Неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, диффузный полипоз толстой кишки

21.03.2018
В настоящее время это нередкие заболевания толстой кишки, во многом сходные по своим клиническим проявлениям, но различные по морфогенезу, методам лечения, прогнозу. Сейчас считают, что неспецифический язвенный колит и болезнь Крона — единственная патология, относящаяся к группе хронических неспецифических заболеваний кишечника.

Этиология их до сих пор точно не определена. Среди факторов, способных вызвать данные заболевания, называют нервно-психические и аутоиммуноагрессии. Диффузный полипоз толстой кишки носит наследственный (семейный) характер и встречается приблизительно у 13 человек на 1 млн населения.

Страдают пациенты обоего пола, чаще в возрасте от 20 до 40 лет, реже — пожилые и старики. Болезнь Крона менее распространена, чем неспецифический язвенный колит, и соотносится с последним как 1:5—1:10.

Имеются существенные отличия в характере поражения толстой кишки при всех перечисленных заболеваниях. При неспецифическом язвенном колите изначально патологический процесс развивается в слизистой оболочке, изъязвления поверхностные, округлой формы. Стенка кишки приобретает так называемый «зернистый вид». Чаще всего заболевание начинается с прямой кишки и носит непрерывный характер — с вовлечением проксимальных отделов ободочной кишки, а у части больных поражается и терминальный отдел подвздошной.

При болезни Крона воспаление начинается с подслизистого слоя, а затем захватывает всю толщу кишечной стенки. Заболевание носит сегментный характер. Если раньше считали, что при этом страдает только конечный отдел подвздошной кишки (синоним болезни Крона — терминальный илеит), то сейчас доказано, что аналогичная патология может локализоваться в любом отделе пищеварительного тракта — от пищевода до прямой кишки. У 75% пациентов с болезнью Крона в воспаленных отделах кишки обнаруживают пролиферацию ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов (наиболее ранние гистологические изменения), затем — гранулемы, состоящие преимущественно из многоядерных — типа Лангханса Пирогова — и эпителиоидных клеток (синоним названия заболевания — гранулематозный колит). Подобные изменения встречаются и в лимфатических узлах. Язвы глубокие, продольные. Слизистая оболочка отечная, бугристая (картина «булыжной мостовой»). Так как патология захватывает всю толщу кишечной стенки, это приводит к многочисленным осложнениям развитию стриктур и кишечной непроходимости, внутренних свищей и межпетельных абсцессов, воспалительных инфильтратов в брюшной полости и т. д.

При диффузном полипозе толстой кишки в этом органе имеется огромное количество полипов различной величины. Чаще всего в этот процесс вовлекаются все отделы толстой кишки. При некоторых формах полипоза (например, синдром Пейте—Егерса) поражается весь желудочно-кишечный тракт. Полипы различны по гистологической структуре, чаще всего — аденоматозные (железистые).

Клиническая картина этих заболений во многом идентична, хотя интенсивность проявлений разная. Она характеризуется следующей триадой: диарея, ректальная геморрагия, боли в животе. На этом фоне довольно быстро происходит значительная потеря массы тела (алиментарное истощение).

Нередко, вследствие такой симптоматики, пациенты сразу же госпитализируются в инфекционные стационары и только потом, после соответствующих диагностических процедур, переводятся в гастроэнтерологическое, хирургическое или проктологическое отделение.

В диагностике неспецифического язвенного колита и болезни Крона пользуются методом исключения: когда не обнаруживается специфическая микрофлора в толстой кишке, нет и специфического инфекционного процесса. Ho основными методами точного распознавания истинного характера заболевания являются: исследование прямой кишки пальцем, эндоскопические — PPC (ректороманоскопия) и ФКС (фиброколоноскопия), гистологические (биопсия), рентгенологические (двойное контрастирование). Уже при пальпации прямой кишки пальцем можно определить полип или сужение этого органа. При PPC и ФКС патология видна, возможна биопсия стенки кишки, полипа. Рентгенологическое исследование позволит выявить у пациентов с болезнью Крона резкое сужение просвета ободочной кишки на некотором протяжении (симптом «натянутой струны») или отсутствие при неспецифическом язвенном колите гаустраций (симптом «водопроводной трубы»), а при диффузном полипозе толстой кишки — множество полипов. Все эти методы диагностики не конкурирующие, а взаимно дополняющие друг друга.

В консервативном лечении неспецифического язвенного колита и болезни Крона много общего. Современная комбинация применяемых при этих заболеваниях (особенно неспецифического язвенного колита) некоторых лекарственных веществ произвела настоящую революцию. Речь идет об использовании сульфасалазина, глюкокортикоидов (преднизолон), антидиарейных препаратов (имодиум, реасек). Сейчас есть еще более эффективное средство — 5-аминосалициловая кислота (действующее начало сульфасалазина; препараты — месалазин, салофалък), которое можно применять внутрь, в свечах и в клизмах. Указанный комплекс медикаментов позволил, например, уменьшить количество оперируемых больных неспецифическим язвенным колитом — с 67—97 до 8,6%.

Показаниями к хирургическому лечению больных неспецифическим язвенным колитом являются: острая токсическая дилатация ободочной кишки (токсический мегаколон), перфорация язв толстой кишки в свободную брюшную полость, массивные кишечные кровотечения, малигнизация, отсутствие эффекта от консервативного лечения. Пациентов с болезнью Крона приходится оперировать, если развилась стриктура кишки и кишечная непроходимость, возникли свищи и межкишечные абсцессы, воспалительные инфильтраты, профузные кровотечения, если заболевание приняло хроническое инвалидизирующее течение.

Поскольку диффузный полипоз толстой кишки является облигатным предраком, консервативная терапия носит здесь вспомогательный характер (борьба с анемией, дегидратацией, гипо- и диспротеинемией, алиментарным истощением и т. д.). Основным методом радикального лечения этого заболевания остается оперативный.

Паллиативные операции, направленные на отключение пораженных отделов толстой кишки, при неспецифическом язвенном колите, практически не применяются, при болезни Крона (воспалительные инфильтраты) используют обходные анастомозы. Радикальные операции включают различные по объему резекции толстой и тонкой кишок — право- и левосторонняя гемиколэктомия. При неспецифическом язвенном колите и диффузном полипозе толстой кишки приходится прибегать к еще более травматичным оперативным пособиям — колэктомии (удаляется ободочная кишка) и даже колопроктоэктомии (удаляется одновременно и ободочная и прямая кишка). При последнем варианте создают постоянную илеостому или компенсируют утраченную резервуарную функцию прямой кишки при помощи различных вариантов тазовых резервуаров из петель подвздошной кишки.

Конечно, у большинства больных в пожилом и особенно старческом возрасте приходится ограничиться формированием постоянной илеостомы. Если возможно, для замедления пассажа химуса сохраняют илеоцекальный клапан или создают антиперистальтическую вставку в терминальном отделе подвздошной кишки.