Атеросклеротические аневризмы аорты (Aneurismata aortae atherosclerotica)

21.03.2018
Атеросклеротические аневризмы аорты — AAA — такое сокращение уже стало общепризнанным в мире — являются не менее грозным осложнением атеросклероза.

Считается, что если не сделать операцию, то неоперированные больные после установления им этого диагноза, редко живут больше года. Поэтому ранняя диагностика такого заболевания является важной задачей для врача гериатра. Разрушение или ослабление стенки аорты возможно на любом ее участке, тем не менее существуют и «излюбленные» локализации — это брюшная аорта ниже места отхождения почечных артерий. Возможно, что это связано не с истинной частотой аневризмы данной локализации, а с благоприятными условиями для ее выявления. В самом деле, врач, обследуя больного, может забыть исследовать любую другую часть организма. Ho живот, как правило, врач пальпирует обязательно, поэтому не трудно определить интенсивно пульсирующее образование.

Клиническая картина при аневризмах аорты в их начальных стадиях не очень яркая. Незначительное увеличение диаметра аорты или появление небольшого выпячивания одной из ее стенок поначалу не приводит к сдавлению расположенных по соседству нервов и органов, а следовательно, не будет никаких жалоб со стороны больного. Обычное физикальное обследование пациента также чаще всего здесь оказывается несостоятельным, поскольку врач не получает никакой диагностической информации во время пальпации, перкуссии и аускультации. Поэтому аневризму в начальной стадии часто называют бессимптомной. При использовании специальных методов исследования правильный диагноз или хотя бы подозрение на аневризму аорты установить можно. Однако практически такие методы у больных в начале исследования, к сожалению, почти не используются, и в бессимптомной стадии аневризма аорты принадлежит к категории случайных находок.

С увеличением размеров аневризмы больной предъявляет жалобы, которые могут быть объяснены сдавлением увеличивающейся аневризмой нервов и соседних органов, или нарушением гемодинамики, или же проявлениями, вызванными самой аневризмой. Соответственно этим представлениям и следует выделять 3 группы симптомов.

Первая группа симптомов зависит от наличия объемного образования на ограниченном участке (при расслаивающихся аневризмах — на достаточном протяжении). Пульсация аневризмы может привести к разрушению даже костных структур, что хорошо определяется не только на рентгенограммах в виде узурации ребер и позвонков, но и в отдельных случаях просто визуально. Так, описана больная Б., 68 лет, у которой огромная сифилитическая аневризма восходящей аорты и дуги полностью разрушила рукоятку и часть тела грудины. Пульсация ее была отчетливо видна на глаз и определялась рукой через кожу. Это, конечно, эксквизитный случай, но аневризмы брюшной аорты, особенно при локализации их ниже уровня отхождения почечных артерий, обычно можно пропальпировать без труда. При этом пальпируемое образование всегда пульсирует. Даже при тромбировании аневризматического мешка или наличии в нем сформировавшейся аневризматической чаши образование будет пульсировать. Правда, в этом случае пульсация будет иметь передаточный характер, в то время как при аневризме, свободной от тромбов, пульсация будет экспансивной (передаваться объемно во все стороны).

Второй признак собственно аневризмы — это наличие шума. Ho следует подчеркнуть, что этот признак заболевания можно встретить не всегда. Дело в том, что шум возникает как следствие турбулентного характера кровотока, а у больных даже с большими аневризмами турбулентность может быть незначительный, поскольку основная часть аневризматического мешка выполнена тромбом, и оставшийся для тока крови канал может незначительно превышать по диаметру неизменную аорту и иметь сравнительно гладкие стенки. Другая причина отсутствия шума заключается в том, что не всегда есть условия для его возникновения. Ведь выслушиваемый шум — это колебание стенки аорты в результате турбулентного кровотока. Однако и при турбуленции сильно утолщенная тромбом стенка аневризмы может оставаться неподвижной.

Нарушения гемодинамики, кроме систолического шума, могут проявляться также снижением артериального давления, ослаблением пульса на артериях левой руки по сравнению с правой при аневризме дуги аорты, начинающейся дистальнее отхождения плечеголовного ствола. Если аневризма дуги представляет большую емкость, то это может проявляться возрастанием ударного объема сердца, увеличением левого желудочка, значительным снижением или повышением диастолического давления.

Наконец, существует группа симптомов, возникающих как следствие воздействия аневризмы на окружающие органы и ткани. Здесь самый частый признак — появление боли в результате сдавления или растягивания аневризмой нервных стволов и нервных окончаний. Наиболее типичными остаются боли, возникающие в спине, позвоночнике, поясничной области, по ходу межреберий. Иногда появляются загрудинные боли, которые по своей силе и иррадиации могут напоминать боли при стенокардии, но отличаются своим постоянством. После разрушения позвонков аневризма может сдавить непосредственно спинной мозг и привести к параплегии. При сдавлении возвратного нерва при аневризмах дуги у пациента появляется осиплость голоса (считается классическим признаком), а также — затруднение глотания, приступы удушья и кашля. Если аневризма давит на блуждающий нерв, то могут наблюдаться приступы усиленного и глубокого дыхания, возникновение симптомов, подобных бронхиальной астме, сильный судорожный кашель, замедление или учащение пульса. Наконец сдавление пограничного симпатического ствола может проявляться анизокорией, синдромом Горнера, усиленным локальным потоотделением.

В некоторых случаях могут оказаться сдавленными верхняя полая вена (характеризуется соответствующим синдромом), а также безымянная или левая подключичная вена (приводит к появлению отека, цианоза и набуханию вены только с одной стороны). При сдавлении аневризмой трахеи или крупного бронха возникает сухой кашель, а иногда и другие признаки, напоминающие центральный рак легкого. При сдавлении аневризмой пищевода отмечаются симптомы дисфагии.

Наконец, диагноз аневризмы может быть подтвержден при использовании инструментальных методов. Так, при аневризме восходящей аорты и грудного ее отдела во время рентгенологического исследования может быть обнаружено интенсивное затемнение с четкими ровными наружными контурами, сливающееся с тенью сердца. В некоторых случаях бывают видны обызвестленные стенки аневризмы в виде так называемой «скорлупы» или отдельных вкраплений.

В последние годы в диагностике аневризм, особенно брюшного отдела аорты, применяют метод ультразвукового сканирования. Разрешающая способность метода в переделах 3—6 мм позволяет с высокой точностью определить диаметр и локализацию выявленных аневризм, а также их влияние на устья почечных артерий. Вместе с тем ультразвуковое сканирование не позволяет охарактеризовать состояние нижней брыжеечной и внутренних подвздошных артерий. В этом отношении возможности компьютерной томографии значительно шире, поскольку метод позволяет оценить состояние всех ветвей брюшной аорты, внутренних подвздошных артерий, а также определить наличие тромботических масс в аневризматическом мешке. В последние годы мы все же стремимся ограничить показания к применению аортографии за счет использования неинвазивных методов исследования. Однако в тех случаях, когда необходимо еще до операции знать состояние ветвей дуги аорты или же ветвей брюшной аорты при аневризме ее супраренального отдела, то без рентгеноконтрастной аортографии обойтись невозможно.

При выявлении аневризмы аорты необходима активная хирургическая тактика. Противопоказания, связанные с тяжелым общим состоянием больного, относительны, а при таком осложнении, как разрыв аневризмы их вообще не существует. Кроме разрыва при аневризме возможны тромбоз аневризмы, эмболия магистральных сосудов, а также многочисленные осложнения, связанные со сдавлением или разрушением соседних органов и образований. Все эти обстоятельства вынуждают хирурга выполнить операцию, не откладывая надолго.

Выбор способа хирургического лечения больных с аневризмой аорты определяется многими факторами: формой аневризмы, ее осложнением, локализацией, переходом на ветви аорты. Это может быть паллиативная операция обертывания аневризмы собственными прочными тканями или синтетическими материалами с целью укрепить ее стенку и предупредить разрыв.

От нее отличается большим радикализмом операция стягивания аневризмы, предложенная нами. Веретенообразная аневризма, в которой нет тромбов или эти тромбы предварительно удалены, стягивается до величины нормального просвета аорты путем бинтования ее синтетической пористой тканью.

Наконец, существуют операции полного или частичного удаления аневризмы с восстановлением проходимости аорты за счет вшивания синтетического протеза в ее дефект.

В последние годы появилась принципиально новая методика хирургического лечения. Внутрь аневризмы с помощью баллонного Катетера проводится сетчатая металлическая трубка. После того, как под контролем рентгеновского экрана баллон установлен на нужном месте, его раздувают, трубка расправляется и обретает свой нормальный размер, конец ее фиксируют к стенкам неизмененной аорты, после чего баллон спускают, а катетер извлекают. Теперь эта трубка-стент принимает на себя все внутреннее аортальное давление, а следовательно, предупреждает дальнейшее расширение и разрыв аневризмы.