Трещина заднего прохода (fissura ani)

21.03.2018
Статистика. По частоте занимает 4-е место (11,7%) среди проктологических больных; страдают преимущественно люди пожилого возраста, 50—60 лет и старше, женщины — в 2 раза чаще, чем мужчины.

Этиология — результат травмы, в основном вследствие перерастяжения и разрыва, надрыва тканей переходной зоны кожи и слизистой оболочки ануса. Непосредственно производящий фактор — значительное перерастяжение анального канала каловой пробкой при многодневном запоре и другими предметами воздействия.

Патогенез — предрасполагающим фоном является изменение нормальной структуры тканей этой зоны в сторону их истончения, разрыхления, ослабления эластичности, что чаще бывает при геморрое (в 70% сочетание с трещиной), анопроктите, криптитах, колите, пектенозе, первичном зуде заднего прохода.

Патологическая анатомия. Трещина ануса — это дефект тканей на границе слизистой оболочки и кожи; острая трещина — линейный дефект 1,5—2 см длиной со свежими раневыми краями, хроническая — вид омозолелой язвы с плотными подрытыми краями, размером 1,5х1,5 см, прикрытая «сторожевым» бугорком гипертрофированной кожи; типичная локализация трещин на 6 часах встречается в 85—90% наблюдений.

Классификация по течению заболевания: острая в течение 3—4 недель; подострая — 3—4 месяцев; хроническая — после 4—6 месяцев без тенденции к заживлению в результате консервативного лечения.

Клиника. Для острой трещины характерна триада симптомов на фоне наличия дефекта тканей; боль, сфинктероспазм и скудное, каплями кровотечение; при этом боль, как правило, интенсивная, зависит от акта дефекации — возникает в момент или после его окончания, длится — минуты и даже часы; спазм анального сфинктера, как ответ на болевой раздражитель, обязательный компонент «порочного круга»: боль — сфинктероспазм — боль.

Хроническая трещина отличается длительностью течения с постоянными ноющими болями в заднем проходе, усиливающимися при дефекации, которая может быть затруднена вследствие развивающегося пектеноза, рубцового перерождения подслизистого слоя анального канала, такой циркулярный рубец может привести к полной непроходимости.

У пациентов пожилого возраста и стариков симптоматика острой и хронической трещины часто протекает атипично на фоне имеющегося геморроя, кровоточивость и боли при котором, при недостаточно внимательном обследовании, являются причиной и врачебной диагностической ошибки. У этого контингента больных течение острой и подострой стадии трещины с невыраженным болевым симптомом остается незамеченной, не диагностируемой. И наоборот, осложненное течение хронической трещины выраженным пектенозом с задержкой стула вплоть до острой непроходимости вынудит больного обратиться за срочной помощью.

Диагностика. В принципе она не сложна и основывается на анализе жалоб и анамнезе, а также внимательном осмотре анальной области с максимальным разведением перианальной зоны; вследствие болей следует временно отложить исследование пальцем прямой кишки и все инструментальные методы. У пожилых людей сфинктероспазм может и не быть выраженным из-за возрастного ослабления мышечного тонуса.

Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать с обострением геморроя (тромбофлебит), кокцигодинией, прокталгией, анальными формами рака и болезни Крона.

Лечебная тактика. Зависит от стадии заболевания. При острой и подострой трещине назначают комплекс консервативных мероприятий, направленных на устранение болевого симптома и сфинктероспазма, а равным образом — на нормализацию стула и заживление дефекта — трещины. При этом хороший эффект дает местная терапия: тепло, сидячие ванночки с антисептиком, мази и свечи с анестетиками, очистительные клизмы и т. д. Наиболее эффективно сочетание с новокаиново-спиртовой блокадой: под основание трещины вводится 5 мл 1—2% раствора новокаина, затем, не извлекая иглы, добавляют 1 мл 70% этилового спирта — при этом сверхмощное раздражение спиртом нервных окончаний вызывает их парабиотическое состояние, что снимает симптом боли и, как следствие, сфинктероспазм.

Лечение хронической трещины, как правило, хирургическое — экономное иссечение измененных тканей по методу Габриеля, причем это щадящее минимальное вмешательство показано и у пожилых людей.

Исходы лечения как острой, так и хронической трещины заднего прохода вполне благоприятные.