Реноваскулярная гипертония

Почечный юкста — гломерулярный механизм гипертонии достаточно хорошо известен. Однако он срабатывает не только в результате внутрипочечного поражения сосудов, но и при сужении собственных почечных артерий.

Единственной причиной их стенозирования в пожилом возрасте будет атеросклероз. Реноваскулярная гипертензия является наиболее частой среди существующих симптоматических гипертоний. А по данным некоторых исследователей, она вообще составляет 20—25% от всех гипертоний.

Исходя из этого, у каждого больного с гипертонией прежде, чем приступить к его лечению, необходимо исключить симптоматический ее характер и в частности реноваскулярную гипертонию.

Разработан специальный алгоритм для проведения подобного дифференциального диагноза. Поскольку гипертония у людей пожилого возраста очень распространена, здесь целесообразно привести данный алгоритм полностью.

Все больные с артериальной гипертонией разделены на б условных групп. Первую группу составляют пациенты, которым любое оперативное лечение вообще противопоказано. Это люди преклонного возраста, дряхлые, больные, с необратимыми поражениями сердечно-сосудистой системы, органов дыхания или паренхиматозных органов. Поскольку даже в случае выявления у таких пациентов какого-либо заболевания, протекающего с высоким артериальным давлением, операция им все равно не может быть выполнена, то прибегать к сложным и далеко небезразличным для здоровья пациента диагностическим процедурам нецелесообразно.

В основе условного разделения больных на остальные 5 групп лежит принцип «от явного к скрытому». Под явным подразумевается комплекс таких признаков заболевания, на основании которых врач уже при первой встрече с больным может заподозрить у него наличие какого-то определенного заболевания, вызвавшего гипертонию. После этого больной может быть отнесен в одну из пяти групп и дальнейшее обследование его должно идти по соответствующему плану. Если на определенном этапе исследования по этому плану предполагаемое заболевание будет исключено и возникает подозрение на наличие другого, то дальнейшее обследование должно быть продолжено по плану обследования больных другой группы.

Bcc пациенты с гипертонией, которые не попадают в первую инкурабельную группу и предварительное обследование которых в поликлинике не дает оснований заподозрить какое-то определенное заболевание, проходят специализированное исследование как больные шестой группы.

Распределение пациентов по предлагаемым группам следующее: вторая группа — больные с предполагаемой коарктацией аорты; третья группа — больные с предполагаемым диагнозом феохромоцитомы; четвертая группа — больные с признаками заболевания коркового слоя надпочечников; пятая группа — больные с признаками воспалительных заболеваний почек; шестая группа — пациенты с признаками реноваскулярной гипертонии.

Обследование больного, относящегося к любой из этих групп, должно быть построено строго по принципу от «простого к сложному», т. е. пока не будут использованы все простые и безопасные методы исследований, не следует переходить к сложным, хотя и более достоверным.

Рассмотрим признаки, на основании которых больного определяют в ту или иную группу, а также проанализируем рекомендуемый порядок обследования в каждой группе. Начнем с больных, характер заболевания которых требует отнести их во вторую группу. Коарктация аорты — врожденный порок. Больные с таким пороком не доживают до пожилого возраста. Поэтому описание заболевания пациентов этой группы можно здесь пропустить.

В третью группу входят больные с предположительным диагнозом феохромоцитомы. Сюда прежде всего отбирают всех пациентов, у которых заболевание протекает с гипертоническими кризами. Иногда приступы повышения давления развиваются на фоне нормального или умеренно повышенного артериального давления. Они напоминают типичные приступы феохромоцитомы с сердцебиением, ознобом, сильной головной болью и другими признаками. Очень похожим на феохромоцитому бывает сочетание у больного гипертонии с сахарным диабетом. Наконец, если у пациента с повышенным артериальным давлением при пальпации живота обнаруживается опухоль, а ее грубая пальпация приводит к развитию типичного приступа — также нужно думать о феохромоцитоме.

Специальное исследование больных этой группы начинают с проведения так называемых фармакологических проб с гистамином или тропафеном. Из биохимических исследований при феохромоцитоме наиболее ценными нам представляются определения катехоламинов в крови и моче, исследования основного и углеводного обменов, а также электролитов крови. Если после получения результатов уверенность в существовании феохромоцитомы возрастает, то следует провести ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или рентгенологическое исследование надпочечников. У большинства больных такие методы диагностики подтверждают данные клиники и позволяют установить локализацию опухоли. В тех же случаях, когда данные фармакологических проб и биохимических исследований не подтверждают наличие феохромоцитомы, больных для дальнейшего подтверждения или исключения диагноза переводят в шестую группу.

В четвертую группу мы относим пациентов с явлениями гиперкортицизма, и прежде всего больных с синдромом Иценко-Кушинга. Внешний вид их обычно характерен: лунообразное лицо с гиперемированной кожей, выраженное общее ожирение при тонких ногах, гирсутизм, угреватая кожа, на туловище, плечах и бедрах видны глубокие полосы растяжения. Анамнез больных обычно подтверждает причину возникновения мышечной слабости, обнаруживает нарушение менструального цикла вплоть до аменореи у женщин, а у мужчин — нарушение половой потенции. Нередко у больных имеются признаки сахарного диабета.

Окончательный диагноз гиперкортицизма основывается на данных таких лабораторных исследований, как определение количества 17-кетостероидов и 17-оксикортикостероидов в моче, а в крови — количества сахара, холестерина, калия, натрия, кальция, хлоридов, проведение пробы с сахарной нагрузкой, исследование основного обмена. При необходимости дифференциации между опухолью и гипертрофией коркового слоя надпочечников следует применить пробу с АКТГ или дексаметазоном.

Если у больного выявлены характерные для гиперкортицизма изменения, то необходимо в качестве последнего этапа исследования выполнить УЗИ, компьютерную томографию или иневморетроперитонеографию. С их помощью обычно удается установить, что является причиной гиперфункции надпочечников — опухоль или гиперплазия. Если у пациента обнаружена опухоль, то следует уточнить ее локализацию. В случае получения отрицательных данных после проведения биохимических тестов больного переводят для дальнейшего обследования в шестую группу.

У пациентов пятой группы с воспалительными заболеваниями ночек наиболее часто выявляют хронический пиелонефрит. В ранних стадиях заболевания гипертония у них носит перемежающийся характер. Позднее, когда артериальное давление становится постоянно повышенным, обращает на себя внимание высокое диастолическое давление, наличие ретинопатии, кровоизлияния в сетчатку. В осадке мочи при исследовании ее по методу Каковского-Аддиса преобладают лейкоциты. Как правило, у таких больных можно обнаружить пиурию, которая отсутствует только при сморщенной почке или блокаде мочеточника. Характерно ускоренное СОЭ.

Существенное значение в диагностике одностороннего пиелонефрита имеет исследование почек с помощью так называемых клиренс-методов. Особая роль в распознавании хронического пиелонефрита принадлежит рентгенологическим методам: ретроградной пиелографии и почечной ангиографии, с помощью которых можно установить патогномоничные признаки заболевания. В наиболее трудных случаях диагностики возможно прибегнуть к лункционной биопсии почки, которая позволяет приблизительно в 80% случаев установить правильный диагноз.

Чаще всего врачу приходится иметь дело с пациентами, у которых заболевание протекает, казалось бы, типично для гипертонической болезни. У таких больных гипертония носит более или менее стойкий характер. В большинстве случаев не удается отметить наличие каких-либо патологических изменений в анализах крови, мочи, уровне остаточного азота крови, не изменена и проба Зимницкого. И тем не менее врач не вправе поставить таким пациентам диагноз гипертонической болезни, не проведя ряда специальных исследований.

Среди людей, страдающих стойкой гипертонией, как показывают исследования многих ученых, в среднем 20—25% больных имеют гипертонию в результате сужения почечных артерий. Именно поэтому все остальные пациенты с гипертонией, которые не вошли ни в одну из ранее описанных групп, нами условно включены в шестую группу. Эту группу составляют больные, у которых симптомы заболевания сходны с признаками реноваскулярной гипертонии. Существуют и характерные ее симптомы. Они заставляют врача обратить внимание в первую очередь на больных со злокачественным течением гипертонии, а также на тех пациентов, у которых заболевание возникло еще в молодом возрасте. Определенную настороженность у врача должны вызывать больные с появлением или резким усилением гипертонии в возрасте 50—55 лет, наличием систолического шума в эпигастральной области (в проекции почечных артерий), возникновением гипертонии после приступа болей в поясничной области.

Основным исследованием у больных, относящихся к шестой группе, мы считаем аортографию. По аортограмме можно достоверно установить наличие, локализацию, протяженность и характер сужения аорты, а следовательно, решить вопрос о показаниях, порядке (при двухстороннем поражении) и виде оперативного вмешательства. Когда результаты предварительных исследований не выявляют патологии со стороны почечных сосудов, аортография не показана. Тогда больные по характеру симптомов заболевания считаются пациентами третьей группы. Им назначают обследования для исключения феохромоцитомы, так как у многих пациентов и она протекает с постоянной гипертонией.

В последние годы мы стали выявлять довольно много больных с так называемым первичным альдостеронизмом — болезнью Кона. Поскольку характерных клинических проявлений, кроме гипертонии, у таких пациентов чаще всего бывает немного, обследование их вначале проводим по плану обследования больных шестой группы. Наличие мышечной слабости, отсутствие нарушения функции почек и обнаружение у них гипокалиемии, а также ряда других биохимических сдвигов (спустя 5—7 дней после отмены гипотензивных препаратов) указывают на наличие у больного первичного алъдостеронизма. После этого для уточнения локализации опухоли следует выполнить ультразвуковое исследование, компьютерную томографию или пневморетроперитонеографию в сочетании с экскреторной пиелографией и томографией.

Однако у подавляющей части больных с первичным альдостеронизмом приходится иметь дело с небольшими аденомами надпочечников или гиперплазией коркового слоя их. Поскольку ценность всех методов исследования при этом оказывается минимальной, то при «опасной» гипертонии приходится прибегать к диагностической ревизии обоих надпочечников.

Хотя и для лечения реноваскулярной гипертонии существуют медикаментозные методики снижения артериального давления, однако они требуют постоянного приема лекарств всю оставшуюся жизнь. Кроме того, нет гарантий, что, несмотря на лечение, стеноз почечной артерии не будет прогрессировать, а заболевание не закончится тромбозом почечной артерии и гибелью почки. Поэтому, если у пациента нет общих противопоказаний к хирургическому вмешательству, то его следует направить в ангиохирургическое отделение на операцию. Во время оперативного вмешательства восстановливают нормальный кровоток по пораженной почечной артерии. Наиболее часто при атеросклерозе это делается с помощью аортальной эндартериоэктомии из устья почечной артерии. Реже осуществляется эндартериоэктомия непосредственно из почечной артерии, при этом вшивается заплата или выполняют шунтирование.

Успешное восстановление почечного кровотока приводит к стойкой нормализации артериального кровяного давления.