Основа диагностики травм

21.03.2018
Диагноз повреждения слагается из анализа клинических, лучевых, функциональных и лабораторных методов исследования. Рассмотрим диагностику наиболее часто встречающихся травм опорно-двигательного аппарата.

Ушиб. Жалобы на боль в месте травмы, интенсивность которой бывает различной. Чем выраженнее гематома и отек, тем сильнее болевой синдром вследствие сдавления нервных окончаний и растяжения тканей.

В месте повреждения имеется припухлость за счет кровоизлияния и воспалительного отека. Размеры припухлости значительнее там, где больше рыхлой подкожной клетчатки. Примером могут служить отеки лица, тыла кисти, области некоторых суставов. В этих же местах более выражены и кровоизлияния. Они выявляются на 2—3-й день в виде синих пятен (синяков), которые по мере распада и всасывания элементов крови изменяют окраску на сине-багровую, зеленую, желтую. Особенно выражены кровоизлияния при травмах у людей преклонного возраста из-за склероза сосудов и высокого артериального давления.

Пальпация припухлости болезненная. В местах, где ткани более плотные, окутаны апоневротическими футлярами, например, предплечье, сдавление нервных окончаний кровоизлиянием и отеком пациент ощущает особенно сильную боль.

Нарушение функции при ушибах бывает наиболее очевидным при повреждении конечностей.

При ударах, нанесенных по касательной, в некоторых случаях происходит отслойка кожи от подлежащих тканей (иногда на большом протяжении), что видоизменяет картину ушиба. Под кожей образуется полость, заполненная эксудатом, смешанным с кровью и лимфой. Клинически определяется обширная флюктуирующая припухлость.

Другой особой формой является ушиб сустава, при котором кровоизлияние происходит не только в периартикулярные ткани, но и в полость сустава — гемартроз. Сустав увеличен в объеме, контуры его сглажены, зыбление указывает на наличие свободной жидкости в его полости, Если это коленный сустав, то выявляется баллотирование (пружинящее колебание) надколенника. Обнаруживается оно, если охватить ладонями коленный сустав, одновременно толчками нажимая на надколенник большими пальцами. Надколенник как бы взвешен в жидкости и отстоит от бедренной кости.

Рентгенография поврежденного участка тела, полученного при ушибах, дополнительной информации, облегчающей постановку диагноза, не несет.

Растяжение. Причиной является избыточное отклонение в суставе какого-либо из дистальных отделов конечности, вслед за которым возникает резкая боль на участке сустава, противоположном отклонению. В последующем беспокоит боль в месте повреждения и нарушение функции конечности. При обследовании обнаруживают припухлость, отек, возможно небольшое локальное кровоизлияние в виде синяка. Здесь же выявляется болезненность при пальпации и движении, повторяющем механизм травмы. Функция конечности ограничена из-за боли. На рентгенограммах костной патологии не определяется. Рентгенодиагностика необходима для исключения отрывного перелома.

Разрыв. В анамнезе — травма, по механизму возникновения подобна растяжению. Характерным отличительным признаком является хруст (треск), ощущаемый пострадавшим и даже слышимый на расстоянии окружающими.

Кроме признаков, типичных для растяжения, при разрывах появляются симптомы, специфичные для этой травмы; обширные кровоизлияния в мягкие ткани, далеко выходящие за пределы зоны повреждения; патологическое увеличение объема движений в суставе; нарушение функции конечности, например потеря устойчивости в колейном суставе при разрыве связок.

Разрыв мышцы характеризуется болью в месте травмы, нарушением активной функции конечности, выражающейся в снижении силы пострадавшей мышцы. При осмотре видно западение в месте разрыва и выбухание желвака при сокращении мышцы. Еще более явственно эти признаки определяются пальпацией.

Рентгенологически разрыв связок сустава можно выявить косвенно с помощью специальных устройств (рис. 19), предложенных Г.П. Котельниковым и А.П. Черновым. Они помогают увидеть избыточное отклонение голени и деформацию суставной щели коленного сустава.

Диагноз разрыва мышц и сухожилий уточняется при помощи электромиографии.


Вывих. В анамнезе травма с непрямым механизмом воздействия, вслед за которой возникли острая боль и потеря функции конечности с вынужденным, неестественным ее положением. При осмотре и пальпации выявляют деформацию сустава, нарушение его внешних ориентиров и ограничение не только активных, но и пассивных движений. Возникает симптом «пружинящего сопротивления». На рентгенограммах в двух проекциях определяется разобщение суставных поверхностей. При вывихах необходимо обязательно проверять пульсацию на периферических сосудах конечности и кожную чувствительность, чтобы не пропустить повреждение сосудисто-нервного пучка.

Перелом. По клиническим проявлениям переломы можно разделить на три группы.

Диафизарные, или переломы трубчатых костей. Характерными для них являются классические признаки: боль, нарушение функции, деформация и укорочение конечности, патологическая подвижность, крепитация, нарушение звукопроводимости кости, положительный симптом осевой нагрузки. Следует отметить, что врач не должен стемиться определять патологическую подвижность и крепитацию места повреждения, а в случаях крайней необходимости делать это после обезболивания места перелома. Названные симптомы констатируются самопроизвольно в процессе обследования и транспортировки.

Звукопроводность кости проверяют следующим образом: на проксимальный отдел сегмента конечности ставят фонендоскоп, а по дистальному производят поколачивание. При нарушении целости кости звукопроводимость значительно снижается по сравнению со здоровой стороной, а при разобщении отломков вообще отсутствует.

Внутрисуставные переломы — это разрушение кости, образующей сочленяющуюся поверхность. Для них характерными будут такие признаки: боль, нарушение функции конечности, гемартроз, изменение расположения внешних ориентиров, иногда крепитация, положительный симптом осевой нагрузки. Патогномоничным признаком внутрисуставных переломов является гемартроз. Он выражается в увеличении размеров сустава, сглаженности его контуров, зыблении. При пункции получают выпот с обильной примесью крови. Иногда в пунктате видны капельки жира, что указывает на внутрисуставной перелом. Укорочение конечности, патологическую подвижность, нарушение звукопроводимости определить в большинстве случаев невозможно из-за малых размеров одного из отломков.

Переломы плоских (череп, лопатка, таз) и длинных губчатых костей (ребра, грудина). Общими признаками таких повреждений служат боль, деформация и положительный симптом осевой нагрузки. Остальные же признаки могут быть характерными для повреждения одних костей и отсутствовать при травме других. Например, крепитация (звук, напоминающий трение волос друг о друга, скрип) почти всегда выявляется при переломе ребер и отсутствует при переломах грудины и черепа.

Для подтверждения диагноза и точного определения характера перелома необходимо рентгенологическое исследование, выполненное в двух, а при необходимости и в трех проекциях.

Следует помнить, что перелом диафиза кости невозможен без травмы окружающих мышц, сухожилий, связок, апоневрозов, фасций и нервов. А от состояния мягкотканного аппарата зависит трофика кости и всей конечности. Кроме того, в период обездвиженности поврежденного сегмента возможно рубцовое спаяние перечисленных слоев мягких тканей с костной мозолью (миофас-циотенодез), которое ведет к развитию стойких контрактур.