Деформирующий остеоартроз (Osteoarthrosis deformans)

Понятие деформирующий артроз объединяет группу хронических заболеваний суставов, характеризующихся преимущественно дегенеративно-дистрофическими изменениями с признаками асептического воспаления. При артрозах в результате значительных изменений хрящевых поверхностей сужается, суставная щель. Вокруг сустава постепенно появляются многочисленные костно-хрящевые разрастания, блокирующие его. Нарастающие боли и ограничение функции сустава снижают трудоспособность человека, а многих приводят к инвадидности.

В последнее десятилетие количество больных деформирующими артрозами значительно возросло, особенно среди людей пожилого и старшего возраста. Это связано с увеличением травм суставов, эндокринными расстройствами, профессиональными нагрузками, когда есть условия для хронической травматизаций суставного хряща при постоянной безмерной физической нагрузке на суставы (например, у танцоров, машинисток, спортсменов). Возникновение артрозов связано также с особенностями питания и воздействием многих экологических — факторов — на организм человека.

Этиологиям патогенез. В развитии дегенеративно-дистрофического процесса в суставе имеют значение различные причины. У одних больных артроз возникает на фоне диспластически измененного сустава: остаточных явлений врожденного вывиха бедра, вальгусной и варусной деформации коленного сустава и других дефектов суставов с нарушением нормальных анатомических взаимоотношений. Важное значение в возникновении артроза имеет травма (острая или хроническая микротравма). Различные внутрисуставные повреждения, как правило, также заканчиваются деформирующим артрозом

Некоторые отечественные и зарубежные исследователи одну из причин заболевания усматривают в нарушении питания костей в период развития скелета у ребенка, что приводит к эпифизиолизу или остеохондропатии с последующей деформацией сустава (например, развитие артроза после болезни Пepxeса).

Как уже отмечалось, причина появления деформирующих артрозов находится в непосредственной связи с профессиональной деятельностью человека. Особенно в возникновении заболевания имеют значение перегрузки того или иного отдела опорно-двигательного аппарата, т. е. это результат влияния множественных микротравм. Развитие дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов связывают также с несоответствием функциональной нагрузки на суставной хрящ его биологическим возможностям. Функциональные перегрузки сустава могут быть вызваны изменением положения конечности, укорочением ее или деформацией позвоночника (например, при сколиозе). И, наконец, артрозы могут быть следствием возрастной изнашиваемости сустава.

Таким образом, деформирующие артрозы можно рассматривать как полиэтиологическое заболевание.

Патологическая анатомия. Поражаются как крупные (коленный, тазобедренный, голеностопный, локтевой), так и мелкие суставы, в том числе позвоночника (спондилоартроз). Патологические изменения при артрозах всегда начинаются с поражения суставного покровного хряща, который постепенно разрушается и истончается. Затем в процесс вовлекаются субхондральные отделы костей и капсула сустава.

Здоровый гиалиновый хрящ обладает целым рядом особых качеств. Г. А. Рейнберг указывает, что физическая прочность его приравнивается к прочности чугуна и латуни. Хрящ мало меняется под влиянием высоких температур и химического воздействия. Он устойчив к воспалительным и опухолевым заболеваниям.

При деформирующем артрозе гиалиновый хрящ меняет свои свойства, теряет естественную белизну и блеск, становится мутным, желто-серым. Морфологические исследования выявляют глубокие дегенеративно-дистрофические изменения суставного хряща. Поверхностный слой разрушен. В более глубоких слоях сохраняются малоизмененные хондроциты и хрящевые клетки с резко гипертрофированным пластинчатым комплексом. Это свидетельствует о компенсаторной активности хондроцитов и активном развитии коллагеновых волокон с участием фибробластических клеток (на ранних стадиях заболевания). При прогрессировании процесса разволокняются и стираются глубокие слои суставного хряща. Убыль его ничем не восполняется, и это ведет к сужению суставной щели.

Обнаженные от хряща костные поверхности, постоянно контактируя друг с другом, уплотняются и уподобляются слоновой кости. По мере разрушения суставных хрящей происходит перестройка субхондральных отделов костной структуры. Истончается кортикальный слой диафизов. Нередко в эпифизах появляются очаги рассасывания, костный мозг замещается фиброзной тканью, которая может претерпевать дальнейшие изменения с образованием кистозных полостей.

Параллельно с деструкцией суставного хряща происходят процессы реактивного репараторного порядка. Под воздействием хронического раздражения появляются разрастания периферических участков суставных хрящей, находящихся вне нагрузки и питающихся за счет круговой сосудистой сети. Возникающие хрящевые губы постепенно обызвествляютея и оссифицируются. Это обезображивает сустав и ограничивает его подвижность. Такая самопроизвольная частичная иммобилизация сустава в известной степени является компенсацией нарушенной функции конечности в целом, так как уменьшает болевой фактор. Ho в то же время такая особенность организма способствует нарушению движения в больном суставе. Выраженность компенсаторных явлений соответствует степени разрушения суставных хрящей. Чем больше нарушена их функция, тем значительнее костные разрастания, расширяющие суставные поверхности и деформирующие сустав.

Одновременно происходят изменения в параартикулярных тканях. Суставная капсула утолщается, фиброзный слой ее становится толстым и плотным. Синовиальная оболочка также становится утолщенной, отечной, с гипертрофией ворсинок. Ворсинки могут быть различной величины, на ножках. В коленном суставе они вдаются в полость сустава, блокируя его при движениях, что нередко приводит к неправильному диагнозу — «ущемление поврежденного мениска». При выраженных артрозных изменениях мениски и крестообразные связки разволокняются и истончаются. Однако разболтанности в суставе не происходит из-за боковых костно-хрящевых разрастаний, сковывающих движения. Нередки параартикулярные обызвествления.

Клиника и диагностика деформирующего артроза. Клиническое проявление артроза характеризуется тремя основными, постепенно нарастающими симптомами, болью, деформацией сустава и ограничением подвижности.

В течении заболевания выделяют 3 стадии, отражающие степень дегенерации суставных тканей и связанные с этими изменениями клинические и рентгенологические проявления. Следует отметить, что первым признакам артроза предшествует состояние преартроза.

Преартроз (А-0). Характеризуется предвестниками артроза — непостоянными болями после перегрузки сустава или длительного неудобного положения ноги, ощущениями дискомфорта в суставе. Внешних изменений в суставе нет, двигательная функция страдает. При травмах преартрозное состояние может быть обусловлено хроническим синовитом, своевременно не удаленным разорванным мениском или разорванными связками и пр.

I стадия артроза (A-I) — компенсация. Обусловлена началом дегенерации суставного хряща — его помутнением реакцией синовиальной оболочки на дегенерацию хряща. Во время этой стадии у пациента возникают боли утром, когда он встает с постели. Затем человек «расходится», боль исчезает и вновь появляется к концу дня. Длительное время сустав внешне изменен. При перегрузках боль усиливается, сустав припухает, появляется некоторое ограничение движений, определенных для каждого сустава. Например, характерным для тазобедренного и плечевого суставов является ограничение отведения, а для коленного — разгибания. За счет синовита сустав утолщен, но других признаков воспаления нет. Общее состояние больных хорошее. Консервативное лечение и соблюдение режима дают длительные ремиссии.

II стадия (A-II) — субкомпенсация. Соответствует более выраженным патологическим изменениями сустава. Кроме продолжающейся дегенерации суставного покрова начинает проявляться реактивный репаративный процесс по краям суставных поверхностей, обезображивающий сустав. Поэтому клинические проявления II стадии болезни более яркие. Ремиссии менее продолжительны, боли сильнее. Сустав стойко деформирован, движения ограничены уже во всех плоскостях и сопровождаются хрустом. Ограничение движений вызвано, с одной стороны, мышечной рефлекторной контрактурой, с другой — хрящевыми разрастаниями, нередко определяющимися на ощупь. Как правило, наблюдается атрофия мышц вышерасположенного сегмента.

III стадия артроза (A-III) — декомпенсация. Соответствует полному стиранию покровного хряща, что приводит к резкому сужению суставной щели, еще большему увеличению костно-хрящевых губ, образованию в суставе «суставных мышей». Клинически это определяется значительной деформацией сустава с отчетливым утолщением и расширением эпифизов, выраженной атрoфией мышц всей конечности. Пораженный сустав находится в вынужденном положении. Так, в тазобедренном суставе развивается сгибательно-приводящая контрактура, в коленном — сгибательная. Все движения, вплоть до качательных, стойко ограничены и болезненны. Однако анкилозы при этом никогда не развиваются. Многие больные отмечают постоянные боли в суставе, которые нарушают функцию конечности в целом.

Рентгенологическая диагностика деформирующего артроза не сложна. Патолого-анатомические изменения, характеризующие заболевание, дают патогномичную картину в соответствии со стадией заболевания.

В начальных стадиях рентгенологические изменения незначительны. На рентгенограммах симметричных суставов можно отметить первый признак болезни — сужение суставной щели за счет стирания хряща и сближения суставных поверхностей. На рентгенологическом снимке видно, что суставная щель представлена хрящевыми поверхностями обеих костей, образующих сустав, поэтому чем атрофичнее становится хрящ, тем меньше будет высота суставной щели. Реактивные репаративные хрящевые разрастания в начальной стадии заболевания не заметны или могут быть в виде небольших заострений по краям суставных поверхностей.

Типичную рентгенологическую картину дает заболевание с появлением костно-хрящевых губ, обезображивающих суставные концы костей, — второй признак болезни. Деформация костей происходит в результате сложных процессов одновременного разрушения и созидания костной ткани. Суставные поверхности постепенно стираются, шлифуются. Одновременно по бокам суставных краев разрастаются костно-хрящевые губы. Это ведет к уплотнению и расширению суставных площадок, благодаря чему эпифизы выглядят массивными, грибовидно-придавленными. Дегенеративный процесс не всегда развивается равномерно во всех отделах сустава. Например, после разрыва медиального мениска артрозные изменения первоначально проявляются с внутренней стороны.

В далекозашедшей стадии болезни происходит полное разрушение суставных хрящей и значительная деформация суставных концов. Между ними остается щелевидный промежуток, который определяется рентгенологически в виде суставной щели. Помимо грубых костных разрастаний нередко обнаруживаются самостоятельные шипообразные костные образования, возникшие в результате метаплазии в кость отдельных участков синовиальной оболочки или за счет облома бокового шипа, который образовался на поверхности сустава.

При деформирующем артрозе Шстепени обнаруживают значительный склероз костно-замыкательной суставной пластинки, причем склерозируются самые нагружаемые участки. Это является компенсацией в ответ на стирание хрящевой ткани. Нередко из-за трофических нарушений развивается остеопороз сочленяющихся костей. Утрачивается нормальное дифференцирование структуры, истончается кортикальный слой кости. Иногда в эпифизах определяются отдельные бесструктурные места. Это кисты, в которых костное вещество замещается соединительной тканью. Такая перестройка происходит в результате постоянной травматизации несостоятельной кости, вызывающей внутрикостные кровоизлияния.

Лечение деформирующего артроза. Зависит лечение от того, какой сустав поражен. Лечение может быть консервативным и хирургическим в зависимости от стадии заболевания и выраженности клинических проявлений. Цель его — нормализовать обменные процессы в организме и устранить перегрузки в области пораженного сустава.

Прежде всего следует помнить о профилактике артрозов — своевременном устранении врожденных или приобретенных деформаций опорно-двигательного аппарата, тщательной репозиции отломков при внутрисуставных переломах, удалении разорванных менисков и пр. Большинство артрозов развивается вследствие систематической профессиональной перегрузки суставов. Поэтому на крупных промышленных предприятиях целесообразна организация медико-биологических лабораторий по изучению влияния специфических рабочих нагрузок на различные отделы опорно-двигательного аппарата. С учетом медико-биологических требований и внедрения новой техники рабочий может выполнять тот или иной физический труд в индивидуально учитываемой оптимальной дозе, тонизирующей опорно-двигательную систему и организм в целом.

Консервативное лечение деформирующего артроза должно быть направлено на устранение внешних причин, способствующих прогрессированию заболевания (производственная и бытовая травматизация, физическая перегрузка и пр.), и на улучшение метаболизма тканей больного сустава за счет влияния на внутренние факторы, приводящие к его нарушению. Кроме того, при артрозе, особенно в период обострения процесса, развивается рефлекторно-болевая мышечная контрактура. Это самопроизвольная иммобилизация оказывает вредное действие на сустав, так как увеличивает взаимодавление суставных концов костей. Поэтому лечение деформирующего артроза должно быть комплексным. Из общих методов применяют биогенные стимуляторы: алоэ, АТФ или стекловидное тело в виде курсов по 25—30 инъекций, витаминотерапию. В начальных стадиях болезни при явлениях синовита хороший эффект дают бруфен или индометацин в обычных дозах. С учетом местной тканевой гипоксии и нарушения окислительновосстановительных процессов в организме целесообразно проводить оксигеноба-ротерапию.

Лечение дегенеративно-дистрофических заболеваний в многоместной барокамере «Волга-MT» дает стойкий терапевтический эффект. В амбулаторных условиях используют одноместные барокамеры «Ока-МТ» с давлением 0,5—1 атмосферы. Курс лечения — 15—25 сеансов, каждый длительностью от 45 минут до часа в зависимости от стадии развития процесса и выраженности клинических симптомов. Гипербарическая оксигенация (ГБО) снижает гипоксию тканей, нормализует обменные процессы и оказывает общее стимулирующее действие на организм. ГБО сочетается с лечебной гимнастикой, массажем, медикаментозной терапией.

В клинике травматологии, ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета разработан новый способ лечения деформирующего гонартроза, признанный изобретением. Он заключается в следующем: в сустав под местной анестезией вводят 40—60 кубических сантиметров кислорода. Затем сразу же больного помещают в барокамеру. Давление в барокамере 1—2 атмосферы, экспозиция 45—60 минут. Процедуру повторяют через каждые 3 дня. Курс лечения 3—4 процедуры. Лечение можно проводить как стационарно, так и амбулаторно (в зависимости от условий).

При таком методе лечения увеличивается длительность ремиссии, уменьшается вероятность развития осложнений (инфицирование, токсическое действие кислорода). Способ дает и экономический эффект (сокращаются сроки лечения и количество сеансов ГБО-терапии). Он может быть применен в любом лечебном учреждении, где имеется барокамера.

Местное лечение должно начинаться с обязательной физиологической разгрузки сустава. Для нижних конечностей применяют манжетное вытяжение грузом в 2—3 кг, верхнюю же конечность лучше фиксировать на отводящей шине или подвесить на косынку. Обязательно назначение ЛФК, которая проводится одновременно с разгрузкой конечности. Продолжительность вытяжения не менее 6—8 часов в сутки, курс 2—3 недели. Особенно эффективна гимнастика в сочетании с лечением в плавательном бассейне или теплыми ваннами. Улучшают кровообращение и питание костной ткани, массаж и различные тепловые процедуры (парафин, озокерит, мазевые компрессы). Из физиотерапевтических процедур назначают ультразвук, фонофорез, особенно содержащий антигистаминные (димедрол), аналъгезирующие (промедол), спазмолитические (но-шпa) средства, а также антикоагулянты (гепарин), нормализаторы микроциркуляции (трен-тал), поливитамины (В, С, Д и пр.) на 0,25—0,5% растворе новокаина; электролечение с помощью диадинамических токов. В последние годы заслуженное признание в лечении артрозов получили лазеры. Ученые установили, что при лечении лучами лазера малой мощности происходит взаимодействие электрического поля, создаваемого излучением лазера, с электромагнитными полями клеток. Это приводит к нормализации биоэнергетических потенциалов в тканях больного сустава, в результате усиливаются процессы метаболизма.

Так как в настоящее время большое место в патогенезе артрозов отводится протеолитическим ферментам, то рекомендуют введение ингибиторов протеолиза, подавляющих их действие. Внутрисуставное введение контрикала или трасилола способствует рассасыванию воспалительных инфильтратов, обладает анальгезирующим свойством, тормозит аутолитические процессы и восстанавливает клеточные элементы хряща.

Ингибиторы протеолиза вводят внутрисуставно 2 раза в неделю в течение 2— 3 недель в зависимости от стадии болезни. При лечении больных с артрозом I стадии Г. П. Сахно рекомендует применять только ингибиторы (5—8 тыс. ед.), при лечении деформирующего артроза II—III стадии — внутрисуставное введение контрикала (10—12 тыс. ед.) сочетать с лечебной гимнастикой, вытяжением, физиотерапией.

Курс консервативного лечения при выраженном артрозе лучше проводить в условиях хирургического стационара в течение 3—5 недель. Хороший эффект при данном заболевании дает санаторно-курортное лечение. Рекомендуются бальнеологические курорты Кавказских Минеральных Вод (Пятигорск, Нальчик), а также Цхалтубо (Грузия), Сергиевские Минеральные воды и другие.

В клинике травматологии ортопедии и экстремальной хирургии Самарского государственного медицинского университета разработан и с 1987 года внедрен новый метод консервативного лечения гонартроза, включающий воздействие повышенной гравитационной нагрузкой, который признан изобретением (авторы А. В. Яшков, Г. П. Котельников, Р. А. Галкин и др.).

Экспериментальные исследования на животных, подверженных вращению в центрифуге, показали, что под влиянием повышенной гравитационной нагрузки краниокаудального направления в больной конечности интенсивно развивается микроциркуляторное русло, ускоряется репаративная регенерация, устраняется ишемия тканей.

В клинических условиях гравитационную перегрузку создавали с помощью центрифуги короткого радиуса действия с вертикальной осью вращения. При этом больной лежит на горизонтальной платформе так, чтобы голова находилась в центре вращения, а конечности — на периферии. Воздействие центробежных сил краниокаудального направления способствует дополнительному притоку артериальной крови к нижним конечностям, что помогает устранению признаков ишемии в них. Применение данного метода у больных гонартрозом выявили отчетливое снижение отека мягких тканей, уменьшение или купирование болевого синдрома, увеличение силы мышц нижних конечностей, объема движений в пораженном суставе и сроков ремиссии. Метод консервативного лечения гонартроза с помощью гравитационной перегрузки следует проводить ежедневно, длительность сеанса — 15 минут, курс лечения — 10—15 сеансов.

Хирургическое лечение показано при быстро прогрессирующем течении заболевания, стойком болевом синдроме, контрактуре сустава в порочном положении. Его назначают обычно при II—III стадиях заболевания. Все многочисленные операции, применяемые при лечении деформирующих артрозов, можно объединить в следующие группы: улучшающие кровообращение в тканях больного сустава, разгружающие, мобилизирующие и стабилизирующие сустав, а также реконструктивные и корригирующие оперативные вмешательства.

При выборе оперативного метода лечения деформирующих артрозов следует учитывать стадию заболевания, общее состояние, возраст и профессию больного, а при лечении коксартроза — состояние поясничного отдела позвоночника.