Повреждения челюстно-лицевой области

21.03.2018
Травматизм челюстно-лицевой области с каждым годом увеличивается. Из общего количества больных, поступающих на лечение в стоматологические стационары, пациенты с травмой составляют 21,9%, среди них в возрасте старше 60 лет — 3,5%.

Атрофия и остеопороз увеличивают частоту переломов, так как кости скелета с возрастом ослабевают и сопротивляемость их резко снижается. Возникновению переломов костей лица и повреждений мягких тканей способствуют хрупкость и ломкость костей вследствие потери ими эластичности, склеротических изменений стенок кровеносных сосудов. Патологические переломы нижней челюсти наблюдаются после цистэктомии, секвестрэктомии, удаления ретенированных зубов и опухолей. Множественные сочетанные травмы у пострадавших старческого возраста обусловлены снижением их внимания, быстроты реакции на опасности, ослаблением остроты слуха и зрения, потерей ориентировки, слабостью костей и мышц.

Травмы лица у пожилых сопровождаются обширными гематомами, распространяющимися на боковые поверхности шеи, надключичную область, грудь. Старение организма замедляет регенеративные процессы в мягких и костных тканях, увеличивает частоту гнойно-воспалительных осложнений.

Если в этиологии, патогенезе повреждений челюстно-лицевой области у пациентов старческого возраста имеются существенные особенности, то клинические проявления, локализация переломов отличаются незначительно. Поэтому более подробно рассмотрим принципы лечения.

При лечении больных с переломами костей лица необходимо не только восстановить форму и функцию, но и создать оптимальные условия для заживления раны и предупреждения развития инфекционно-воспалительных осложнений. Лечение должно быть комплексным, с применением местной и общей терапии. Выбор комплекса лечебных мероприятий определяется индивидуальными особенностями пострадавшего с учетом данных общего и стоматологического статуса.

Комплексное лечение больных с повреждениями нижней челюсти можно сформулировать в виде шести принципов: санация инфицированной и гнойной раны, создание покоя фрагментам челюсти, превращение открытого перелома в закрытый, рациональная антибактериальная терапия, повышение защитных сил организма больного, начало по возможности более раннего функционального лечения.

Санация инфицированных и гнойных костных ран. Переломы челюсти создают все условия для развития гнойно-воспалительного процесса, поэтому санация направлена на очищение раны от микрофлоры, удаление из области повреждения нежизнеспособных тканей, костных осколков, а также зубов, поддерживающих воспалительный процесс. Необходимость местных санационных мероприятий вызвана высокой резистентностью микрофлоры к антибиотикам, трудностью создания высокой их концентрации в области повреждения кости при традиционных способах введения. Целесообразно использовать химические (антисептики, детергенты), физические (ультразвук, лазер) и биологические (протеолитические ферменты) способы санации.

Санация ран проводится 1,0—0,5% раствором диоксидина и 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата. Антимикробная активность этих антисептиков значительно выше традиционно используемых в стоматологии. Для наиболее полной санации инфицированных и гнойных ран используются химические и физические методы — промывание раны растворами современных антисептиков, внутрикостное введение раствора диоксидина, ультразвуковая обработка.

Промывание щели перелома антисептическими растворами является самым простым и доступным способом санации ран. Промывание можно осуществлять однократно либо, по показаниям, длительно, в течение нескольких дней. Однократное промывание раны проводится во время открытого остеосинтеза закрытых переломов челюсти при условии, если во время операции отсутствовало сообщение области повреждения с полостью рта. Однократное промывание направлено на подавление госпитальной инфекции, проникшей в рану во время хирургического вмешательства. Рану промывают во время операции и непосредственно перед наложением швов. При этом раствор хлоргексидина биглюконата подается под давлением из шприца и оставляется в ране на две минуты. Результаты микробиологических исследований показывают, что такая процедура резко снижает количество микроорганизмов в ране.

Однократное промывание следует использовать как дополнительный метод санации при массивном инфицировании области повреждения челюсти. При ортопедической иммобилизации отломков промывание осуществляется через инъекционные иглы, введенные в щель между отломками.

Пациентам в возрасте старше 60 лет длительно промывают рану при проведении костно-пластических операций, когда отсутствует воспалительный процесс и костная рана до и во время операции не сообщалась с полостью рта. Перед наложением швов через дополнительный кожный разрез в рану вводится тонкий катетер, имеющий ряд отверстий. Конец катетера, находящийся вне раны, соединяется со шприцем или системой для переливания крови, что позволяет в течение нескольких дней проводить диализ. Отверстия в стенке катетера обеспечивают поступление антисептического раствора по всей длине раны.

Длительное промывание, проводимое у пациентов пожилого возраста по строгим показаниям, обеспечивает первичное заживление. Метод недостаточно эффективен при сообщении области перелома с полостью рта, а также при воспалительном процессе в костной ткани. Однако промывание не позволяет решить проблему профилактики и лечения воспалительных осложнений, так как при этом не создается депо лекарственных средств в области повреждения челюсти.

После внутрикостного введения лекарственных веществ канюлю иглы прикрывают резиновым колпачком, чтобы она не соприкасалась с сосудистым катетером. На кожу в месте введения иглы наносят клей «циакрин» или накладывают марлевый шарик, фиксируя его лейкопластырем. Вначале внутрикостно вводится 1 мл 2% раствора новокаина, затем при лечении открытых переломов нижней челюсти — 5 мл 1% раствора диоксидина с 2000 ЕД гепарина.

При лечении переломов нижней челюсти, осложненных нагноением костной раны, абсцессом или флегмоной, внутрикостное введение лекарственных веществ осуществляется длительно. Вводится 10—30 мл 1% раствора диоксидина, 5000 ЕД гепарина и 100—360 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора натрия хлорида. Длительное внутрикостное введение лекарственных веществ обеспечивает более полную санацию гнойной раны.

При УЗ-обработке секвестральной полости возникает кавитация, раствор приобретает вид «кипящей» жидкости, содержащей большое количество мелких пузырьков. При этом биологические ткани очищаются от крови, гноя, детрита, снижается болевая чувствительность их. Наши данные свидетельствуют о перспективности одновременного применения современных антисептиков и низкочастотного ультразвука при лечении хронического остеомиелита нижней челюсти.

Создание покоя фрагментам челюсти. Фрагменты челюсти иммобилизируют в первые же часы после поступления пострадавших в стационар. Иммобилизацию откладывают, если имеются тяжелые сопутствующие заболевания, шок, сотрясение головного мозга. При этом в день поступления пациенту делают временную иммобилизацию отломков, если она еще не была осуществлена ранее.

Создание покоя фрагментам челюсти является одним из условий успешного лечения больных. Подвижные отломки наносят окружающим тканям дополнительную травму, увеличивая возможность развития осложнений. Неподвижность отломков положительно влияет на васкуляризацию и обеспечивает оптимальное течение репаративного остеогенеза.

При лечении открытых переломов надежность фиксации имеет огромное значение, так как при этом нормализуются крово- и лимфообращение, ферментативные, биохимические, физические и биологические процессы в ране, создаются лучшие условия для проявления местных и общих иммунологических защитных свойств организма.

При переломах, осложненных гнойно-воспалительным процессом, недостаточная фиксация фрагментов не только способствует распространению инфекции, но и может служить причиной замедленной консолидации и образования ложного сустава.

Около 80% больных с переломами нижней челюсти могут быть успешно вылечены с использованием ортопедических методов иммобилизации отломков. Хотя межчелюстная фиксация имеет недостатки, воспалительные осложнения при этом методе иммобилизации отломков возникают реже, чем при открытом остеосинтезе. Вмешательства должны быть непродолжительными, атравматичными и безболезненными. Длительное пребывание на операционном столе больные переносят тяжело. Сроки иммобилизации увеличиваются, так как сращение фрагментов происходит медленно. При этом костная мозоль формируется остеопорозной, она более хрупкая. Фиксация беззубых отломков может быть произведена при помощи имеющихся у пациентов съемных протезов. Они соединяются между собой самотвердеющей пластмассой в блок, либо фрагменты нижней челюсти крепятся при помощи обвивных лигатур к съемному протезу.

Остеосинтез целесообразно применять в тех случаях, когда в силу общих или местных причин ортопедическими методами не обеспечивается репозиция и неподвижность отломков. При лечении стариков хирургическими методами необходимо отдавать предпочтение чрескожным способам фиксации. Это обусловлено тем, что при открытом остеосинтезе обнажается область повреждения кости на значительном протяжении, отслаивается надкостница, что ухудшает трофику тканей. Поэтому следует широко применять внутриротовые и чрескожные методы хирургической фиксации отломков нижней челюсти.

Превращение открытого перелома в закрытый. Превращение открытого перелома в закрытый необходимо потому, что антибактериальная терапия не сможет предупредить развития гнойно-воспалительного процесса в области перелома челюсти, если не будет исключено повторное инфицирование костной раны микрофлорой полости рта. Наложение швов на рану слизистой оболочки альвеолярного отростка чрезвычайно трудоемко, а при интактном зубном ряде невозможно из-за отсутствия подслизистого слоя. Кроме того, наложение швов на слизистую оболочку альвеолярного отростка не гарантирует изоляции костной раны от попадания слюны, остатков пищи, кантаминации микробной аутофлорой.

Недостаточная надежность, трудоемкость существующих методов разобщения области перелома челюсти с полостью рта вызывает необходимость создавать более эффективные способы. В этом плане наиболее эффективным является применение клея циакрина. Он представляет собой бесцветную жидкость с вязкостью глицерина, растворимую в безводном ацетоне, толуоле, бензоле, этилаце-тате, хлорэтиле и эфире. При контакте с водными и спиртовыми растворами быстро полимеризуется. Клей обладает слабо выраженным лакриматорным действием, аутостерилен, бактерициден, является нетоксичным, биологически совместимым препаратом. Циакрин ускоряет безболезненное заживление ран, обладает гемостатическим действием. Исследования показывают, что в первые 3—6 дней после нанесения клея на слизистую оболочку полости рта пациента пленка циакрина еще сохраняется, затем она фрагментируется и рассасывается. Клеевая пленка, образуемая клеем ЭО, более тонкая и эластичная, чем пленка из клея МК-2, поэтому ее резорбция наступает в более поздние сроки.

Противопоказано наложение клеевого шва при нагноении костной раны до купирования воспалительного процесса в области повреждения, так как препятствие к оттоку серозно-гнойного отделяемого из очага воспаления может привести к распространению воспалительного процесса.

Перед нанесением клея на рану слизистой оболочки полости рта необходимо выполнить внутрикостный диализ инфицированной костной раны. При проведении открытого остеосинтеза или секвестрэктомии циакрин герметизирует и кожную рану.

Рациональная антибактериальная терапия. Этот принцип решает вопросы целесообразности антибиотико- и химиотерапии, дозировки и длительности назначения антибактериальных средств больным. При лечении переломов необходимо сузить показания к профилактическому назначению антибиотиков. He имея данных о чувствительности раневой микрофлоры, невозможно подобрать эффективный препарат, а значит, и добиться положительного результата. Поэтому нецелесообразно использовать антибиотики для профилактики воспалительных осложнений при лечении повреждений челюсти легкой и средней тяжести.

При лечении больных с закрытыми переломами челюсти антибиотики не назначают, а при остеосинтезе достаточно промыть рану 0,2% раствором хлоргексидина биглюконата или 1% раствором диоксидина. Значительная травматичность оперативного вмешательства, костная пластика закрытых переломов нижней челюсти являются показанием для длительного промывания области операции. В этих случаях промывание осуществляется как во время операции, так и в послеоперационном периоде.

Антибиотикотерапия при лечении больных с открытыми переломами нижней челюсти назначается только тем больным, у которых риск развития воспалительных осложнений достаточно высок. Антибиотикотерапия наряду с внутрикостным диализом назначается при лечении больных с переломами, осложненными нагноением костной раны. При хроническом остеомиелите антибиотикотерапия проводится в период обострения воспалительного процесса и после секвестрэктомии. При этом первую инъекцию антибиотика выполняют за 30—60 минут до операции, чтобы в момент хирургического вмешательства концентрация лекарственного препарата в крови достигала максимума. Антибиотики вводят в течение 5—7 дней в максимальных дозах с учетом чувствительности к ним возбудителя. Обширные повреждения мягких тканей, тяжелые флегмоны являются показанием для назначения метронидазола с целью воздействия на анаэробную микрофлору.

Таким образом, рациональное использование современных антисептиков и детергентов, совершенствование методов их введения позволяет сузить показания к применению антибиотиков для профилактики и лечения переломов нижней челюсти.

Раннее функциональное лечение больных предусматривает оптимальный выбор метода физиотерапии, комплекса физических упражнений и массажа на каждом этапе лечения повреждений челюсти. Применение функциональных методов лечения позволяет вести борьбу с болевым синдромом и раневой инфекцией, ускоряет заживление ран и переломов, регенерацию периферических нервов, способствует предупреждению мышечных атрофий и контрактур височно-нижнечелюстных суставов. Сущность функционального лечения изложена в работах Б.Д. Кабакова, В.А. Малышева, М.М. Соловьева и соавт., поэтому ограничимся только некоторыми замечаниями по этому вопросу.

При ортопедической фиксации отломков раннее функциональное лечение достигается более рациональным режимом ведения больных, включающим периодическое снятие резиновых колец, разрешением ранних движений.

После удаления межчелюстного вытяжения проводится механотерапия с использованием различных приспособлений, а также рекомендуются некоторые элементы отдельных видов спорта для поднятия общего психофизического тонуса больного. Из методов физиотерапии в этот период применяют парафино-, озокерито- и грязелечение. После тепловых воздействий хороший эффект дает массаж.

Физиотерапия назначается сразу после наложения шин и остеосинтеза. После иммобилизации отломков применяется холод в течение 12—24 часов. Затем проводится ультрафиолетовое облучение области травмы и воротниковой зоны в эритемной дозе. При значительном отеке и риске развития гнойно-воспалительных осложнений назначают электрическое поле УВЧ. Если перелом сопровождается повреждением нижнелуночкового нерва, то наряду с назначением прозерина и комплекса витаминов проводится электрофорез с новокаином.

Лечебную гимнастику начинают на 3-й день после травмы, эффективны групповые занятия под руководством методиста.

Через 7—10 дней после иммобилизации отломков назначают ультразвуковую терапию, парафиновые аппликации, электрофорез фосфора или цинка, общее УФ-облучение в зимнее время года.

Методы функционального лечения необходимо использовать в госпитальном и постгоспитальном периоде.

Опыт лечения больных с переломами челюсти показывает, что комплексная терапия больных должна включать в себя не только создание покоя фрагментам челюсти, рациональную антибактериальную терапию, повышение защитных сил организма, раннее функциональное лечение, но и санацию инфицированной и гнойной раны, превращение открытого перелома в закрытый. Это позволяет снизить количество осложнений в два раза и более, расширить показания к проведению костно-пластических операций у пожилых людей.