Остеохондроз позвоночника (Osteochondrosis vertebralis)

21.03.2018
Среди деструктивно-дистрофических заболеваний опорно-двигательного аппарата остеохондроз позвоночника занимает первое место. В основе заболевания лежат дегенеративные изменения в межпозвонковых хрящевых дисках и других тканях позвоночника. Начавшись в пульпозном ядре, процесс прогрессивно переходит на все элементы диска, а в дальнейшем на весь сегмент (тела смежных позвонков, межпозвонковые суставы и связочный аппарат). Возникающие вторичные радикулиты, статические, церебральные и вегетативные синдромы со стороны внутренних органов делают человека нетрудоспособным. Значительная часть больных — люди пожилого возраста.

По частоте поражения первое место занимает поясничный отдел позвоночника, второе — шейный, третье — грудной. Таким образом, страдают чаще отделы позвоночника, на которые приходится основная физическая и двигательная нагрузка.

Этиологияи патогенез остеохондроза далеки еще от полного разрешения. Как и при других локализациях дегенеративно-дистрофических заболеваний, патологический процесс при остеохондрозе может быть вызван различными причинами.

Основное значение придается травматическим причинам. Остеохондроз является следствием хронического функционального перенапряжения позвоночника, а также возникает в результате множества хронических микротравм или выполнения быстрых однотипных движений. Подтверждением этого являются наблюдения Г. С. Юмашева и М.Е. Фурман, которые отметили преобладание заболевания у мужчин (63,4%) и работников тяжелого физического труда. Острая травма редко вызывает повреждение межпозвонкового диска. А.И. Осна считает, что его разрывы возникают только при тяжелой травме как продолжение линии перелома позвоночника.

Особое значение в возникновении заболевания имеет поднятие тяжестей перед собой, так как при разгибании позвоночника действующие силы «выжимают» пульпозное ядро кзади, и если такое напряжение превышает предел физической выносливости ткани межпозвонкового диска, то происходит его повреждение с резким болевым синдромом по типу «люмбаго». Такое повреждение межпозвонкового хряща нередко встречается у штангистов и грузчиков. Перегрузка позвоночника может быть связана также с ожирением, вынужденным рабочим положением тела, вибраций Большое значение в этиологии остеохондроза имеет неравномерное распределение нагрузки на межпозвонковые диски при сколиозе, укорочении конечности, врожденных дефектах развития позвоночника.

Существует предположение, что причиной остеохондроза является преждевременное старение межпозвонкового диска из-за недостаточного питания его и большой нагрузки на позвоночник, связанный с вынужденным длительным пребыванием на ногах. Уже к 50 годам у многих людей примерно на 22% происходит обезвоживание диска, что ведет к снижению тургора ядра и потере эластичного фиброзного кольца. При определенных условиях физиологические процессы старения могут принять патологический характер с биохимическими сдвигами в структуре желатинозного ядра и в более молодом возрасте.

Ядро состоит из полисахаридов, гиалуроновой кислоты и протеинов. Углеродным группировкам и основному веществу в настоящее время отводится большая роль в процессе диффузии и связывания воды. Если в силу каких-либо причин (перегрузка позвоночника, нарушение статико-динамического равновесия или обмена веществ, гормональные сдвиги и пр.) изменяется химизм желатинозного ядра, то это приводит к возникновению дистрофического процесса в самом ядре, а затем и в окружающих его тканях.

Искривление позвоночника бывает трех видов: кпереди (лордоз), кзади (кифоз) и боковое искривление (сколиоз), которое в норме не встречается. Для остеохондроза характерно нарушение физиологических изгибов позвоночника — выпрямление лордоза, увеличение грудного кифоза и появление ишалгического сколиоза. Исчезновение поясничного и шейного лордоза, по данным Г.С. Юмашева, наблюдается у 88% больных остехондрозом и трактуется как компенсаторный механизм. Физиологический лордоз проявляется деформацией позвоночника и связан с разной высотой межпозвонкового диска. При его дегенерации происходит сравнивание высоты переднего и заднего отделов, что уменьшает нагрузку на заднее полукольцо.

В грудном отделе из-за физиологического кифоза наибольшей нагрузке подвергаются передние участки диска. При поражении нескольких сегментов грудной кифоз увеличивается,

Сколиоз при люмбоишалгии является рефлекторной реакцией, направленной на ослабление болей и создание благоприятных условий пораженному участку спинно-мозгового корешка. Являясь защитной реакцией организма, сколиоз вначале носит функциональный характер, но со временем оказывает отрицательное действие в результате изменения осанки и неравномерной нагрузки на мышечный, связочный и суставной аппараты позвоночника. Эти вторичные изменения становятся причиной усугубления дегенеративно-дистрофической патологии.

Клиника и диагностика остеохондроза. В течении остеохондроза Шморль выделил две стадии болезни: 1) стадия хондроза, во время которой процесс ограничивается межпозвонковым диском; 2) стадия остеохондроза— характеризуется изменениями тел позвонков.

Первая стадия болезни обычно длительно протекает бессимптомно, так как межпозвонковые диски лишены нервных окончаний. Клинические проявления начинаются после того, как патологический процесс захватывает связки, богато снабженные нервными окончаниями, либо возникают вторичные изменения со стороны корешков, ганглиев или спинно-мозговых нервов. Клинические симптомы связаны со смещением пораженного диска. При выпячивании его кзади происходит деформация передней стенки позвоночного канала за счет образовавшегося валика. В зависимости от его размеров, наличия вторичных нарушений венозного оттока и циркуляции ликвора появляются те или иные неврологические изменения. При заднебоковом выпячивании диска происходит давление на соответствующий корешок. Возможно возникновение симметричных узлов выпячивания и сдавления обоих корешков. Пролабирование передних отделов диска длительно не вызывает никаких ощущений.

Остеохондроз межпозвонковых дисков развивается, как правило, в местах, обусловленных перераспределением нагрузки на тела позвонков и перерастяжением мышечно-связочного аппарата. В каждом из отделов позвоночника заболевание имеет свои типичные локализации и своеобразные особенности.

Шейный остеохондроз. В шейном отделе позвоночника чаще поражаются несколько дисков. У большинства больных наблюдается остеохондроз межпозвонкового диска С5-6, который находится на высоте лордоза. Шейным остеохондрозом страдают люди, профессия которых связана с однообразными и частыми движениями головы (машинистки, бухгалтеры, токари, слесари, шоферы, хирурги и пр.).

Клиническая картина заболевания данной локализации отличается многообразием симптомов (прежде всего выражены корешковый, спинальный и вегетодистрофичесий). Ведущим и постоянным признаком корешкового синдрома является боль, связанная с боковой корешковой компрессией костными разрастаниями. Она распространяется вниз на плечо, предплечье, пальцы. Нередко боли сопровождаются парестезиями в виде онемения, ощущения «ползания мурашек» по всей руке. Чувствительные и двигательные нарушения, а также снижение рефлексов встречаются не постоянно. Часто наблюдается гипотрофия или гипотония мышц. Парезов не бывает.

Спинальные синдромы, вызванные остеохондрозом, называют дискогенными миопатиями, они могут быть вызваны выпячиванием диска кзади, костными разрастаниями, эридуритом, сопровождающимся венозным и ликворным застоем. Кроме того, возникновение спинальных синдромов возможно на почве нарушения кровообращения спинного мозга (ишемическая миелопатия), вызванного давлением остеофитов на переднюю спинальную или позвоночную артерию.

-Основные симптомы дискогенной миопатии — двигательные расстройства в виде спастических парезов нижних конечностей. Больные жалуются на онемение и боли в ногах. Постепенно нарастают слабость и атрофия мышц рук. Проводниковые нарушения чувствительности выражены нерезко и проявляются гиперстезией. В запущенных случаях нарушается функция тазовых органов.

Многообразны проявления вегетативно-дистрофического синдрома: боль, наличие типичных болевых точек, тугоподвижность суставов рук, нарушение рефлексов» вторичные двигательные, чувствительные и трофические нарушения, вегетативная мобильность больного. Цервикальная дискалгия нередко является первым симптомом шейного остеохондроза и обнаруживается у 80% больных. Она характеризуется постоянными или приступообразными (прострелы) болями в шее, боль усиливается при движениях (даже при чихании и кашле). Патогенез цервикальной дискалгии связан с раздражением рецепторов связочного аппарата дегенеративно-измененным межпозвонковым диском.

У многих больных рефлекторное напряжение мышц шеи, и в частности передней лестничной мышцы, сопровождается сдавлением шейных нервов, плечевого сплетения и подключичной артерии. Это ведет к возникновению болей, распространяющихся по типу брахиалгии. по внутренней поверхности плеча, предплечья до пальцев. Возможна их иррадиация в грудную клетку, тогда врач может заподозрить стенокардию. Иногда у таких больных обнаруживают плечелопаточный периартрит, а также синдром позвоночной артерии. Патологическое воздействие на артерию и ее нервное сплетение при шейном остеохондрозе может быть вызвано универтебральными экзостозами, разгибательным подвывихом позвонка, экзостозами суставных отростков, напряжением лестничной мышцы, боковыми грыжами диска. Проявляется синдром позвоночной артерии черепно-мозговыми расстройствами — головными болями, особенно в области затылка с иррадиацией в теменно-височную область, тошнотой, нередко рвотой, головокружением.

Патологические изменения шейных симпатических узлов могут влиять на иннервацию сердца и вызывать постоянные или приступообразные боли в области сердца. Во время приступа больные жалуются на сердцебиение, иррадиацию болей в межлопаточную область, надплечье. Нередко пациенты длительное время лечатся у терапевтов по поводу стенокардии и даже инфаркта миокарда, хотя на ЭКГ ишемии миокарда не выявляется. Вместе с тем следует помнить, что сочетание коронарной болезни с остеохондрозом, особенно в пожилом возрасте, встречается часто.

При перечисленном многообразии клинических симптомов диагноз шейного остеохондроза устанавливается в совокупности с данными рентгенографии.

Грудной остеохондроз. Дегенеративный процесс чаще возникает в нескольких среднегрудных дисках, находящихся на высоте кифоза. Нередко поражаются и нижнегрудные отделы. Из факторов, способствующих развитию грудного остеохондроза, основным является перегрузка позвоночника (ношение тяжестей, неудобное положение тела во время работы, сидячие виды работы). Часто заболевание данной локализации связано с последствиями перелома позвоночника, сколиозом, остеохондропатиями апофизов позвонков и другими причинами.

Грудной остеохондроз менее богат клиническими симптомами, чем шейный, но основным является .боль, чаще в межлопаточной области. Боль усиливается от физической нагрузки или длительного вынужденного положения позвоночника. Болезненна пальпация остистых отростков. Движения в грудном отделе позво/

ночника ограничены, в основном разгибательные. Усиление физиологического грудного кифоза и некоторая скованность движений не только нарушает осанку человека, но и ведет к уменьшению дыхательной емкости грудной клетки (так как полный вдох требует максимального разгибания позвоночника), а недостаточность дыхания может отрицательно сказаться на кровообращении.

При выпадении межпозвонкового диска развивается торакальная миелопатия. Боль, кроме позвоночной локализации, чаще носит характер межреберной и абдоминальной невралгии или иррадиирует в нижние конечности. Нередко определяется снижение чувствительности и повышение коленных и ахилловых рефлексов. У некоторых больных выявляются патологические рефлексы: Бабинского, клонус стоп и др. Двигательные нарушения характеризуются нарезом одной или обеих ног с мышечными атрофиями, а при нарушениях функции тазовых органов отмечаются задержка мочеиспускания, запоры.

Висцеральные симптомы: боль в области сердца, живота, правом подреберье, что, нередко приводит к ошибочным диагнозам, а иногда и к неоправданным хирургическим вмешательствам на брюшной полости.

Поясничный остеохондроз. Поясничный остеохондроз позвоночника — наиболее частая локализация остеохондроза. У большинства больных в патологический процесс вовлекается один межпозвонковый диск, значительно реже два и очень редко 3—4 диска. Почти у половины больных повреждены диски C4-5, С3-4. Эта частота поражения каудальных поясничных дисков обусловлена преобладанием нагрузки данного отдела позвоночника при вращениях и наклонах туловища, а также при подъеме и ношении тяжестей. Поясничный остеохондроз в большинстве наблюдений встречается у лиц, работа которых связана с тяжелым физическим трудом или неудобным положением тела (бетонщики, каменщики, шоферы, слесари, грузчики, штангисты и пр.).

Основная жалоба больных с поясничной локализацией остеохондроза — боль. Причем боль может локализоваться только в пояснично-крестцовой области с иррадиацией а ногу (преимущественная локализация — 90%) или — только в ноге. Характер боли различный: тупая, ноющая, усиливающаяся при движениях и работе. При неловких и резких движениях возможны прострелы. Чаще боль иррадиирует в одну конечность. При двусторонней иррадиации превалирует односторонняя. Постоянные боли в пояснично-крестцовом отделе позвоночника с иррадиацией в конечность связаны с грыжей межпозвонкового диска и наступающими вазомоторными изменениями в корешке. Ремиссии после лечения объясняются нормализацией венозного оттока и уменьшением отечных явлений в корешке и окружающих мягких тканях.

Нарушения чувствительности, как и корешковые боли, являются проекционными. Чаще всего при поясничном остеохондрозе наблюдается снижение болевой и тактильной чувствительности. Обычно зоны нарушения чувствительности отмечаются в ягодичной области, вдоль бедра, голени, часто сочетаются с парестезиями в виде ползания мурашек, чувства покалывания.

У всех больных, особенно в период обострения заболевания, определяются положительные симптомы натяжения. Многие исследователи считают симптом Лассегa постоянным при задних выпячиваниях диска. Из других симптомов натяжения при данном заболевании следует отметить усиление люмбоишалгических болей при сгибании головы (симптом Нери); при разгибании коленного сустава в положении больного лежа на животе (симптом Мацкевича). У длительно болеющих людей, как правило, отмечаются атрофия мышц, снижение мышечного тонуса и сухожильного рефлекса на конечности, в которую иррадиируют боли.

Поясничный остеохондроз сопровождают вегетативные расстройства, связанные с нарушением многочисленных афферентных сосудодвигательных волокон, и рефлекторный спазм сосудов под влиянием болевых ощущений. Вегетативные процессы проявляются в виде цианоза, нарушения потоотделения, сухости и шелушения кожи, зябкости конечностей, мышечных и сосудистых спазмов и пр. И, наконец, дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвонковых дисках постепенно приводят к статическим нарушениям: уплощению поясничного лордоза, возникновению рефлекторно-болевого сколиоза.

У болыщшства больных развиваются антальгические «позы», т. е. вынужденное положение чудовища — наклон вперед, и в сторону. Походка скована, нередко при ходьбе больной пользуется палочкой. Некоторый пациенты могут сидеть только на здоровой ягодице или в положении сидя упираются в плоскость стула обеими руками, что помогает разгрузить больной отдел позвоночника.

При выраженном поясничном остеохондрозе подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника ограничена из-за болезненности, поэтому больной способен наклоняться за счет сгибания в тазобедренных суставах. При данном заболевании одновременно наблюдается нестабильность поясничного отдела позвоночника, вызванная дегенерацией и нарушением фиксирующей функции межпозвонковых дисков. Компенсаторное перенапряжение поясничных мышц со временем приводит к их атрофии, а прогрессирующая дегенерация диска — к смещению позвонка (спондилолистезу).

Остеохондроз дает характерные рентгенологические признаки. В первой стадии болезни (хондроз) обнаруживается снижение. высоты диска (эта патология выявляется на снимке лишь при сравнении с соседними дисками). В сомнительных случаях можно выполнить функциональную пробу с боковой рентгенографией позвоночника в положении максимального сгибания и разгибания. При сгибании в норме увеличивается высота диска сзади, в то время как при остеохондрозе его высота не изменяется. Пролабирование вещества межпозвонкового диска и выпячивание его в начале патологического процесса на рентгенограмме незаметно. В дальнейшем на боковых снимках могут быть видны ниши в телах позвонков от грыжевых узлов Шморля. Пневмо- или миелография позволяют обнаружить ранние грыжи межпозвонкового диска, но, в основном, эти методы применяются для топической диагностики в предоперационном периоде.

Типичную картину дает вторая стадия заболевания (остеохондроз). Кроме снижения высоты межпозвонкового диска на краниальной и каудальной поверхностях позвонков на рентгенограммах видны костные разрастания, расположенные перпендикулярно продольной оси позвоночника. Эти костные разрастания, как и при деформирующем артрозе, увеличивают размеры соответствующих поверхностей тел позвонков, снижают травматизацию костной ткани, так как нагрузка, падающая на определенный сегмент, распределяется при данных условиях по большей площади. Костные разрастания имеют диагностическое значение, ибо свидетельствуют о дегенерации и выпячивании межпозвонкового диска.

По мере развития остеохондроза гиалиновые пластинки постепенно разрушаются, поэтому замыкающие пластинки тел позвонков обнажаются (вначале на более нагружаемых участках, затем на всем протяжении). Вследствие этого распадающаяся ткань не только выдавливается в сторону, но под нагрузкой пролабирует в смежные участки тел позвонков. В результате замыкательные пластинки становятся неровными, шероховатыми, с множественными углублениями. Одновременно нарастает субхондральный склероз соседних участков спонгиозной ткани как ответная реакция на постоянную травматизацию тел позвонков.

Рентгенограммы подтверждают статические нарушения позвоночника: изменение физиологического изгиба, сколиотическая деформация. Расшатанность позвонков дает картину псевдоспондилолистеза. На функциональных рентгенограммах, выполненных при сгибании и разгибании позвоночника, в норме переднезаднее смещение тел позвонков достигает не более 2 мм. При остеохондрозе оно увеличивается до 5 мм и более.

Спинно-мозговая пункция не является ведущей в диагностике остеохондроза и применяется как метод дифференциальной диагностики.

Лечение остеохондроза. В основном консервативное, по общепринятым схемам. Все мероприятия должны быть направлены на временное прекращение или уменьшение нагрузки на позвоночник, нормализацию трофики пораженного сегмента и снятие болевых ощущений. Местная терапия должна сочетаться с общими методами лечения — общеукрепляющей гимнастикой, витаминотерапией, применением биостимуляторов (ФиБС, алоэ, ЛТФ и др.). Положительный эффект наступает при использовании в комплексном лечении оксигенобаротерапии.

Местное лечение включает вытяжение позвоночника, лечебную гимнастику, блокады, физиотерапевтические, курортные и ортопедические методы.

Вытяжение — одно из важных звеньев в лечении остеохондрозов. Механизм эффективности его заключается в следующем;

1. Обеспечивается покой пораженного органа.

2. Осуществляется разгрузка позвоночника при постепенном увеличении расстояния между позвонками.

3. Снижается внутридисковое давление.

4. Уменьшаются мышечные контрактуры.

5. Увеличивается вертикальный диаметр межпозвонкового отверстия, что ведет к декомпрессии корешка и уменьшению отека.

6. Устраняется подвывих в межпозвонковых суставах.

При шейном остеохондрозе рекомендуется кратковременное и интенсивное вытяжение позвоночника во избежание растяжения капсул межпозвонковых суставов и прогрессирования расшатывания межпозвонковых сегментов. Производят вертикальное вытяжение на специальном стуле. Эту процедуру начинают с использования для вытяжения груза массой 2 кг (в течение 3 минут). Затем ежедневно к имеющемуся грузу добавляют по 1 кг, постепенно доводя до 10 кг, одновременно увеличивают время вытяжения на 2 минуты в день, пока оно не составит 10 минут. С 9-го дня в обратной последовательности уменьшают массу груза и время проведения сеанса. Вытяжение можно проводить с помощью петли Глиссона. Для этого больной должен лежать на жесткой постели с приподнятым головным концом.

При грудном и поясничном остеохондрозе вытяжение позвоночника может быть осуществлено с помощью подмышечных колец и тазового пояса на приподнятой кровати. Щит имеет колесики, передвигающиеся по рельсам, укрепленным на кровати. Вытяжение проводят по 6—8 часов в сутки с постепенным увеличением груза от 10 до 20 кг (по 2 кг в день), затем так же его постепенно уменьшают.

Более эффективным методом тракционной терапии является подводное вытяжение позвоночника в плавательном бассейне. Его осуществляют в лечебных бассейнах или вертикальных ваннах, наполненных теплой водой. Груз постепенно (по 5 кг) увеличивают с 20 до 40 кг. Курс лечения 10—12 процедур длительностью 30 минут. После вытяжения больной не менее 2 часов должен лежать на щите.

Лечебная гимнастика и массаж назначаются больным только после стихания острых болей. Цель: нормализация тонуса ослабленных и напряженных мышц, улучшение крово- и лимфообращения в пораженном сегменте и больной конечности. Гимнастика улучшает осанку и общее состояние больного.

Большое значение в лечении остеохондроза придается физиотерапевтическим процедурам: тепловым (озокерит, парафин, грязевые аппликации), электрофорезу с раствором новокаина, йодистым калием, электролечению (диадинамические токи), световому лечению, лазеротерапии и др.

Эффективна акупунктура (иглорефлексотерапия) — метод лечения путем введения специальных игл в определенные биологически активные точки на поверхности мягких тканей тела. При иглоукалывании в определенные точки в организме выделяются особые вещества — эндогенные опиаты, оказывающие обезболивающее действие. Кроме того, рефлексотерапия расширяет сосуды и улучшает обменные процессы в зоне поражения позвоночника.

При упорных болях применяют новокаиновую блокаду, чаще глубокую пара-вертебральную: 15—20 мл 1—2% раствора новокаина подводят к дужкам и поперечным отросткам в зоны наибольшей болезненности. Реже назначают перидуральную блокаду.

А.И. Осна в лечении остеохондроза пользуется папаином — энзолитическим препаратом, обладающим способностью рассасывать дегенеративно-измененные ткани пульпозного ядра, в том числе грыжевые выпячивания. В то же время фиброзное кольцо, связки и нервные элементы интактны к папаину. После введения фермента репаративные процессы происходят в течение 1—1,5 лет и заканчиваются развитием соединительно-тканного рубца или гиалинового хряща на месте пульпозного ядра.

А.И. Казьмин предложил новую методику папаинизации межпозвонковою диска. Предварительно в эпидуральное пространство вводят 20 мл 0,5%раствора новокаина, 1000 мкг витамина B12, 20 мг гидрокортизона, 250 мг цепорина. Затем в диск вводят 0,1-0,2 мл 0,5% раствора новокаина и 0,2-0,5 мл 96% спирта. Через 10 минут добавляют 2—3 мг папаина и повторно инъецируют спирт, чтобы замедлить попадание папаина в ток крови. А.И. Казьмин считает, что введение спирта вызывает денатурацию белка и многократно усиливает действие папаина. Кроме того, значительно уменьшается аллергическая реакция организма на введение фермента.

Ортопедическое лечение остеохондроза сводится к назначению корсетов, го-ловодержателей, что помогает физиологически разгрузить позвоночник и уменьшить болевые ощущения. Ортопедические приспособления целесообразно носить только временно, на период лечения, так как постоянное их ношение приводит к некоторой атрофии мышц.

Консервативное лечение дает наибольший эффект, если оно проводится на бальнеологическом курорте: Цхалтубо, Пятигорск, Сочи, Сергиевские Минеральные воды, Горячий Ключ и другие.

В последние десятилетия но показаниям стали широко применять хирургическое лечение остеохондроза. Показаниями для операции являются:

1. Отсутствие эффекта от длительного и правильно проведенного консервативного лечения, когда продолжительные боли нарушают трудоспособность человека.

2. Грыжи диска с компрессионным синдромом.

3. Стойкие цервикальные миелопатии.

4. Отсутствие стабильности в пораженном сегменте позвоночника.

5. Спондилолистезы, протекающие с тяжелым болевым синдромом.