Деформация стоп

21.03.2018
Плоскостопие (Pes planus). Является наиболее частой статической деформацией стопы, характеризующейся уплощением ее сводов. Наблюдается у 40—50% взрослых людей.

Стопы выдерживают всю тяжесть человеческого тела, обеспечивают плавность походки, пружинность, амортизируя сотрясение тела при ходьбе, беге, прыжках. Эта функция стоп осуществляется благодаря их своеобразному сводчатому строению. В строении стопы различают два свода — продольный и поперечный. При продольном плоскостопии наиболее уплощен продольный свод и стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы. Особенно заметна данная патология по ее внутреннему краю. Вершиной его служит ладьевидная кость. По направлению к наружному краю степень выраженности свода уменьшается. Поперечный свод стопы проявляется в значительно меньшей степени, чем продольный и наиболее хорошо определяется при ненагруженной стопе в области головок плюсневых костей, где стопа имеет некоторую выпуклость кверху по дуге между I и V плюсневыми костями.

Своды стопы образованы костями, соединяющимися между собой относительно малоподвижными суставами, укрепленными большим количеством связок, и поддерживаются пассивно этими связками и мощным подошвенным апоневрозом. Наибольшее же значение в поддержке свода стопы имеет активная функция мышц.

В нормальных условиях при опоре на стопу основная нагрузка приходится на пяточную кость, головку I плюсневой кости, которая поэтому значительно массивнее остальных, и на V плюсневую кость, вернее — на наружный край стопы.

Среди мышц, поддерживающих своды стопы, наиболее важными являются следующие. Передняя большеберцовая мышца, прикрепляющаяся в области внутренней и, главным образом, подошвенной поверхности I клиновидной и основания I плюсневой кости. При своем сокращении она не только производит сильное сгибание стопы, но и приподнимает вершину продольного свода. Задняя большеберцовая мышца прикрепляется на стопе в области нижней поверхности ладьевидной кости. Эта мышца служит подошвенным сгибателем стопы и, проходя под отростком пяточной кости, поддерживающим таранную, действует, как тетива лука, сгибая стопу в суставах между ладьевидной и таранной, таранной и пяточной костями и при своем сокращении увеличивая свод стопы. Аналогичное действие оказывают и длинные сгибатели пальцев стопы, в том числе и более сильный длинный сгибатель пальца. Как тетива лука действуют и короткие сгибатели пальцев, начинающиеся от бугра пяточной кости.

Своеобразно влияние на свод стопы малоберцовых мышц. Короткая малоберцовая мышца прикрепляется к основанию V плюсневой кости. Ее сокращение приводит к пронации и подошвенному сгибанию стопы. Аналогично действует и длинная малоберцовая мышца. Однако обе эти мышцы при одновременном сокращении с передней большеберцовой приподнимают стопу в ее среднем отделе, образуя подобие стремени. Кроме того, длинная малоберцовая мышца, которая проходит косо поперек стопы, по подошвенной поверхности и прикрепляется к основанию I плюсневой кости, своим сокращением увеличивает и поперечный свод стопы.

Продольное плоскостопие. При данной патологии уплощен продольный свод и стопа соприкасается с полом почти всей площадью подошвы. Различают следующие стадии, являющиеся и видами продольного плоскостопия: продромальную стадию, перемещающееся плоскостопие, плоскую и плосковальгусную стопы, а также контрактуемое плоскостопие.

Продромальная стадия характеризуется отсутствием уплощения свода стопы и является хроническим переутомлением мышц, поддерживающих свод стопы. Клинически продромальные стадии данного заболевания проявляются в виде болей после длительной статической нагрузки, локализующихся в области голени. Последнее объясняется тем, что тела длинных мышц, поддерживающих свод стопы, расположены на голени. Иногда беспокоят боли в области стоп, в местах прикрепления мышц. Отмечается ощущение усталости, особенно к концу дня, иногда не проходящее после ночного отдыха. Пальпация мышц на голени обычно безболезненна.

В дальнейшем утомляющиеся мышцы не обеспечивают полную поддержку свода стопы и после длительной нагрузки стопа уплощается. Однако после отдыха, в частности утром, стопы имеют обычный свод. Такое плоскостопие носит название перемежающегося. При уплощении свода стопы происходит изменение взаимоположения костей в суставах стопы. Связки при этом резко напрягаются. Наибольшее натяжение связок происходит в области вершины свода стопы. Натяжение связок приводит к появлению болей в местах их крепления, богатых нервными окончаниями, в частности на внутренней поверхности I клиновидной и ладьевидной костей. Поэтому к симптомам утомления мышц, характерным для продромальной стадии, присоединяются симптомы натяжения связок в виде резких болевых ощущений на вершине свода стопы, особенно при пальпации этой области.

Распознавание продромальной и перемежающейся стадий развития статического плоскостопия является трудной и в то же время очень важной задачей.

Пациентов с признаками продромальной и особенно перемежающейся стадией плоскостопия необходимо лечить у ортопеда. Для снятия болевого синдрома наилучшим средством являются теплые ванны стоп и голени. Вода (35—36°С) не должна быть горячей, так как такие ванны вызовут у пациента обострение и усиление болей. Температуру воды обычно регулирует сам больной, подливая ее по мере остывания. Теплые ванны, улучшая кровообращение в мышцах и лимфообращение, успокаивают боли. Вторым средством улучшения крово- и лимфообращения является массаж мышц стопы и голени, который в месте своего непосредственного воздействия оказывает механическое влияние на ткани — растягивание, смещение, давление, вследствие чего усиливается циркуляция лимфы, крови, межтканевой жидкости, улучшается сократительная функция мышц, повышаются их тонус, эластичность, возрастает подвижность связочного аппарата.

В теплое время года полезно ходить босиком по песку и неровной почве, например, в сосновом лесу. Это вызывает защитный рефлекс, «щадящий» свод стопы и препятствующий прогрессированию плоскостопия.

Следует отметить, что основу ортопедического лечения составляет специальная гимнастика, которую больной должен проводить ежедневно. При этом индивидуально подобранные упражнения полезно сочетать с обычными, укрепляющими мышечно-связочный аппарат стопы. Рекомендуются такие спортивные игры, как волейбол и баскетбол. Однако они являются полезными, если не сопровождаются утомлением. Людей, страдающих продромальным или перемежающимся плоскостопием, необходимо временно освобождать от занятий, связанных с длительной статической нагрузкой, проводя одновременно мероприятия для укрепления мышц нижних конечностей. Применять специальные стельки - супинаторы при этих двух видах плоскостопия не показано.

Дальнейшее переутомление мышц может привести к тому, что они будут не в состоянии обеспечивать поддержку свода стопы не только после нагрузки, но и после отдыха. Тогда развивается плоская стопа. При плоской стопе свод ее уплощен, ладьевидная кость, располагающаяся в нормальных условиях на вершине свода, наоборот, занимает самое низкое положение. Суставные поверхности костей стопы испытывают ненормальную нагрузку. Это может привести к развитию деформирующих изменений в суставах стопы, особенно ее среднего отдела, являющегося в нормальных условиях вершиной свода. У больного с плоской стопой могут наблюдаться все те симптомы, которые характерны для продромального или перемежающегося плоскостопия. К этому присоединяются боли в среднем отделе стопы, связанные с развитием деформирующих изменений в суставах.

Существует много способов определения степени выраженности плоскостопия. Плантография — определение степени выраженности плоскостопия с помощью отпечатков. С этой целью лучше всего смазать стопы метиленовым синим или йодной настойкой. После смазывания подошв обследуемый наступает на лист белой бумаги с полной нагрузкой на стопу. Ширина отпечатка в области среднего отдела стопы дает представление о степени выраженности плоскостопия. Отношение ширины отпечатка к ширине выемки определяет степень уплощения. Индекс от 0 до 1 — норма; индекс от 1 до 2 — уплощение; индекс больше 2 — плоскостопие.

Клинический метод измерения плоскостопия: в норме высота свода 55—60 мм с углом 95°; с углом же 105—120° ставится диагноз «плоскостопие». Угол у пяточной кости в норме — 60°, при плоской стопе — 50—55°.

Рентгенологический метод. При плоскостопии I степени (до угла 140°) высота свода стопы меньше 35 мм. При плоскостопии II степени высота свода 25 мм, таранная кость укорочена, шейка не подчеркнута, могут быть обнаружены явления деформирующего остеоартроза в таранно-ладьевидном суставе у его тыльной части или признаки обызвествления связочного аппарата. При III степени плоскостопия свод стопы отсутствует, угол определяется 170— 175°, нагрузка падает на таранную кость и передний отдел пяточной, первый палец отклонен, стопа пронируется и отклоняется от средней линии кнаружи.

Степень выраженности плоскостопия далеко не всегда соответствует жалобам пациента. Больной с резко выраженным плоскостопием нередко вовсе не предъявляет жалоб, и наоборот, обследуемый с незначительно выраженным плоскостопием упорно жалуется на сильные боли в стопах и голени. Это объясняется тем, что болевой синдром наиболее значителен при развивающемся плоскостопии. При уже сформировавшемся плоскостопии стопа может приспособиться к новым условиям, и боли могут отсутствовать. В связи с этим, лечение больных с выраженным плоскостопием должно быть дифференцированным. При болевом синдроме показаны те же процедуры, которые применяются при лечении продромального и перемежающегося плоскостопия. Однако при развившемся плоскостопии проведения только этих мероприятий недостаточно. Необходима пассивная поддержка свода стопы с помощью стелек-супинаторов, которые приподнимают ее уплощенный свод. Стельки-супинаторы изготовляют из кожи с пробкой, металлической или пластмассовой подкладкой в области свода. Показано также ношение ортопедической обуви. Если не выполнить эти рекомендации, то плоскостопие может прогрессировать, что приводит к удлинению связок и отклонению стопы, особенно пятки, кнаружи. Такая деформация носит название плосковальгусной стопы, при этом резко натягивается дельтовидная связка голеностопного сустава, вызывая боль в области внутренней лодыжки. Отклоненная кнаружи пяточная кость упирается в нижний полюс наружной лодыжки. И в этом месте также возникают боли. При осмотре, особенно сзади, легко определяется искривление оси конечности в области стопы. В нормальных условиях ось голени совпадает с осью стопы. При плосковальгусной стопе ось стопы, в частности пятки, располагается под углом, открытым кнаружи. При этом деформирующие изменения в суставах стопы, в том числе между таранной и пяточной костями, могут быть выраженными еще более значительно и сопровождаться сильными болями. Тогда необходимо назначить лечение, аналогичное лечению других видов плоскостопия. Однако компенсация деформации затруднена. С этой целью используются специальные стельки-супинаторы. Такие стельки изготовляются по заказу, с тем, чтобы они соответствовали ногам больного, однако стельки-супинаторы не всегда эффективны. Поэтому для удержания стопы в правильном положении приходится пользоваться ортопедической обувью с так называемым жестким берцем.

При плосковальгусной стопе таранная кость наклоняется и опускается своей головкой и шейкой книзу. По подошвенной поверхности стопы под головкой таранной кости проходит подошвенный нерв, являющийся продолжением большеберцового нерва. При уплощении стопы головка таранной кости может надавливать на подошвенный нерв и травмировать его. Этому способствует и растяжение подошвенного нерва вследствие удлинения стопы, связанного с уплощением ее свода. Хроническая травматизация нервного ствола приводит к развитию неврита подошвенного нерва и восходящего неврита заднего большеберцового нерва. Для последнего характерно резкое рефлекторное спастическое сокращение мышц голени, фиксирующих стопу в вальгусном положении. Такая форма плоскостопия носит название контрактурного плоскостопия. При данном заболевании стопа находится в вальгусном положении. Мышцы резко напряжены и не позволяют даже пассивно установить стопы в правильном положении. Пациент испытывает сильные боли, особенно при пальпации по ходу заднего большеберцового нерва. Ходьба затруднена. Контрактурное плоскостопие требует стационарного лечения. Для снятия рефлекторного напряжения мышц и лечения травматического неврита применяются внутрикостные новокаиновые блокады с иммобилизацией стопы и голени гипсовой повязкой. В последующем назначают тепловые процедуры. После исчезновения явлений неврита проводится обычное лечение плоскостопия.

Оперативное лечение при резко выраженных степенях плоской и плосковальгусной стопы заключается в клиновидной резекции (основанием клина книзу) суставов области вершины свода стопы — таранно-ладьевидного, а иногда и ладьевидно-клиновидного. Образование анкилозов этих суставов при правильном положении костей обеспечивает нормальный свод стопы, но уменьшает ее подвижность.

При плосковальгусной стопе иногда выполняется клиновидная резекция и таранно-пяточного (подтаранного) сустава (основание клина книзу). Анкилоз этого сустава обеспечивает правильное положение стопы в сагиттальной плоскости. После оперативного исправления плоской или плосковальгусной стопы, как правило, необходимо носить ортопедическую обувь.

Поперечное плоскостопие. Причины развития поперечного плоскостопия аналогичны причинам возникновения продольного плоскостопия. Однако при формировании поперечного плоскостопия большое значение имеет ношение неправильно подобранной обуви.

При поперечном плоскостопии передний отдел стопы расширен, уплощается его поперечный свод. Это расширение редко бывает следствием равномерного увеличения расстояний между головками плюсневых костей; чаще же в большей степени увеличивается расстояние между I и II плюсневыми костями. Первая плюсневая кость отклоняется кнутри. Такую деформацию называют варусным отклонением I плюсневой кости. В связи с расширением переднего отдела стопы в области головок этих костей, не приспособленных к такой нагрузке, образуются болезненные омозолелости.

Диагностика поперечного плоскостопия каких-либо трудностей не представляет.

Лечение же и компенсация поперечного плоскостопия чрезвычайно сложны. Наряду с мероприятиями по ликвидации болезненных омозолелостей кожи назначают теплые ванны для стопы и массаж голени. Компенсация поперечного плоскостопия заключается в ношении специальных стелек, которые приподнимают уплощенный свод стопы. Такие стельки, а также ортопедическая обувь изготовляются индивидуально. Иногда облегчение приносит бинтование стопы с укреплением упругого валика (из резины, ваты, марли) на подошве в среднем отделе стопы.

Плоскостопие, как правило, сопровождается отклонением большого пальца кнаружи, а также нередко пальцы стоп принимают молоткообразную форму. Описание оперативного лечения таких деформаций приведено ниже.

Статические деформации стопы нередко осложняются деформациями, связанными с ношением неудобной обуви. Такие изменения называются вестиментарными. Деформация, известная под названием отклонения первого пальца стопы кнаружи, является наиболее характерным примером сочетания статической и вестиментарной деформации стопы.

При поперечном плоскостопии передний отдел стопы, главным образом в области головок плюсневых костей, расширен. Нередко поперечное плоскостопие сочетается с продольным. Стопа, вследствие уплощения продольного свода, удлиняется. При ношении обуви, особенно с узким носком, а тем более на очень высоком каблуке, когда стопа скользит в обуви кпереди и пальцы сжимаются, первый палец отклоняется кнаружи.

Отклонение первого пальца кнаружи (Hallux valgus). Постоянное отклонение первого пальца кнаружи приводит к тому, что головка первой плюсневой кости несколько выстоит кнутри и травмируется обувью. Постоянная травматизация этой области ведет к развитию травматического экзостоза кости, над которым образуется слизистая сумка. Она травмируется экзостозом, с одной стороны, и обувью, с другой, нередко воспаляется, вызывая мучительные боли при ходьбе.

Боковые движения первого пальца стопы незначительны. Поэтому при постоянном и значительном его отклонении кнаружи происходит развитие наружного его подвывиха. Тогда головка первой плюсневой кости начинает еще более выступать кнутри и еще в большей степени травмируется. Образуется порочный круг.

Отклонение первого пальца стопы кнаружи чаще наблюдается у женщин, они не могут пользоваться не только обувью с узким носком, но и обычной. Основные жалобы всех больных с отклонением первого пальца кнаружи состоят в том, что они не могут пользоваться обувью из-за болей в области головок первых плюсневых костей. Иногда к данным симптомам присоединяются болезненные омозолелости на подошве стоп в области головок II и III плюсневых костей, которые являются следствием поперечного плоскостопия.

Таким образом, Hallux valgus включает в себя поперечное, а иногда и продольное плоскостопие, отклонение и подвывих первого пальца стопы кнаружи, экзостоз и бурсит в области внутренней поверхности головки I плюсневой кости и отклонение I плюсневой кости кнутри. При этом всегда отмечается и ротация этой кости, так что сесамовидные косточки оказываются не на подошвенной поверхности, а сбоку снаружи. Причиной развития такой деформации является поперечное плоскостопие. Поэтому профилактические мероприятия должны быть направлены на укрепление мышечно-связочного аппарата стопы, предотвращающих развитие плоскостопия.

Лечение больных, имеющих отклонение первого пальца стопы кнаружи, весьма сложно. При остром воспалительном процессе синовиальных сумок суставов (бурсите) необходимо исключить травматизацию области головки I плюсневой кости обувью. Рекомендуются теплые ванны, при повреждении кожи следует смазывать область бурсита йодной настойкой, спиртом, бриллиантовым зеленым. Однако эти мероприятия паллиативны. Лишь ношение специально изготовленной ортопедической обуви, компенсирующей плоскостопие и исключающей травматизацию области головки I плюсневой кости, приносит больным облегчение. Предложено около двухсот различных оперативных вмешательств.

Когда отклонение первого пальца и поперечное плоскостопие выражены не очень значительно, но наличие экзостоза и бурсита в области головки I плюсневой кости препятствует ношению обуви, то наиболее часто применяется операция по способу Шеде: дугообразным доступом, обходящим снизу область головки I плюсневой кости, обнажается и иссекается слизистая сумка. Из подлежащих тканей, в том числе из надкостницы, выкраивается треугольный лоскут, основание которого находится дистально и включает в себя капсулу сустава. Лоскут отворачивается в дистальном направлении, обнажается экзостоз и внутренняя часть головки I плюсневой кости. Экзостоз удаляют с помощью остеотома. Первый палец устанавливают в положение гиперкоррекции, лоскут с натяжением подшивают на место, в результате палец удерживается в правильном положении.

При более значительных степенях отклонения первого пальца кнаружи и распластывания переднего отдела стопы, особенно когда определяется выраженное отклонение I плюсневой кости кнутри с увеличением межплюсневого промежутка, показано сочетание операции Шеде с артродезом сустава между I плюсневой и I клиновидной костями. Операция проводится под внутрикостным обезболиванием. Выполняют операцию по способу Шеде. Дополнительным разрезом на передневнутреннем отделе стопы в области I метатарзальной и I клиновидной костей выделяется сустав. Сбивают суставной хрящ с сочленяющихся костей. В наружной и подошвенной частях основания I метатарзальной кости сбивают хрящ вместе с костным веществом, чтобы артродез в суставе образовался при некотором отклонении I плюсневой кости кнаружи и в сторону подошвы. Этим устраняется Hallux valgus, а также в какой-то степени продольное и поперечное плоскостопие. Помимо того, при окончательной установке I плюсневой кости производят ее деротацию. В таком положении через I клиновидную кость в I метатарзальную проводят винт, который фиксирует обе кости для более быстрого получения артродеза. Гипсовая повязка накладывается на 8 недель. Ходить разрешается через 2 недели после операции с опорой на пятку в гипсовой повязке, после снятия которой больной должен носить ортопедическую или обычную обувь на низком каблуке со специальными стельками-супинаторами. При резко выраженном поперечном плоскостопии описанная операция дополняется стяжкой поперечного свода стопы с помощью лавсановых полосок. Для этого в диафизе около головки I и V плюсневых костей сверлом делают поперечные каналы, через которые проводят по подошвенной поверхности лавсановую полоску-ленту, стягивают и при обязательном натяжении сшивают ее концы. Так образуется поперечный свод стопы. Лавсановую полоску проводят с помощью корнцанга.

Молоткообразными пальцами называется деформация чаще второго, реже — других пальцев стопы. Причиной ее является разгибательная контрактура плюс-нефалангового и сгибательная контрактура первого межфалангового суставов пальцев. Такая деформация пальцев стопы может быть следствием неблагоприятных условий. Она обычно сочетается с продольным плоскостопием и с отклонением первого пальца кнаружи. Нередко развивается у людей, имеющих такое строение стоп, при котором второй палец длиннее первого. При отклонении первого пальца кнаружи более длинный, второй, а иногда и третий пальцы во время пользования обувью постоянно находятся в согнутом положении. Такое вынужденное положение их постепенно становится фиксированным. Согнутый палец травмируется обувью в области тыльной поверхности его межфалангового сустава. В этом месте образуется болезненная омозолелость.

Лечение молоткообразных пальцев в начальном периоде может быть консервативным. Наряду с ношением рациональной обуви назначаются бинтование пальца в правильном положении, теплые ванны и мероприятия по устранению омозолелости. В застарелых случаях показано оперативное лечение, которое состоит в резекции головки основной фаланги пальца.