Рак толстой кишки (Cancer crassi)

21.03.2018
В настоящее время отмечается действительный значительный рост злокачественных опухолей ободочной и прямой кишок. Статистические исследования это подтверждают. Так, рак ободочной кишки занимает четвертое место среди аналогичных образований различных отделов всего желудочно-кишечного тракта и составляет 4—6% всех опухолей человека. He подлежит сомнению, что рак толстой кишки — удел лиц пожилого и особенно старческого возраста.

Существуют убедительные доказательства, что это заболевание значительно чаще встречается в индустриально развитых странах и обусловлено в основном особенностями питания, а именно: преобладанием в диете рафинированных продуктов с большим содержанием животных белков и жиров и снижением в рационе пищи растительного происхождения. Подтверждением этой точки зрения является, например, сравнение показателей заболеваемости раком толстой кишки в США (штат Коннектикут) и в Сенегале (северо-западная Африка), соответственно — 32,2 и 1,3 на 100 тыс. населения.

В возникновении злокачественных опухолей как ободочной, так и прямой кишок значительную роль играют некоторые предрасполагающие к этому патологические процессы, прежде всего — аденоматозные полипы и особенно полипоз, ворсинчатые опухоли толстой кишки, менее предрасполагают к возникновению заболевания — неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

Десятилетиями длившаяся дискуссия о возможности малигнизации полипов завершилась сейчас общепризнанной точкой зрения: полипы (единичные, спорадические), а тем более семейный, генетически обусловленный, полипоз кишечника являются облигатным предраком. Чем больше -«возраст» полипа и его величина, тем более вероятно его злокачественное перерождение: в полипах диаметром менее 0,5 см малигнизация отмечена в 0,5% наблюдений, в то время как в полипах диаметром более 1,2 см — в 24%. Естественно поэтому, что своевременное выявление и удаление полипов в толстой кишке является в любом возрасте профилактикой развития рака этой локализации.

Это заболевание может развиться, конечно, и непосредственно из железистого эпителия слизистой оболочки кишечника.

Классификация рака ободочной кишки по системе T N M P G:

T — первичная опухоль (T1 — диаметром не более 2 см, T2 — до 1/3 окружности кишки, T3 до V3 окружности кишки, T4 — до 3/4 и более окружности кишки).

N регионарные лимфатические узлы (N0 — нет признаков поражения раком регионарных лимфатических узлов, N1 — вовлечены лимфатические узлы на расстоянии не более 1 см от стенки кишки, N2 — поражены подвздошные, брыжеечные или преаортальные лимфатические узлы, N3 — поражены парааор-тальные лимфатические узлы. Значение N определяется после гистологического исследования макропрепарата и лимфатических узлов соответствующей локализации).

M — отдаленные метастазы (M0 — метастазов нет, M1 — метастазы имеются).

P — степень прорастания кишечной стенки (P1 — до слизистой оболочки и подслизистого слоя, P2 — до мышечного слоя, P3 — до серозной оболочки, P4 — выход за пределы кишечной стенки, в окружающие ее ткани и рядом расположенные органы).

G — степень дифференцировки злокачественных клеток (G1 — высокая степень дифференцировки, G2 — средняя степень дифференцировки, G3 — анапластическая карцинома).

По гистологической структуре наиболее часто встречаются следующие варианты рака толстой кишки -- аденокарцинома, солидный рак, слизистый рак, перстневидно-клеточный рак. Гистологическое строение злокачественной опухоли имеет определенное клиническое значение. Например, перстневидно-клеточный рак характеризуется склонностью к раннему метастазированию — и не только в печень, но и в легкие и даже в головной мозг. Определение гистологической структуры опухоли до оперативного вмешательства имеет, таким образом, прогностическое значение.

В самой толстой кишке рост опухоли может быть различным — преимущественно эндофитным или экзофитным, или смешанным. Это очень важно для понимания различия в клинической картине злокачественных новообразований правой и левой половин ободочной кишки. При эндофитном распространении рака в патологический процесс довольно быстро оказывается вовлеченной вся толща кишечной стенки, а опухоль по длиннику кишки от макроскопически-видимых границ распространяется по подслизистому слою еще на 1,5—2 см. Напротив, при экзофитном росте макро- и микроскопические границы новообразования практически совпадают. Характер роста опухоли сказывается и на ее метастазировании: эндофитно-растущий рак метастазирует значительно чаще и в более ранние сроки. Прямой зависимости между размерами опухоли и возможностью метастазирования нет: и при небольших опухолях нередко уже определяются метастазы. Чем ниже дифференцировка рака кишечника, тем раньше и активнее он метастазирует. При раке толстой кишки этот процесс происходит по лимфатическим, венозным и трансперитонеальным путям (при захватывании опухолью серозной оболочки). Метастазирование возможно в любой орган, но чаще всего метастазы поражают печень (отток венозной крови из толстой кишки в систему воротной вены).

Злокачественные опухоли толстой кишки могут быть первично-множественными — синхронными и метахронными. Первые развиваются одновременно или не позднее 6 месяцев после обнаружения первого новообразования в различных отделах одного и того же органа или в других частях желудочно-кишечного тракта, вторые возникают в более отдаленные сроки. Этот факт имеет большое клиническое значение при обследовании больного перед операцией и во время диспансерного наблюдения за ним в отдаленном послеоперационном периоде.

Клиника. Патогномоничных симптомов рака ободочной кишки нет. Однако внимательный клиницист, ориентируясь на жалобы больного и анамнез заболевания, в частности, принимая во внимание старческий возраст пациента, всегда обнаружит целый ряд признаков, которые могут быть обозначены как «кишечный дискомфорт» — неустойчивый стул, чередование запоров и поносов, патологические примеси в кале (слизь и особенно кровь), боль или неприятные ощущения в том или ином отделе живота, не говоря уже о вроде бы беспричинной общей слабости, похудании, анемии, субфебрильной температуре тела.

В зависимости от локализации опухоли — в правой или левой половине ободочной кишки (соответственно, при преимущественно экзофитном или эндофитном росте) выделяют следующие клинические формы рака этого органа: для правой половины — токсико-анемическая, энтероколитическая, псевдовоспалительная, опухолевая, для левой — диспептическая и обтурационная.

Токсикоанемическая форма рака правой половины ободочной кишки — может быть объяснена большей возможностью экзофитно-растущей опухоли к разрушению, что приводит к кровотечению в просвет кишки (железодефицитная анемия) и всасыванию продуктов распада (пирогенная реакция). Энтероколитический вариант — характерен для рака слепой кишки (разносторонние нервнорефлекторные связи илеоцекального отдела кишечника со всеми отделами желудочно-кишечного тракта). Иногда (даже интраоперационно) псевдовоспалительная форма рака расценивается как аппендикулярный инфильтрат. Умеренно смещаемое образование может быть обнаружено в правой половиве живота даже при пальпации (опухолевая форма).

Диспептическая форма рака левой половины ободочной кишки — отличается перемежающейся задержкой стула и поносами, на фоне которых испражнения становятся исключительно зловонными. Этот вариант можно объяснить развитием органического стеноза кишечника, выше которого кишечные массы вначале задерживаются (запор), а затем, вследствие усиления бродильных процессов и трассудации жидкости в полость кишечной трубки, преодолевают участок сужения (диарея). Дальнейшее прогрессирование эндофитно-растущей опухоли приводит к полной обтурации просвета левой половины ободочной кишки — развивается кишечная непроходимость. У значительной части больных она бывает острой — и тогда пациентам приходится оказывать экстренную хирургическую помощь. Как правило, это люди в старческом возрасте или престарелые.

Диагностика. Учитываются жалобы больного и анамнез заболевания. Пальпаторно определяется образование в правой половине живота, реже — слева, на уровне средней трети сигмовидной кишки. При этом можно предположить метастазы в печень, если она увеличена, а по ее пальпируемому нижнему краю ощущается бугристое деформирующее ее поверхность уплотнение. Обязательны осмотр анальной области и исследование прямой кишки пальцем (вариант множественных опухолей толстой кишки). Ректороманоскопия увеличивает диагностические возможности до 30—40 см, а фиброколоноскопия дает возможность обследовать всю толстую кишку и даже на протяжении 10—15 см дистальный отдел подвздошной. Достоинством этих методов является возможность произвести биопсию опухоли и определить затем ее гистологическое строение. Важное значение в диагностике имеет рентгенологическое исследование толстой кишки (ирригография). Сцинтиграфия и УЗИ позволяют диагностировать метастазы в печень, а рентгенография — в легкие, что может повлиять на характер и объем планируемого оперативного пособия. Обязательны стандартные лабораторные методы диагностики, характеризующие изменения в различных системах организма — как с учетом основного заболевания, так и старческого возраста пациентов (общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, состояние свертывающей системы крови и т. д.).

Лечение рака ободочной кишки преимущественно хирургическое. Вид оперативного вмешательства определяется локализацией опухоли (учет общности крово- и лимфообращения, отношения к париетальной брюшине, клетчатке за-брюшинного пространства). Брыжейка и забрюшинная клетчатка должны быть удалены на значительном расстоянии от новообразования. При раке правой половины ободочной кишки (от слепой до правого изгиба) производится правосторонняя гемиколэктомия (дистальный уровень резекции — граница между правой и средней третью поперечной ободочной кишки, проксимальный — с иссечением 10—15 см терминального отдела подвздошной).

В условиях экстренной хирургии (острая кишечная непроходимость, массивное кровотечение, перитонит), тем более у лиц в старческом возрасте и престарелых, а также при отсутствии соответствующей подготовки кишечника и тяжелом общем состоянии, тактика оперативного пособия становится иной: в такой ситуации вынужденно прибегают к двух-, а иногда и к трехэтапным операциям. При правосторонней гемиколэктомии оба конца кишечника (поперечной ободочной и функционирующей подвздошной) выводят рядом на переднюю брюшную стенку (операция по методу Лахея). При левосторонней гемиколэктомии образуют двуствольную колостому (операция по методу Микулича). При опухолях в нижней трети сигмовидной кишки и в ректосигмоидном отделе пользуются операцией Гартмана: резецируют пораженный отдел, ушивают наглухо культю прямой кишки, а на передней брюшной стенке слева формируют одноствольную сигмостому (anus artificialis). Во всех этих случаях при благоприятных условиях межкишечное соустье создается в более поздние сроки.

Рак прямой кишки (Cancer recti). Многое из того, что сказано при характеристике рака ободочной кишки (этиология, характер роста, классификация по системе TNM PG, возрастной аспект, клиника, диагностика), может быть почти полностью отнесено и к раку прямой кишки. Укажем лишь в этой связи на некоторые особенности.

Злокачественные новообразования этой локализации еще более распространены среди населения и составляют примерно 75% от опухолей всего кишечника. По данным Главного научного центра по проктологии М3 РФ, в верхнеампулярном отделе прямой кишки рак встречается у 25,7% больных, в среднеампулярном — у 40,5%, в нижнеампулярном отделе и заднепроходном канале — у 33,8%. Рак в ректосигмоидном отделе отмечается у 10% пациентов, а аноперинеальная форма — у 3,5%.

В прямой кишке кроме типичной аденокарциномы и других возможных гистологических вариантов злокачественных новообразований, происходящих из слизистой оболочки, выделяют плоскоклеточный рак (развивается в анальном канале ниже границы железистого и плоского эпителия). Раку прямой кишки более свойственно лимфогенное метастазирование, но нередко этот процесс происходит и гематогенным путем — в печень, легкие, головной мозг, сердце, кости. При анальном раке метастазы обнаруживаются в паховых лимфатических узлах. Следует обратить особое внимание на способность внутристеночного роста рака прямой кишки. Несмотря на противоречивые результаты исследований, многие ученые считают, что в среднем злокачественные клетки выше и ниже видимых краев образования распространяются на 4—5 см. Этот показатель является одним из основных при выборе метода радикального хирургического пособия.

Как ранние, так и поздние клинические признаки рака прямой кишки не специфичны. Самым частым проявлением этого заболевания являются ректальные кровотечения (у 75—90% больных). Кровь из прямой кишки выделяется еще до стула или перемешана с каловыми массами. Возможны патологические выделения из ануса — слизь и гной (следствие вторичного присоединившегося воспалительного процесса). Пациенты могут заметить у себя нарушение ритма дефекации, изменение формы кала (лентовидный), беспричинное чередование поносов и запоров. При прорастании злокачественной опухолью окружающих тканей (крестцово-копчиковое нервное сплетение) и органов (мочевой пузырь) появляются боли и нарушается мочеиспускание (оно становится учащенным и болезненным). Следовательно, это проявления далеко зашедшего патологического процесса.

Диагностировать рак прямой кишки, конечно, легче, чем рак ободочной. Однако на практике наблюдается совсем иная картина. По результатам исследований, проведенных в Главном научном центре по проктологии М3 РФ, у 13% оперированных с этой патологией больных в печени уже обнаруживаются метастазы, а ежегодно около трети пациентов, направляемых в стационар на оперативное лечение, оказываются иноперабильными (явные признаки запущенности процесса, тяжелые сопутствующие заболевания). Все это следствие, с одной стороны, позднего обращения больных за медицинской помощью, а с другой — многочисленных диагностических ошибок. Без использования всего комплекса диагностических мероприятий, на основании только жалоб, больные какое-то время лечатся в связи с предполагаемыми (но не подтвержденными!) геморроем, анальной трещиной, проктитом, хроническим колитом. Только конкретный (не априорный!) подход к пациенту дает возможность достаточно легко выявить истинный характер патологии.

Уже осмотр промежности поможет обнаружить нижний край опухоли при анальной форме рака. Исследование пальцем через прямую кишку является исключительно информативным методом: поскольку у большинства больных злокачественное образование располагается на высоте 9—10 см, его можно определить таким образом в 75—80% наблюдений. В положении пациента на корточках и при натуживании диагностические возможности возрастают: стенка прямой кишки смещается вниз еще на 5 см. Исследование прямой кишки пальцем до сих пор остается основным изначальным приемом в диагностике рака рассматриваемой локализации.

Перечислим далее дополнительные (и необходимые) диагностические манипуляции: вагинальное исследование, осмотр прямой кишки с помощью ректального зеркала, ректороманоскопия, фиброколоноскопия, биопсия с уточнением гистологического строения опухоли, ирригография толстой кишки, рентгенологическое исследование легких, сканирование и УЗИ печени и т. д. Все это может быть вовремя выполнено только при одном условии: врач должен помнить, что рак прямой кишки в настоящее время встречается гораздо чаще, чем ранее, особенно у людей в старческом возрасте, поэтому он должен подтвердить или отвергнуть возможность развития этой патологии у пациента с помощью перечисленных надежных диагностических методов.

Лечение. Основной метод лечения рака прямой кишки — хирургический. Все оперативные вмешательства подразделяются на радикальные и паллиативные.

Вид операции и ее объем определяются в основном локализацией злокачественной опухоли. Если нижний край ее находится на высоте 6—7 см и ниже от ануса, выполняется брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки. При этом, с учетом распространения новообразования по длине кишечной стенки, приходится удалять анальные сфинктеры. Операция заканчивается формированием в паховой области слева одноствольной сигмостомы (anus artificialis). Это так называемая типичная операция по методу Кеню-Майлса. Сравнительно редко, у пациентов молодого возраста, при их хорошем общем состоянии и отсутствии технических затруднений (в случаях, когда в перспективе возможна пластическая операция по созданию искусственного сфинктера заднего прохода) сигмовидную кишку низводят на промежность.

При локализации нижнего края опухоли на высоте 8—12 см возможно выполнить брюшно-анальную резекцию. Эта операция аналогична предыдущей, но при этом сохраняются анальные сфинктеры, а сигмовидная кишка низводится на промежность.

Если опухоль располагается в верхнем ампулярном отделе, то возможно произвести переднюю (то есть посредством лапаротомии) резекцию прямой кишки. Вследствие технических трудностей при создании межкишечного анастомоза в глубине таза используют специальные сшивающие аппараты, вводимые трансректально. При расположении новообразования в ректосигмоидном отделе выполняют внутрибрюшную резекцию прямой и сигмовидной кишок. При передней резекции межкишечный анастомоз оказывается ниже париетальной брюшины таза, при внутрибрюшной — выше нее.

Паллиативные оперативные пособия используются в случаях обтурации опухолью просвета прямой кишки и могут носить временный или окончательный характер. Операция направлена на формирование разгружающих толстую кишку кол остом. Если больной операбилен, но в данное время по каким-либо причинам (например, тяжелое общее состояние, выраженный копростаз и т. п.) радикальное вмешательство невозможно, на первом этапе безопаснее создать двуствольную трансверзостому, а позднее оперировать его радикально (сигмовидную кишку можно будет низвести или сформировать из нее anus artificialis). Напротив, если с самого начала ясно, что новообразование неудалимо, в паховой области слева создают постоянную двуствольную сигмостому.

Выбор оперативного пособия зависит не только от локализации опухоли в прямой кишке. У пациентов старческого возраста приходится учитывать высокий риск этих крайне травматичных вмешательств (сочетание основного заболевания с сахарным диабетом, ожирением, атеросклерозом, сердечно-сосудистой и легочной недостаточностью и т. д.). Поэтому у больных в престарелом возрасте, если опухоль небольших размеров и расположена низко, возможно ее трансанальное иссечение. Ясно, что эта операция является относительно радикальной (не удаляется параректальная клетчатка с регионарными лимфатическими узлами и т. д.).

Возможно применение лучевой терапии — при плоскоклеточном анальном раке, а также в виде предоперационной подготовки.

При химиотерапии используют 5-фторурацил или фторафур — в вену, эндолимфатически, а интраоперационно — посредством катетеризации верхней прямокишечной артерии.

Прогноз при раке прямой и ободочной кишок может быть благоприятен при условии ранней диагностики этого заболевания и своевременного радикального оперативного вмешательства. Это тем более верно, что рассматриваемая патология встречается чаще у больных в пожилом и старческом возрасте и престарелых. Фактор времени в такой ситуации имеет решающее значение.