Парапроктит (Paraproctitis)

21.03.2018
Острый парапроктит (paraproctitis acuta) — острое гнойное воспаление рыхлой жировой клетчатки, окружающей прямую кишку, с вовлечением в патологический процесс всех слоев стенки прямой кишки, прилегающих мышечных, фасциальных и сосудисто-нервных элементов.

Больные парапроктитом составляют 0,5% от здорового населения, а в структуре проктологических больных стоят на третьем месте после геморроя и колитов — 15—20%. У мужчин парапроктиты встречаются в 2,5—3 раза чаще, чем у женщин. Пациенты пожилого возраста составляют 1/4 часть от всех заболевших.

Этиология и патогенез. Возбудителем является смешанная микрофлора, преимущественно кишечная палочка — до 98%, а также стафилококки и стрептококки; специфическая флора — анаэробные возбудители, туберкулезная палочка, актиномикоз. Внедрение гноеродных микробов происходит чаще всего через анальные крипты — до 90%, через анальные железы, расположенные в околопрямокишечной клетчатке; инфицирование происходит также через поврежденную слизистую или же контактным путем из соседних органов и тканей, или метастатически. Внедрению инфекции способствует ряд проктологических заболеваний — трещины заднего прохода, геморрой, повреждения прямой кишки, а у пожилых людей, кроме того, — возрастные изменения тканей стенки кишки, снижение сопротивляемости к инфекции.

Анатомическая классификация: подкожный в 50—60% наблюдений; подслизистый абсцесс 2 7%; седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) 30—35%; тазово-прямокишечный (пельвиорекгальный) — 2—8%; позади — прямокишечный (ретроректальный) — 1—3% парапроктит.

Клиника. Клинические проявления находятся в прямой зависимости от возраста и реактивности организма; локализации и стадии воспалительного процесса (инфильтрации, флегмоны, абсцедирования); выраженности и преобладания местного или общего процесса; сроков обращения за медицинской помощью и других факторов.

Подкожный парапроктит — локализуется в анальной воронке кнутри от сфинктера. Заболевание начинается с болей в области ануса, температура тела повышается до 37,5—38°С, иногда развиваются дизурические расстройства, болезненность при акте дефекации, появляются тенезмы, слизь в кале. Вблизи ануса определяется болезненный инфильтрат, отмечается гиперемия кожи, складки ее сглаживаются, деформируется анус. Анальный сфинктер расслаблен, что является причиной пассивного отхождения газов. Введение пальца или зеркала в прямую кишку с целью исследования нецелесообразно из-за усиления болезненности. При отсутствии хирургического вмешательства гнойник самостоятельно вскрывается на промежность.

Подслизистый парапроктит — характеризуется появлением тупых пульсирующих болей на задней стенке кишки при дефекации. Температура тела повышается в пределах до 38°С. Внешне область ануса не изменена, поэтому возможно и даже необходимо провести пальцевое исследование прямой кишки. При этом определяется выступающая в просвет ограниченная припухлость под слизистой оболочкой кишки — гладкая, эластичная, болезненная, флюктуирующая.

Седалищно-прямокишечный парапроктит — располагается в клетчатке между седалищным бугром и анальным сфинктером, относится к глубоким формам парапроктита. Начало острое, температура тела достигает 38,5—39°С. Постоянные пульсирующие боли локализуются в глубине таза и усиливаются при дефекации, боли нередко иррадиируют в бедро, могут быть дизурические расстройства. Наблюдается спазм сфинктера. Через 3—4 дня гнойное воспаление распространяется на подкожную клетчатку и появляются признаки подкожного парапроктита, который самопроизвольно вскрывается на 8—10-й день от начала заболевания. Однако гнойник может вскрыться и в прямую кишку или распространиться позади прямой кишки в виде подковы и перейти на другую ишеоректальную ямку. Эндоскопия при седалищно-прямокишечном парапроктите болезненна и поэтому нецелесообразна.

Тазово-прямокишечный парапроктит — встречается редко, располагается над мышцей, поднимающей задний проход, а сверху граничит с тазовой брюшиной. Характеризуется лихорадкой (выше 39°С) и неопределенными болями в нижней части живота и в глубине малого таза. По мере прогрессирования воспаления могут появиться признаки, симулирующие явления перитонизма, аднексита, аппендицита, тазового перитонита. Сложная дифференциальная диагностика при этом должна основываться на характерных признаках симулирующих заболеваний, а также на данных при исследовании прямой кишки. Промежность иальпаторно умеренно болезненная, при исследовании пальцем прямой кишки удается определить плотный или размягченный инфильтрат, выступающий в просвет кишки. Параректальный инфильтрат чаще всего постепенно опускается вниз по поверхности мышцы, поднимающей задний проход, появляются признаки, характерные для подкожного или седалищного-прямокишечного парапроктита.

Позади - прямокишечный парапроктит — отличается отсутствием выраженных наружных клинических признаков воспаления. Боли локализуются в области копчика и крестца, усиливаются во время дефекации. Характерным признаком является наличие резких болей при давлении пальцем между копчиком и задней стенкой анального канала, а со стороны просвета кишки — выбухание, отек и флюктуация задней стенки.

Дифференциальная диагностика острого парапроктита по ведущему симптому (боль) и другим типичным признакам местного воспаления проводится с фурункулом и карбункулом, воспалением эпителиального копчикового хода, раком прямой кишки, анальной трещиной, прокталгией, кокцигодинией, пиодермией, травмой.

Лечение острого парапроктита. Консервативное лечение (компресс, прогревание, сидячие ванночки, антибиотики) малоэффективно. Диагноз острого парапроктита является показанием к оперативному лечению. При подкожных и подслизистых парапроктитах вскрытие гнойника производится под местной инфильтрационной анестезией; при глубоких параректальных гнойниках (ишеоректальных, пельвиоректальных) показано общее обезболивание. Предложено несколько видов разрезов: радиальный, полуовальный, под углом, по способу Машковича. При седалищно-прямокишечных абсцессах гнойник можно вскрывать через кожу или со стороны слизистой прямой кишки; тазово-прямокишечные абсцессы следует преимущественно вскрывать со стороны прямой кишки или через кожу при распространении процесса вниз, в седалищно-прямокишечную клетчатку. При этом обязательно рассекают диафрагму таза в саггитальном направлении, после предварительной пункции; подслизистые абсцессы вскрывают со стороны слизистой оболочки кишки.

В послеоперационном периоде, особенно при глубоких гнойниках, больному назначают интенсивную антибиотико- и дезинтоксикационную терапию: необходимо соответствующее ведение операционных ран с учетом сниженных репаративных процессов у пожилых пациентов.

Хронический парапроктит (paraproctitis chronica) — проявляется трубчатыми свищами прямой кишки, расположенными в параректальной клетчатке, сообщающиеся с внешней средой или с просветом прямой кишки. Свищевые формы парапроктита встречаются в 28% наблюдений среди всех проктологических заболеваний.

Этиология. Сохранение ворот инфекции — основная причина перехода острых форм в хроническую и рецидивов обострений.

Патогенез. Формирование свищей — наиболее частый исход острого процесса. Причиной, как правило, являются: продолжающийся процесс инфицирования из первичного очага; нерациональное ведение послеоперационного периода; самопроизвольное недостаточное вскрытие гнойника без радикального хирургического вмешательства и др.

Для хронического парапроктита характерен упорно не заживающий свищ. Параректальные свищи — несформированные и сформированные: их отличительная особенность — возможность самозаживления.

Классификация параректальных свищей: по локализации в отношении к анальному сфинктеру — интрасфинктерный, чрессфинктерный, экстрасфинктерный; по сложности свищевого хода — простой, сложный; полный, неполный (внутренний и наружный); по клиническому течению — неосложненное, отмечаются стадии ремиссии и обострения, рецидивирующее течение.

Клиника — волнообразное течение со сменой периодов стойкой ремиссии и обострений. Отмечено рецидивирующее течение воспаления на фоне свищей— от 35 до 60% больных. Свищ, как правило, имеет наружное и внутреннее отверстия. Отделяемое — слизь, гной, жидкий кал. В стадии обострения имеются все признаки острого парапроктита.

Диагностика параректальных свищей основывается на жалобах, анамнезе — имевший место острый парапроктит, обследовании — зондировании свища, проведение пробы с красителем, фистулографии.

Дифференциальный диагноз проводится с целью выяснения этиологии свищей: туберкулезной, актиномикотической, сифилитической, онкологической природы.

Лечение сформированных вульгарных свищей, как правило, хирургическое с вариантами в зависимости от количества, расположения и сложности свищевых ходов: рассечение свища с открытым ведением раны; иссечение свища по методу Габриэля; иссечение свища с частичным или полным ушиванием раны; иссечение свищевых ходов с пластическим закрытием перемещенной слизистой оболочкой внутреннего отверстия свища; лигатурный метод.

У пожилых пациентов, отягощенных сопутствующими заболеваниями жизненно важных органов, применяются наиболее щадящие, малотравматические хирургические вмешательства. А в ряде случаев приходится ограничиваться консервативными мероприятиями: гигиенической ванночкой, промыванием свищей антисептиками с последующим «прижиганием» их просвета препаратами азотно-кислого серебра, йода; лечебные микроклизмы, геморроидальные свечи.