Рак тела матки (Cancer corporis uteri), особенности диагностики и лечения с позиций гериатрии

21.03.2018
По существу в матке различают две формы ракового процесса: рак шейки и рак тела матки. Обе эти формы резко отличаются друг от друга по патогенезу, частоте встречаемости, гистологическому строению, быстроте распространения, клинической картине, методике лечения, а потому обычно рассматриваются отдельно друг от друга.

Рак тела матки — заболевание, отличающееся от рака шейки матки тем, что появляется у женщин в пожилом и старом возрасте (60—70 лет). Рак шейки в отличие от рака тела матки, как правило, берет свое начало значительно чаще в более молодом возрасте и только постепенно входит в геронтологию. Раньше считалось, что рак тела матки встречается значительно реже рака шейки матки, в соотношении 1:15. Однако за последнее десятилетие в России, как и во многих развитых странах мира, отмечается увеличение заболеваемости раком тела матки. При этом происходит перераспределение частоты встречаемости рака шейки и тела матки, с увеличением заболеваемости раком эндометрия.

Если рак шейки матки — это рак периода угасания половой функции женщины, то рак тела матки — это рак периода уже угасшей половой функции, периода постменопаузы. Обращает на себя внимание также то обстоятельство, что среди больных раком тела матки на одну больную приходится в среднем 2,6 родов, тогда как при раке шейки матки на одну больную приходится 4,8 родов.

Этиология и патогенез. По данным экспериментальных и клинических исследований, возникновение этой формы рака связано с нарушением гормонального баланса в сторону повышенного содержания эстрогенов. В результате длительного их воздействия в организме женщины наступают сдвиги, проявляющиеся изменениями эпителия полости матки, ведущих в конечном счете к раку. Довольно убедительным аргументом этого являются сочетание рака тела и фибромиомы, а известно, что фибромиомы возникают вследствие гиперэстрогении. Кроме того, рак тела матки обнаруживается часто у больных, получавших в прошлом большое количество эстрогенов. Доказательством в пользу повышенного и непрерывного воздействия эстрогенов являются изменения, наблюдаемые в яичниках при раке тела матки: гиперплазия стромы, «феминизирующие» опухоли яичников. Повышенное содержание эстрогенов может быть обусловлено не только избыточной их продукцией, но также и накоплением вследствие недостаточного их выведения из организма, либо в результате недостаточной их инактивации, которая, как известно, происходит в печени. При болезни печени отмечается перенасыщение эстрогенами организма, что способствует возникновению рака. Диабет, как одно из проявлений нарушения гормонального равновесия часто сочетается с раком тела матки. Вей (1975 г.) установил, что среди болеющих раком тела матки женщин диабет встречается в 28—30 раз чаще, чем у остального женского населения. Тучность, так часто сочетающаяся с диабетом, отмечается при раке тела матки значительно чаще, чем у женщин, не болеющих таковым. Приведенные данные и наши собственные клинические наблюдения свидетельствуют о разнообразии причин и условий, при которых может возникать рак тела матки. В эксперименте на животных установлено, что способствовать образованию опухолей в организме можно не только с помощью больших доз эстрогенов, но и малыми дозами (при условии длительного их воздействия, то есть при весьма небольшом нарушении гормонального баланса в сторону гиперэстрогении ).

В результате всестороннего рассмотрения и обсуждения патогенетических и клинических аспектов рака тела матки на симпозиуме было подчеркнуто, что для больных раком тела матки свойствен комплекс эндокринно-обменных нарушений, выражающийся в ановуляции, ожирении, сниженной толерантности к глюкозе и гиперлипидемии. Эти нарушения со значительным постоянством определяются примерно у 60% больных, образуя хорошо проявляющийся клинический синдром гипоталамических нарушений. Он возникает задолго до клинической манифестации рака эндометрия и играет важную роль в развитии гиперэстрогении, а также способствует реализации эффекта истинного канцерогенного фактора. Анализ представленных в литературе данных, касающихся секреции гонадотропинов, гормона роста, АКТГ у больных раком тела матки, позволяет сделать вывод, что основным направлением, обусловливающим комплекс эндокринно-метаболических расстройств при этом виде опухоли, является повышение гипоталамической активности. Это проявляется снижением чувствительности гипоталамуса к регулирующим воздействиям и обнаруживается в нагрузочных тестах. Вместе с тем, часто сочетание рака тела матки с миомой, эндометриозом, гиперплазией тека-ткани или доброкачественными опухолями яичников свидетельствуют о самостоятельном значении гиперэстрогении в развитии рака эндометрия. В настоящее время считается оправданным выделение двух патогенетических вариантов рака тела матки, позволяющих определить степень гормональной зависимости новообразования и выбрать адекватный варианту заболевания вид лечения.

Рак слизистой оболочки тела матки может развиваться как из поверхностного эпителия эндометрия, так и из его желез. Различают две формы этого рака: экзофитные разрастания и эндофитные. При первой форме рака он распространяется но плоскости и по всей поверхности слизистой оболочки матки или обнаруживается в виде полипозного разрастания на каком-нибудь участке слизистой. При второй форме, более редкой, опухоль инфильтрирует толщу матки, нередко изъязвляя ее. Направление его роста также бывает различно: разрастаясь, он может распространяться книзу, к шейке матки или вглубь стенки в направлении параметрия, может внедряться в брюшную полость. В этих случаях сальник и соседние органы (петли кишок) устремляются к месту прорыва и образуют около него вместе с воспалительным инфильтратом плотные, очень трудно отделяемые сращения.

Нередко раковая масса полости матки представляет собой объемистые опухоли, заполняющие всю полость матки, растягивая ее и вызывая в стенках матки резкое утолщение, ведущее к значительному увеличению всего органа. В некоторых случаях утолщение бывает несимметричным, захватывая только один какой-либо участок матки. Однако можно встретить рак, особенно у старых женщин, в очень маленьких атрофированных матках, стенки которых совершенно не подвергаются процессу утолщения.

Гистологическая картина рака тела матки, так же как и шейки, очень разнообразна. В большинстве случаев мы имеем железистую форму, но в разной степени зрелости, так называемую аденокарциному. Если железистое строение сохраняется с особой четкостью, железы располагаются правильными рядами и ничем не отличаются от совершенно нормальных, изменяется только строма, находящаяся в виде тонких прослоек между развитыми железистыми ходами, собственная мембрана сохранена, то такой рак называют злокачественной аденомой, или же аденокарциномой первой степени зрелости (в отличие от аденокарциномы второй степени зрелости, при которой эпителий желез многоряден, атипичен, с прорывом собственной мембраны и выходом клеток в строму). Для солидного рака, или аденокарциномы третьей степени зрелости, характерно отсутствие железистого строения. При этом отмечаются сплошные раковые тяжи и гнезда.

Следовательно, перечисленные три формы опухоли матки принадлежат к одной и той же аденокарциноме, но имеют различные степени зрелости эпителия. Однако в некоторых и далеко не редких случаях рак слизистой тела матки утрачивает свою железистую структуру и в виде сплошных масс проникает в подлежащую ткань. При этом он ничем не отличается по гистологической структуре, характеру строения своих клеток от обычного плоскоклеточного рака, так называемый аденоканкроид или аденоакантома, в которой нередко клетки местами могут подвергаться ороговению и образовывать хорошо выраженные жемчужины. Морфологи считают, что такой рак появляется в результате метаплазии эпителия, или развитие его происходит в остатках эмбрионального эпителия. Наконец, следует различать низкодифференцированную форму рака эндометрия, для которого характерными чертами является полиморфизм клеток, наличие саркомоподобных структур, крупноклеточных форм и т. д.

Клиника. Рак тела матки в начальных стадиях протекает бессимптомно. В таких случаях заболевание нередко обнаруживается случайно, в результате гистологического исследования соскоба эндометрия после выскабливания полости матки по поводу подозрения на кровотечение в пременопаузальном периоде. Рак эндометрия, если при этом нет метастазов, чаще всего клинически проявляется в виде жидких, водянистых, обильных белей, которые через определенное время в результате примеси крови приобретают цвет «мясных помоев». Кровотечения обычно не обильные, могут появляться еще у менструирующей женщины, но чаще уже в период длительной менопаузы. Только изредка выделения крови достигают степени настоящего кровотечения, которое может быть настолько велико, что сразу же приводит больную в состояние тяжелейшей анемии. Следует отметить, что кровотечение, впервые появляющееся в период менопаузы, при большой, равномерно увеличенной матке может быть диагностировано, как симптом рака эндометрия.

Боли имеют обычно схваткообразный характер, что свидетельствует о сокращениях матки и стремлении этого органа изгнать накопившееся в нем содержимое, состоящее из крови и распада опухолевой ткани. Нередко при раке эндометрия можно наблюдать и образование пиометры в результате атрезии цервикального канала.

Помимо перечисленных симптомов, имеющих прямое отношение к патологии матки, необходимо учитывать ряд заболеваний, нередко сопутствующих раку эндометрия. К числу таковых относятся «феминизирующие» опухоли яичников, фибромиома матки, а также такие «конституциональные признаки», как тучность, часто сочетающаяся с диабетом. При прогрессировании заболевания рак полости матки может распространиться на параметрий, придатки матки, во влагалище, в отдаленные органы кости, легкие. Мочевой пузырь и прямая кишка поражаются крайне редко. Судьба таких больных не столь плачевна, как страдающих раком шейки матки, так как отсутствуют каловые и мочевые свищи. Часто пациентки еще до наступления кахексии погибают от различных случайно присоединяющихся заболеваний.

Диагноз. Распознавание рака полости матки в общем не вызывает трудностей, если не считать самых начальных периодов развития этой опухоли. Ho врач должен взять себе за правило: каждое межменструальное кровотечение, особенно в пременопаузальном и менопаузальном периодах, если нет изменений на шейке, считать за рак тела матки до тех пор, пока этот диагноз не будет с несомненностью отвергнут. Конечно, следует помнить, что кровотечения в период менопаузы могут наблюдаться и при доброкачественных полипах, старческой атрофии или даже при атеросклерозе, но рак полости все-таки в этих условиях встречается значительно чаще. Необходимо также знать, что распадающаяся подслизистая миома и туберкулез полости матки могут также приводить к таким же симптомам.

Величина и консистенция матки не могут служить в качестве характерного диагностического признака для подтверждения рака тела матки. Она в начале заболевания редко бывает увеличенной, даже может быть уменьшенной и только по мере развития болезни матка, наряду с увеличением ее размеров, становится округлой, «бомбированной» за счет наличия в ее полости опухоли и скопления выделений, а также вследствие закупорки цервикального канала. Консистенция тела матки неравномерная, отдельные участки уплотнения соответствуют зоне поражения.

Решающим в распознавании рака тела матки принадлежит фракционному выскабливанию цервикального канала и полости матки. Если при выскабливании удаляются обильные хрупкие массы, диагноз становится почти несомненным (даже еще до микроскопического исследования). Если соскоб очень скуден, при наличии клинических симптомов, необходимо выскабливание сделать возможно полнее и стараться удалить всю слизистую, так как при гнездовом расположении рака, особенно в углах матки, мы легко можем не захватить именно пораженный участок, что, конечно, поведет к ошибке. В таких случаях особенно показана гистероскопия. И, наоборот, если соскоб обильный, то не нужно стремиться опорожнить матку до конца, так как опасна перфорация нередко прорастающей раковыми массами и очень хрупкой матки и возможность образования метастазов. Соскоб, полученный раздельно из цервикального канала и тела матки, необходимо отмыть от крови физиологическим раствором, но не водой, погрузить его в отдельные пробирки и залить 10% раствором формалина. Таким образом, диагностика рака тела матки должна быть основана на учете совокупности данных бимануального исследования, гистероскопии и гистологического изучения соскоба, полученного при выскабливании полости матки.

Значительными возможностями в диагностике и проведении контроля за эффективностью лечения обладает ультразвуковое исследование, особенно с применением влагалищного датчика. Этот метод диагностики позволяет определить форму и расположение опухоли в полости матки. Установлено, что при УЗИ с последующим подтверждением гистероскопии удается выявить рак эндометрия, даже если он имеет диаметр 1,5—2 см.

Дифференциальная диагностика. Рак тела матки следует дифференцировать с субмукозной миомой матки (особенно, когда некротизируется узел), с усиленной фазой пролиферации в пременопаузальном возрасте вследствие гиперэстрогении организма.

Лечение. На современном уровне развития онкогинекологии лечение рака тела матки должно быть комплексным. Оправданы три вида хирургических вмешательств, которые у каждой больной определяются в зависимости от особенностей организма, патогенетического варианта заболевания, от степени дифференцировки опухоли и местно-регионарного распространения. К ним относится простая экстирпация матки с придатками, экстирпация матки с лимфатическими узлами таза и операция Вертгейма.

Лучевая терапия рака тела матки играет значительную роль при назначении комбинированного лечения, а также при самостоятельном методе воздействия, если имеются противопоказания к хирургическому лечению.

В лечении необходимо учитывать то, что рак тела матки — это опухоль с выраженной гормональной зависимостью. А это требует включения гормонотерапии прогестагенами в комплексное лечение первичного заболевания. Способность прогестагенов оказывать антиэстрогенное влияние на опухоль обусловливает развитие в ней секреторных и некротических изменений, что позволяет продлить будущую жизнь пациентке еще на 5 лет.

Следует признать также весьма актуальным включение в комплекс лечения иммуномодуляторое для нормализации показателей противоопухолевого иммунитета, поскольку установлено, что у больных раком тела матки в условиях выраженных сдвигов углеводного и жирового обмена и скрытого гиперкортицизма показатели клеточного иммунитета бывают сниженными. При выборе метода лечения необходимо принимать во внимание то, что сама операция по поводу рака матки тяжела и исход ее зависит не только от биологических особенностей ракового процесса, но и от общего состояния здоровья больной и ее возраста. Поэтому мы считаем целесообразным тактику терапии индивидуализировать с учетом возможностей организма пожилой женщины перенести тот или другой вариант комплексного лечения.

Прогноз. Для рака полости матки исход заболевания зависит исключительно от стадии болезни. В среднем только 35% всех пациенток независимо от распространения заболевания могут рассчитывать на излечение, а в 65% случаев в недалеком будущем они, как правило, обречены на смерть.

1. К предраковым состояниям эндометрия следует относить все наблюдения атипической железистой гиперплазии, особенно рецидивирующую железистую гиперплазию и полипы в пременопаузальном периоде и постменопаузе.

2. Вероятность малигнизации возрастает при сочетании гиперпластических процессов эндометрия с эндокринно-обменными нарушениями, совокупность которых позволяет формировать группы «риска».

3. Всем женщинам, относящимся к группе «риска», на первом этапе проводится цитологическое исследование эндометриальных аспиратов, а на втором — в случае выявления гиперплазии или атипических изменений слизистой полости матки осуществляется углубленная диагностика заболевания, включающая УЗИ, гистероскопию, и при малейшем подозрении на возможность рака полости матки необходимо выполнить раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболочки цервикального канала и полости матки. Только микроскопическое подтверждение малигнизации эпителия дает право врачу быть уверенным в обнаружении ранних форм рака тела матки.