Воспалительные заболевания сухожильных влагалищ, мышц, околосуставных сумок

21.03.2018
Тендовагинит (tendovaginitis). Под этим названием объединяются ряд воспалительных и дегенеративных заболеваний сухожилий и их синовиальных влагалищ. Данные состояния хотя и имеют разную этиологию, но практически не всегда их можно четко разграничить. При воспалительных тендовагинитах всегда есть более или менее выраженные дегенеративные изменения, а дегенеративные тендовагиниты, как правило, сопровождаются асептическим реактивным воспалением.

Дегенеративные тендовагиниты встречаются относительно редко и связаны с нарушением трофики тканей (например, при варикозной болезни). Проявляются умеренными тупыми болями в области утолщенного сухожилия и нередко заканчиваются спонтанным его разрывом с нарушением функции соответствующего сустава.

Несколько чаще встречаются спонтанные отрывы сухожилия длинной головки двухглавой мышцы плеча. Во время операции обнаруживаются дегенеративно-дистрофические изменения тканей в области повреждения.

Классификация. Тендовагиниты могут быть крепитирующие, стенозирующие, инфекционные (неспецифический гнойный тендовагинит или сухожильный панариций, или специфический — туберкулезный, бруцеллезный).

Крепитирующий тендовагинит (крепитирующий паротенонит) — асептическое воспаление сухожильного влагалища или чаще клетчатки, окружающей сухожилие.

Тендовагинит возникает преимущественно в области кисти и лучезапястного, реже коленного и локтевого суставов, еще реже в области стопы. Причинами тендовагинита могут быть проникновения гноеродных микробов в синовиальные влагалища сухожилий при ранах и микротравмах, гнойных заболеваниях окружающих тканей. Тендовагинит может возникнуть и без участия инфекции от чрезмерной нагрузки на сухожилия, связанной с профессией (тендовагинит кисти и пальцев у машинисток, пианистов, столяров). Нередко тендовагинит наблюдается у спортсменов, артистов балета при перегрузках на репетициях, тренировках и соревнованиях.

Патологические изменения при крепитирующем тендовагините наступают, главным образом, в рыхлой соединительной ткани, находящейся между фасцией и сухожилием. Вследствие точечных кровоизлияний и отечности возникают фиброзные отложения. В результате трения о них сухожилия при движениях развивается крепитация.

Клиника. Заболевание начинается остро и характеризуется припухлостью по ходу сухожилия, сильной болью при движении кистью или стопой, нарушением функции сустава. На слух и пальпаторно легко определяется крепитация.

При подостром течении тендовагинита больные не всегда своевременно обращаются к врачу. Тогда заболевание может перейти в хроническую форму с упорным течением, трудно поддающимся лечению, с ограничением трудоспособности.

Лечение тендовагинитов амбулаторное. При остром воспалении нужно сделать новокаиновую блокаду — ввести 10—20 мл 1% раствора с антибиотиками в место наибольшей болезненности. Хороший эффект достигается от введения в очаг воспаления кортикостероидных препаратов (дексазона, кеналога-40 и др.). После блокады обязательным условием лечения является иммобилизация конечности гипсовой лонгетой на срок 10—12 дней. Затем назначают винные или мазевые компрессы. Из физиотерапевтических средств можно использовать УВЧ, УФ-облучение, ультразвук с гидрокортизоном, электрофорез с раствором антибиотиков, йодистого калия и др. Благотворное влияние оказывает гипербарическая оксигенация (особенно при затянувшемся хроническом течении). He рекомендуется массаж на всех этапах заболевания. ЛФК назначают после стихания острых воспалительных явлений. Возобновление физических нагрузок и тренировок у спортсменов должно быть постепенным и осторожным. При упорном хроническом течении можно рекомендовать рентгенотерапию.

Стенозирующий тендовагинит объединяет два заболевания: асептическое воспаление со стенозом кольцевидной связки пальца (щелкающий палец) и стеноз тыльной связш запястья (болезнь де Кервена).

В этиологии стенозирующего тендовагинита большое значение имеет хроническая травма (например, травма пястно-фаланговых сочленений при ношении тяжелых сумок), возникает чаще у женщин среднего возраста, постепенно. При локализации процесса в кольцевидной связке появляются боли и припухлость на уровне пястно-фалангового сочленения с ладонной стороны, где может пальпироваться болезненное утолщение склерозированной связки. Сгибание и разгибание происходит со щелчком. Причина щелканья — несоответствие между толщиной сухожилия и шириной влагалищного канала.

Клиника. При поражении тыльной связки запястья боль и припухлость локализуются в области шиловидного отростка лучевой кости и анатомической табакерки. Над сухожильным влагалищем короткого разгибателя большого пальца и длинной отводящей большого пальца мышцы прощупывается уплотнение. Отведение и разгибание I пальца болезненны. Противостояние I и V пальцев сопровождается болью в шиловидном отростке с иррадиацией в предплечье.

Лечение. В начале заболевания назначают инъекцию новокаина или кортикостероидов под стенозированную связку с иммобилизацией конечности гипсовой лонгетой, затем проводят физиотерапевтическое лечение. В запущенных случаях показано оперативное вмешательство — рассечение или частичное иссечение стенозированной связки.

При щелкающем пальце операцию можно выполнить в амбулаторных условиях. Узким скальпелем (тенотомом) прокалывают кожу строго по средней линии над головкой пястной кости с ладонной стороны и несколькими штризовыми движениями рассекают кольцевидную связку до свободного движения пальца. Иммобилизация не нужна. Через 10—15 дней больного выписывают на работу.

При болезни де Кервена рассечение тыльной связки запястья лучше производить в условиях стационара с последующим долечиванием в поликлинике.

Миозит (myositis) — воспаление скелетных мышц. Однако к миозитам часто относят патологическое состояние мышц невоспалительного характера. Например: острые боли при шейном остеохондрозе с возникновением рефлекторной нервно-мышечной кривошеи, люмбаго — острые мышечные боли при поясничном остеохондрозе (поясничный миозит), шейный миозит при болезни Гризеля. Миозит может быть инфекционного происхождения: острый гнойный миозит, туберкулезный, сифилитический, профессиональный, посттравматический оссифицирующий миозит и др. Из всех многочисленных форм миозитов ортопеду-травматологу чаще приходится иметь дело с миозитами позвоночных мышц при остеохондрозах и посттравматическом оссифицирующем миозите.

Посттравматический оссифицирующий миозит. В основе заболевания лежит организация и окостенение кровоизлияния в мышечную ткань. Возникает в результате травмы: после вывихов, переломов, ушибов, растяжений, разможжений или хронической микротравмы (спортивной или профессиональной). Например, у гимнастов, хоккеистов, футболистов, прыгунов.

Наиболее часто посттравматическим оссифицирующим миозитом поражается плечевая мышца, окостеневающая при переломах в нижней трети плечевой кости или вывихах в локтевом суставе, особенно при заднем смещении предплечья, мышцы ягодичной области и бедра (чаще средняя ягодичная, четырехглавая и приводящие). Реже оссификаты образуются в мышцах предплечья, голени, плечевого пояса и других местах. Заболевают чаще молодые мужчины (20—30 лет) с хорошо развитой мускулатурой.

Способствует развитию оссифицирующего миозита неоднократное грубое вправление вывиха, применение ранней пассивной гимнастики, вызывающей боли, травматические манипуляции на мышцах во время операции, разможжение мышц. Встречаются параостальные окостенения в мышцах в результате обширных рубцов после вскрытия флегмоны или другого патологического состояния, например, газовой инфекции.

Клиника. Первые признаки оссифицирующего миозита появляются спустя 2—3 недели после травмы, когда уже первичные острые явления затихли. В поврежденной мышце возникает болезненное, быстро растущее уплотнение без четких границ, часто причудливой формы. Спустя 1,5—2 месяца тяж приобретает костную плотность, форма и размеры стабилизируются. Болевые ощущения стихают. Если оссификат находится вблизи сустава, то возникает контрактура его. Окостенение может распространиться и на параартикулярные ткани, вызывая анкилоз сустава.

Распознать оссифицирующий миозит бывает не всегда просто. Нередко его путают с периоститом, паростальной саркомой. В диагностике важную роль играют лабораторные и рентгенологические исследования. При оссифицированном миозите на рентгенограмме обнаруживается расплывчатая, вначале облаковидная тень, затем по мере оссификации тень приобретает рисунок компактной или неправильной губчатой кости, с четкими контурами. «Опухоль» с костью, как правило, не связана.

Профилактика оссифицирующего миозита — иммобилизация травмированной конечности (даже при ушибах и особенно при травме мышц) в течение

7—10 дней, затем — щадящая активная гимнастика, теплые ванны с температурой воды 38—39°С. Исключаются массаж, озокерит-парафиновые аппликации, так как они, стимулируя гемодинамику, способствуют разрастанию костной ткани. В дальнейшем следует избегать чрезмерных нагрузок, переохлаждения; большое значение имеет тренировка мышечной системы.

Лечение. При первых признаках оссификации гематомы назначают рассасывающую терапию (электрофорез с йодистым калием, ультразвук, ДДТ), местно применяют гормонотерапию (2—3 инъекции дексазона или кеналога-40). В заключительной фазе развития оссифицирующего миозита назначают оперативное лечение, если нарушена функция сустава или давление па окружающие ткани вызывает болезненные ощущения.

Бурсит (bursitis). Воспаление слизистых сумок суставов как постоянных, так и образовавшихся под влиянием длительного давления или трения. Например, воспаление бурсы, образовавшейся под «натоптышем» при врожденной косолапости, воспаление бурсы у внутреннего края головки I плюсневой кости при вальгусной деформации большого пальца стопы и т. д. Бурситы чаще всего имеют воспалительный характер и возникают либо как самостоятельное заболевание, либо сопровождают основное. Как самостоятельные поражения бурситы вызываются хронической травмой: производственной, спортивной, механическими раздражениями (обувью, давлением), инфекцией.

По клиническому течению бурситы могут быть острыми, подострыми, хроническими. По составу эксудата — серозными, гнойными или геморрагическими. Гнойные бурситы чаще являются последствием серозных или геморрагических течений с присоединившейся инфекцией, или развиваются вследствие травмы (ушиб, ссадины, мелкие раны) в области сумок сустава или как осложнение некоторых заболеваний (например, фурункулеза, остеомиелита и т. д.). Тогда воспалительный процесс может распространиться на сустав и вызвать его воспаление.

Однако большинство бурс не соединяются с полостью сустава. Поэтому бурситы, вызывая функциональные нарушения близрасположенного сустава из-за болезненньтх ощущений, не приводят к стойким органическим изменениям в нем. Остановимся на характеристике бурситов, наиболее часто встречающихся в ортопедической практике.

Надключичный бурсит. Возникает при длительном ношении сумки на одном надплечье и проявляется припухлостью в области акромиона. Опухолевидное образование мягко-упругой консистенции, может быть болезненно. При отсутствии воспалительных явлений кожа подвижна и не изменена. При значительной величине бурсы затрудняется отведение плеча.

Бурсит локтевого отростка. Развивается, как правило, в результате длительного механического раздражения околосуставных сумок у людей с хроническим напряжением трехглавой мышцы плеча (волейболисты, борцы, каменщики, плотники) или у людей, работа которых связана с опорой на локти (шахтеры-отбойщики).

Суставная сумка, расположенная под кожей у места прикрепления сухожилия трехглавой мышцы, утолщается, наполняется жидкостью, которая отчетливо флюктуирует. Иногда бурса воспаляется, тогда отмечаются все признаки воспалительного процесса, появляются боли и ограничение функции локтевого сустава.

При хроническом течении нередко в полости бурсы формируются «рисовые тельца» из слущенного эпителия. Суставная сумка утолщается, появляются боли.

Препателлярный бурсит. Чаще встречается у лиц, заболевание которых обусловлено особенностями их профессии (работа с опорой на колени и т. д.).

При хроническом течении определяется увеличенная тестовидной консистенции бурса, безболезненная, малоподвижная. Она хорошо видна при разогнутом колене. Кожа над слизистой сумкой грубая, часто омозолевшая. Пациенты ощущают чувство неловкости, утомляемости при ходьбе. Движения в коленном суставе при малой величине бурсы не ограничены, а когда она достигает значительных размеров, движения ограничиваются вначале из-за болей, а затем из-за развившейся мышечной контрактуры. Особые неудобства больные испытывают при необходимости опоры на колено.

Хроническая травматизация способствует обострению бурсита со всеми признаками воспалительного процесса.

Лечение бурситов консервативное. При болях важно наложить фиксирующую гипсовую лонгету в функционально-оптимальном положении сустава. При ахиллобурснте создают небольшой угол сгибания в голеностопном и коленном суставах. Лонгеты обязательно следует накладывать до верхней трети бедра для расслабления трехглавой мышцы голени, тем самым обеспечивается покой для воспаленных тканей. В первые дни можно ввести раствор гидрокортизона 15—25 мг в воспаленную слизистую суставную сумку. После стихания острых проявлений назначают тепловые процедуры (озокерит-парафиновые аппликации, согревающие компрессы), ультразвук, УВЧ, лазерную терапию и др. При хронических бурситах, трудно поддающихся физиотерапевтическому лечению, рекомендуется провести курс гипербарической оксигенации. Возможна рентгенотерапия. Реже прибегают к иссечению бурсы.

Плечелопаточный периатрит. Заболевание характеризуется патологическими изменениями в тканях, окружающих сустав. В этиологии периартрита большую роль играет травма, острая или хроническая, ведущая к реактивному воспалению в околосуставных тканях. В отдельных случаях причинами периартрита могут быть переохлаждения, ревматоидная инфекция. Наконец, то, что заболевание наиболее часто встречается у людей старше 50 лет, позволяет считать возрастной момент предрасполагающим в развитии периартрита. Так, И.Л. Крупко, исследуя на трупах плечевые суставы у лиц пожилого возраста, находил одновременно с деформирующим артрозом дегенеративные изменения в периартикулярных тканях.

В патогенезе периартикулярных изменений большое значение имеет нейротрофический компонент. Об этом свидетельствуют наблюдаемые при периартрите атрофия мышц, нарушение чувствительности. Эти изменения в совокупности с нарушением двигательной функции приводят к мысли о связи периартрита с шейным остеохондрозом.

В амбулаторной практике плечелопаточный периартрит составляет 85% по отношению к другим заболеваниям плечевого сустава.

Болезнь чаще всего имеет хроническое течение и проявляется болью в плечевом суставе при неловком движении рукой. Характерно появление болей при отведении плеча и подъеме руки вверх. Диагностика базируется на выявлении болезненности при напряжении надостной мышцы, что создается при попытке отведения руки больного против сопротивления врача. В то же время качательные движения спереди назад остаются безболезненными. Боли сопровождаются ограничением двигательной функции, что при затянувшемся заболевании приводит к атрофии мышц надплечья и плеча. При пальпации определяется характерная локализация болезненности в области большого бугра плечевой кости и под акромиальным отростком лопатки. Воспалительных признаков вокруг плечевого сустава нет.

При тщательном осмотре и опросе больных с плечелопаточным периартритом нередко обнаруживаются явления шейного остеохондроза: боли в шейном отделе позвоночника при движениях, шейный хруст, головные боли, онемение рук и другие признаки остеохондроза.

На рентгенограмме в начальных стадиях заболевания патологические изменения отсутствуют. В дальнейшем удается обнаружить различной интенсивности тень овальной формы, расположенную между акромионом и большим бугром плечевой кости. Величина тени может быть от небольшой горошины до крупного боба, контуры ее довольно четкие, очаги обызвествления могут быть множественными и располагаться в других местах. Тяжесть клинических проявлений не находится в прямой связи с величиной периартрита, поэтому оперативное удаление оссификата не всегда приводит к выздоровлению.

Лечение в периоде острых болей сводится к обязательной иммобилизации: можно руку подвесить на косынке, но лучше наложить гипсовую лонгету по Турнеру. Одновременно назначается физиотерапия: УВЧ, ДДТ, УФ-облучение, магнитотерапия и пр. Хороший эффект дают параартикулярные блокады. В область наибольшей болезненности (спереди от большого бугра плечевой кости) вводят 10 мл 0,5% раствора новокаина или коктейль по прописи: 03% раствор новокаина — 10,0 мл, 50% раствор анальгина — 2,0 мл, 96° спирта — 1,0 мл, витамина B12 — 200 мг.

В комплекс физиотерапевтического лечения включается массаж области плечевого сустава и надплечья и ЛФК по методике Древинг-Гориневской. При упорных болях, не поддающихся консервативному лечению, можно назначить оксигенобаротерапию и локальную рентгенотерапию.