ангиохирурги используют так называемый лодыжечно-плечевой индекс. Для этого с помощью допплеровского аппарата измеряют артериальное кровяное давление на уровне лодыжки и сравнивают его с величиной кровяного давления на плечевой артерии. Фактически этот индекс показывает состояние коллатерального кровообращения в дистальных отделах конечности.

Диагностика облитерирующего атеросклероза для врача не представляет особых трудностей. Жалобы пациента на перемежающуюся хромоту, отсутствие дистального пульса и наличие систолического шума над бедренной артерией у пожилого человека делают этот диагноз практически безальтернативным. Для решения вопроса о тактике лечения больного направляют на консультацию к ангиохирургу.

Тактика лечения больного зависит прежде всего от стадии заболевания, а также от возраста, социальных, экономических и бытовых условий его жизни,

В настоящее время наибольшее распространение имеет классификация стадийности в зависимости от степени ишемии конечности по Леришу — Фонтену.

I стадия — когда при наличии других признаков заболевания симптома перемежающейся хромоты у больного еще нет.

II А стадия — перемежающаяся хромота появляется при прохождении более ста метров.

II Б стадия — перемежающаяся хромота возникает при прохождении менее ста метров.

III с т а д и я - боли в покое.

IV стадия — наличие некротических изменений в дистальных отделах конечности.

Лечение больных ишемией конечности по Леришу—Фонтену в Iи II А стадиях только консервативное. В настоящее время большинство хирургов при выборе метода лечения больных со II Б стадией заболевания также предпочитает консервативное лечение, особенно когда это касается пациентов преклонного возраста. Исключением здесь могут быть лишь субъективно обоснованные самим больным мотивы, заставляющие его идти на риск восстановительной операции с надеждой получить после нее значительное улучшение состояния.

При проведении консервативного лечения врачу придется решать следующие задачи.

1. Способствовать развитию коллатерального кровообращения конечностей.

2. Улучшить реологические свойства крови.

3. Обеспечить наиболее оптимальный транспорт кислорода к ишимизированным тканям.

4. Усилить утилизацию кислорода тканями.

5. Стабилизировать гемодинамику в конечности.

6. Нормализовать свертывающую и антисвертывающую способности системы крови.

7. Снизить уровень липопротеидов низкой плотности.

8. Обеспечить общеукрепляющее и профилактическое лечение.

Повысить коллатеральное кровообращение в первую очередь поможет назначение больному дозированной ходьбы. Именно легкая ишемия, возникающая во время ходьбы в тканях конечности, благоприятствует расширению существующих коллатералей и образованию новых. При этом очень важно, чтобы больной проходил расстояние, близкое к предельному, но так, чтобы ни в коем случае у него не возникли бы боли. Именно перед их появлением он должен обязательно остановиться. Через 5 минут отдыха больной снова сможет пройти такое же расстояние, но вновь должен остановиться на 5 минут для отдыха и т. д.

Применение сосудорасширяющих препаратов показано, главным образом, в ранних стадиях заболевания. Следует использовать препараты, воздействующие непосредственно на мышечные элементы стенки артерии, а также сосудорасширяющие средства центрального и ганглиоблокирующего действия. При отсутствии противопоказаний можно назначить физиопроцедуры: токи Бернара, сероводородные ванны, ЛФК. Способствует развитию коллатералей применение гипербарической оксигенации, но только по методу «камера в камере». Применение гипербарической оксигенации по обычной методике улучшает поступление кислорода к тканям. Однако при этом исчезает ишемический стимул развития коллатералей, что отрицательно сказывается на состоянии больного.

Чтобы улучшить реологические свойства крови, назначают реополиглюкин и трентал, а также препараты группы дезагрегантов (аспирин, курантил). Больные должны получать также достаточное количество жидкости.

Чтобы обеспечить достаточное поступление кислорода к тканям при ограниченном притоке крови, рекомендуют назначать гипербарическую оксигенацию, однако по указанной выше причине ее следует применять у больных с ишемией конечности лишь в III и IV стадиях заболевания. При этом рекомендуется активное применение препаратов, способствующих полноценной утилизации кислорода тканями (солкосерил, актовегин, предуктал).

Нормализация свертывающей и антисвертывающей систем крови у пожилых людей подтверждается только после тщательного анализа коагулограммы опытным гематологом. При показаниях можно решать вопрос о систематическом применении больными антикоагулянтов. Ho всегда следует помнить об опасности так называемой «рваной терапии», когда курс лечения по тем или иным причинам то прерывается, то вновь возобновляется.

Неустойчивая гемодинамика также может способствовать развитию тромбоза в стенозированных участках артерий, что приводит к резкому обострению течения заболевания. Поэтому очень внимательно следует относиться к предупреждению развития недостаточности кровообращения и его лечению. Применение сердечных, сосудистых препаратов, диуретиков, специфических витаминов и других медикаментозных средств должно сочетаться с достаточной подвижностью больного, чтобы избежать появления пролежней.

Снижение уровня липопротеидов низкой плотности можно достигнуть с помощью диеты или современных лечебных препаратов Лескола, Ловастатина, Мевакора и многих других, к сожалению, не дешевых и поэтому многим пациентам малодоступных.

Естественно, пожилой больной, особенно во время стационарного лечения, должен получать полноценное питание, комплекс витаминов и необходимых препаратов, содержащих микроэлементы. Врачу надлежит постоянно помнить о наиболее уязвимых системах организма пожилого человека, к которым, кроме сердечно-сосудистой, относятся органы дыхания и мочевыделения.

Стремление ограничить количество получаемых больным медикаментов привело к появлению таких комплексных препаратов, как вазопростан (иростагландин Е), который обладает многими действиями: расширяет сосуды, улучшает коллатеральный кровоток, имеет свойство дезагрегации и фибринолиза, увеличивает силу кровотока и нормализует липидный обмен.

Хирургическое лечение локальных проявлений атеросклероза делится на радикальное и паллиативное. Радикальное лечение направлено на восстановление магистрального кровотока, поллиативное — должно способствовать развитию коллатерального.

Восстановительная хирургия артерий при атеросклерозе предусматривает возможность использования оперативных методов: эндартериоэктомию, шунтирование и протезирование. Эндартериоэктомия — удаление измененной внутренней и частично средней оболочек стенки аорты. Применяется в тех случаях, когда протяженность поражения небольшая. Во время одного вмешательства возможно выполнить эндартериоэктомию на нескольких участках одной и той же или нескольких артерий. Шунтирование — создание обходного пути — применяется обычно в тех случаях, когда еще сохранен слабый собственный кровоток по сосуду. Протезирование — вшивание трансплантата, целиком принимающего на себя функцию магистральной артерии.

При поражении аорты и подвздошных артерий применяется одностороннее или чаще бифуркационное шунтирование или протезирование в аортобедренном сегменте. При закрытии поверхностной бедренной артерии используется бедренно-подколенный шунт. Однако у пожилых людей в ряде случаев оказывается достаточно эффективной значительно менее травматичная и продолжительная операция — пластика глубокой артерии бедра. Это один из вариантов эндартериоэктомии, когда освобождают вход в глубокую артерию бедра. Таким образом, эта артерия принимает на себя функцию как бы магистральной артерии, несущую кровь уже не только к мышцам бедра, но и к голени.

В тех случаях, когда из-за плохого состояния глубокой артерии бедра ее пластика оказывается невозможной, приходится протягивать шунт от общей бедренной до подколенной артерии. В качестве шунта обычно используют аутовену и участок большой подкожной вены. Успешно выполненная восстановительная операция намного улучшает общее состояние больного, возрастает проходимое им расстояние, прекращаются боли в покое, заживают некротические язвы. При хорошо восстановленном кровотоке хирург может произвести некрэктомию или одновременно, или же через некоторое время, после установления четкой линии демаркации.

В тех случаях, когда восстановительная операция по различным причинам оказывается невозможной, следует попытаться улучшить состояние кровообращения в конечности, применив операцию поясничной симпатэктомии. Удаление ганглиев пограничного симпатического ствола, как правило, снимает вазоконстрикцию и улучшает коллатеральное кровообращение. К сожалению, при атеросклерозе эта операция оказывается значительно менее эффективной, чем при облитерирующем эндартериите.

He так давно была предложена паллиативная операция, получившая название "отщепа". Bo время операции отщепляется часть большеберцовой кости, которая затем остается на месте. Репаративный процесс, направленный на восстановление целости кости, приводит одновременно к улучшению кровообращения других тканей за счет улучшения микроциркуляции или развития коллатералей. Сегодня с этой целью кость уже не расщепляют, а просто сверлят в ней несколько трепанационных отверстий и получают такой же эффект.

Если в результате операции получено улучшение, то больному и после нее следует обязательно продолжать консервативное лечение в комплексе. Неверным считается, что такой пациент должен лишь проходить стационарное лечение не менее одного раза в полгода.

Если ж у больного после операции боли в покое сохраняются, ногу необходимо ампутировать (в зависимости от поражения сосудов) на уровне голени, но чаще, к сожалению, — на уровне бедра.