Геморрой (Haemorrhois)

21.03.2018
Геморрой — одно из самых частых проктологических заболеваний (до 40%). При диспансеризации взрослого населения выявлено до 80% больных, имевших различные проявления геморроя, но лишь 10% обратились своевременно за медицинской помощью. Наиболее часто это страдание наблюдается у людей в возрасте старше 50—60 лет.

В этиологии и патогенезе приобретенного геморроя определенное место имеет ряд факторов (теорий):

1. Механический фактор — ведущий в развитии геморроя:

а) повышение внутрибрюшного давления обусловливает механическое препятствие нормальному венозному оттоку по магистральным сосудам, а в итоге — к застою в венозных структурах прямой кишки; такое часто повторяющееся и длительное, многолетнее воздействие в конце концов может привести к набуханию, увеличению, гипертрофии венозных сплетений и кавернозных телец прямой кишки, а также к развитию геморроидальных узлов. Причины повышения внутрибрюшного давления: запор и двухмомент-ный акт дефекации (у 90% больных геморроем); тяжелый физический труд; заболевания органов дыхания, сопровождающиеся хроническим кашлем; затруднения мочеиспускания и другие;

б) механические препятствия другого генеза, но также нарушающие нормальный отток по магистральным венам (опухоли, цирроз печени и др.);

в) мышечная гипотония в результате малоподвижного образа жизни исключает или снижает роль «мышечной помпы» с нижних конечностей для нормального венозного оттока из сплетений прямой кишки.

2. Теория эндо- и экзогенных интоксикаций (токсины, яды, алкоголь и др.) — объясняет в ряде случаев возникновение геморроя опосредованным их сосудорасширяющим и даже паралитическим воздействием избирательно на венозные структуры прямой кишки с развитием в них застоя и т. д.

3. Инфекционная теория — исходит из аналогичного воздействия общих и местных инфекционных заболеваний, а также процессов, влияющих на венозную систему прямой кишки.

4. Нервно-сосудистая теория — основывается на предположении первичного нарушения иннервации сосудов прямой кишки с последующим венозным стазом и т. д.

Классификация приобретенного геморроя:

I. По этиопатогенезу: а) первичный — в результате воздействия производящего фактора; б) вторичный — на фоне первичных ведущих заболеваний (цирроз печени, гипертоническая болезнь, сердечно-сосудистая недостаточность, опухоли и т. д.).

II. По локализации геморроидальных узлов: внутренний, наружный, межуточный геморрой — с типичным расположением на 3, 7 и 11 часах.

III. По течению: «геморрой без геморроя» (без клинических проявлений); хронический (преимущественно); обострение хронического или острый геморрой.

IV. По клиническим проявлениям: неосложненный — с типичной клиникой — кровотечения, воспаления, выпадения узлов; осложненный — с ущемлением и некрозом узлов, парапроктитом, озлокачествлением, анемией и другими симптомами.

Клиника геморроя. В большинстве случаев геморрой развивается постепенно.

Период предвестников — местный дискомфорт, чувство тяжести и легкий зуд в области заднего прохода, умеренные затруднения при дефекации.

1-я стадия — умеренные клинические проявления, быстро и устойчиво проходящие при устранении этиологического фактора — лечение консервативное.

2-я стадия — учащение и усугубление признаков геморроидального кровотечения и воспаления геморроидальных узлов (лечение по показаниям).

3-я стадия — выраженная триада симптомов (лечение оперативное).

4-я стадия осложнений: местные симптомы — выпадение невправимых геморроидальных узлов, их ущемление и некроз, острый парапроктит, тромбофлебит, анальная трещина, снижение функции сфинктера, проктит; общие признаки — выраженная анемия, расстройство нервной системы, снижение работоспособности и половой функции.

Диагностика, как правило, не затруднена. Для этого используют общепринятые методы обследования с учетом анамнестических данных о вероятных причинах заболевания.

Дифференциальный диагноз — проводится с анальной трещиной, полипами и раком прямой кишки, парапроктитом, кондиломами.

Лечение. Его эффективность во многом зависит от стадии развития заболевания, своевременности обращения к врачу и неукоснительного выполнения его назначения. В начальных стадиях — консервативная патогенетическая терапия с устранением этиологического фактора. У пожилых людей особое внимание следует обратить на систематическое опорожнение кишечника, личную гигиену, соблюдение диеты и т. д. В этом плане, по показаниям, возможно применение очистительных клизм, послабляющих средств, свечей с анестетиками или кровоостанавливающими компонентами, теплые сидячие ванночки.

В комплексе консервативных мероприятий, также по показаниям (кровотечение, выпадение отдельных узлов), эффективна склерозирующая терапия, в частности, ново каиново-спиртовая блокада. Техника ее проста: после обработки антисептиком анальной области с помощью ректального зеркала под основание избранного для блокады узла вводится достаточной длины игла — первым этапом инъецируется 5 мл 1—2% раствора новокаина, затем, не извлекая иглы, из другого шприца — 1 мл 70% этилового спирта; после удаления иглы обработка антисептиком.

Одновременно можно таким образом блокировать не более 3-х узлов, диаметрально на 120° расположенных друг от друга. Возникший в узлах асептический воспалительный процесс обусловит их облитерацию.

В хронической стадии геморроя при частых повторных обострениях, а также в острый период с профузным кровотечением, тромбофлебитом, ущемлением и некрозом узлов — показано хирургическое лечение. Операцией выбора является геморроидэктомия в различных известных модификациях. Суть и принцип вмешательства заключается в радикальном иссечении «материнского» ложа венозных структур геморроидальных узлов, расположенных типично на 3, 7 и 11 часах в подслизистом слое прямой кишки. Одновременно иссекается и вся масса узла, включая его кожную часть; варианты закрытия образовавшейся операционной раны — частичное или глухое ее ушивание.

Следует иметь в виду, что вторичный геморрой, проявляющийся кровотечением и имеющий первопричиной серьезное, трудноподдающееся коррекции соматическое заболевание, преимущественно у пожилых пациентов, не подлежит радикальному хирургическому лечению. В этих случаях геморроидальное кровотечение является приспособительным разгрузочным фактором заблокированной порто-кавальной сосудистой системы. Возможная помощь при этом: тампонада кровоточащих узлов, а главное, снижение действия провоцирующего фактора — повышенного кровяного давления.