Выпадение прямой кишки (prolapsus recti)

Выпадение прямой кишки сравнительно редкое заболевание среди хирургической патологии. В то же время оно характеризуется прогрессирующим течением и при длительном существовании приводит к выраженным морфологическим и функциональным изменениям со стороны прямой кишки и ее запирательного аппарата. Больные испытывают много физических и моральных страданий, снижаются работоспособность и полноценность пребывания в обществе.

Выпадение прямой кишки чаще возникает у людей в пожилом возрасте, мужчины и женщины страдают одинаково часто.

В этиологии заболевания различают причины: 1) предрасполагающие — анатомо-физиологические особенности, в частности, стареющего организма; хронические заболевания желудочно-кишечного тракта также приводят к органическим и функциональным изменениям прямой кишки; социально-экономические условия жизни; 2) производящие — заболевания и функциональные нарушения, сопровождающиеся повышением внутрибрюшного давления. Это ведущий патогенетический фактор выпадения прямой кишки.

Патогенез. На фоне общих и местных морфологических и функциональных изменений предрасполагающих причин, особенно выраженных у лиц пожилого возраста, значительное повышение внутрибрюшного давления (чрезмерное физическое напряжение, затрудненный акт дефекации — двухмоментный и запоры, а также другие причины) обусловливают смещение, пролабирование дистальных отделов толстой кишки через ослабленный анальный сфинктер наружу, вне пределов заднего прохода. Выпадение прямой кишки происходит по двум типам механизма: скользящей грыжи и инвагинации.

Классификация по стадиям и степени с учетом клинических проявлений, нарушений функции анального сфинктера и мышц тазового дна, а также возможных осложнений:

I — кишка выпадает наружу до 5 см — только при значительном физическом напряжении (подъем тяжестей, выраженный запор и др.); кишка вправляется самопроизвольно; функция сфинктера не страдает.

II — кишка выпадает до 10 см при любом физическом напряжении и каждом акте дефекации; вправление требует ручного пособия; отмечается недержание газов, а иногда и жидкого кала.

III — кишка выпадает более чем на 10 см при любом, даже незначительном повышении внутрибрюшного давления (акт дефекации, смех, громкий разговор и т. д.), полное вправление выпавшей кишки не достигается; резко нарушена функция сфинктера вплоть до недержания и плотных каловых масс.

IV — кишка постоянно выпадает даже при ходьбе; ее вправление не эффективно; полная декомпенсация функции сфинктера.

Классификация по анатомическим признакам:

1. Выпадение (опущение) ануса.

2. Выпадение прямой кишки при нормальном положении ануса.

3. Выпадение прямой кишки и опущение ануса.

4. Инвагинация вышележащих отделов толстой кишки.

Клиника. Жалобы на ту или иную степень выпадения прямой кишки с присоединением и других симптомов: выделение слизи, анальный зуд, боль И т. д.

Осложнения. Ущемление выпавшего участка кишки, эрозивный проктит, мацерация; нарушение функции сфинктера с явлениями недержания.

Диагностика. Определение характера выпадения кишки при натуживании; исследование пальцем выпавшего отдела и после вправления кишки; определение состоятельности сфинктера проведением сфинктерометрии; проведение ректороманоскопии.

Дифференциальная диагностика с выпадающими полипами, геморроидальными узлами, гипертрофированными анальными сосочками, анальным раком.

Лечение. Лишь при I стадии заболевания возможно ограничиться профилактическими мерами, полностью исключив причинный фактор. Во всех остальных стадиях — хирургическое вмешательство. Предложено и практикуется ряд оперативных методов: типа Тирша сужение заднего прохода; ампутация выпавшего участка прямой кишки; внебрюшинная фиксация прямой кишки. Операцией выбора является наиболее радикальная операция внутрибрюшинной фиксации прямой кишки в модификации Малышева, Зеренина-Кюммеля и других. Возможны и комбинированные методы с учетом общего состояния пациента, наличие сопутствующих соматических заболеваний и осложнений, что касается прежде всего контингента пожилых больных.

Профилактика заключается в исключении всех причинных факторов, предрасполагающих и приводящих к выпадению прямой кишки.