Заболевания височно-нижнечелюстных суставов

Заболевания височно-нижнечелюстных суставов (височно-нижнечелюстных суставов) встречаются у людей пожилого возраста (до 60%). Поражения могут быть в виде вывиха, артрита, артроза, анкилоза и контрактуры. Однако наиболее часто обнаруживается дисфункция височно-нижнечелюстных суставов. Клинически это проявляется щелканьем в суставе, смещением нижней челюсти вперед или в сторону при открывании рта, ограничением движений нижней челюсти, болью в суставе, а также в отдельных участках жевательных мышц и мышц шеи. Могут отмечаться все или только отдельные симптомы.

Причиной возникновения дисфункции височно-нижнечелюстных суставов у пожилых чаще являются отсутствие жевательной группы зубов, снижение высоты их прикуса и, как следствие, стираемости зубов. Имеется прямая зависимость между количеством пломб, числом отсутствующих зубов и частотой дисфункции височно-нижнечелюстных суставов. Нерациональное протезирование, а также несвоевременная замена зубных протезов также могут явиться причиной заболевания. Отрицательные эмоции, стресс, повышая тонус жевательных мышц, также приводят к данному заболеванию или отягощают течение дисфункции височно-нижнечелюстного сустава. Это происходит потому, что жевательные мышцы человека, по сравнению с другими, быстрее, глубже и интенсивнее реагируют на стрессовые ситуации. Локальный гипертонус жевательных мышц, а также возникающие в них спазмированные участки вызывают нарушение синхронности сокращения мышц лица и шеи. В свою очередь это определяет клинику дисфункции височно-нижнечелюстных суставов.

Диагностику и лечение заболеваний височно-нижнечелюстных суставов проводит врач-стоматолог. Однако многое зависит и от самого пациента. Необходимо своевременно и регулярно лечить зубы, менять зубные протезы, обеспечивая при этом эффективное пережевывание пищи на обеих сторонах челюсти.

Важное значение в профилактике и лечении заболеваний височно-нижнечелюстных суставов имеет лечебная гимнастика. У пожилых быстро наступает утомление во время движений нижней челюсти. Это объясняется значительной мощностью жевательных мышц и недостаточной тренированностью их при проведении боковых и продольных движений. Для предупреждения утомления во время лечебной гимнастики между упражнениями необходимо делать паузы продолжительностью 1—2 минуты. Эти паузы можно заполнить упражнениями отвлекающего и общегигиенического характера. Желательно чередовать упражнения для жевательных с упражнениями для мимических мышц. Это позволит более правильно распределять нагрузку. Занятия лечебной физической культурой повторяются в начале лечения не менее 2—3 раз в день. В дальнейшем количество занятий постепенно возрастает, доходя до 5—8 раз в день.

При ограничении открывания рта пациент выполняет рукой активно-пассивные движения при давлении на подбородок. Вначале он осуществляет шарнирные движения нижней челюсти вверх и вниз, а затем обе челюсти до отказа смещает вправо, влево и вперед по 10 раз в каждую сторону. Определить степень открывания рта можно с помощью измерительного треугольника или линейки в одном и том же месте между центральными резцами. Если у стоматолога нет измерительных инструментов, тогда степень открывания рта определяют с помощью пальцев пациента, который помещает их между центральными резцами,

В норме рот открывается на высоту трех поперечных пальцев. Принято считать, что максимальная степень открывания рта соответствует поперечнику трех пальцев (II, III, IV) правой руки пациента, т. е. она составляет 46—56 мм. Рабочий же минимум степени открывания рта, необходимый в жизни, равен 25 мм.

При боли в области сустава или жевательных мышцах пациент кладет на подбородок кисть одной руки. Выполняют ритмичные движения нижней челюсти вверх и вниз, преодолевая сопротивление кисти. После этого кисть помещают на угол нижней челюсти, выполняя боковые движения в сторону, на которой находится рука пациента. Затем пациент кладет правую руку на подбородок, а левую на голову. В таком положении во время выдвижения нижней челюсти пациент оказывает сопротивление правой рукой.

При щелканьи в суставе необходимо открывать рот до пределов, исключающих появление щелчка. Пациент должен научиться избавиться от скользящих движений нижней челюсти кпереди, освоив шарнирные движения нижней челюстью вверх и вниз, не смещая при этом ее вперед. Постепенно объем движений челюсти увеличивают, с 3—4-й недели шарнирные движения дополняют боковыми и передними. Однако лечебная гимнастика не должна сопровождаться щелканьем в суставе.

Предупредить заболевания височно-нижнечелюстных суставов можно при освоении методики контролируемого саморасслабления жевательных мышц (аутогенная тренировка). Это поможет создать условия для снятия психического напряжения, снизит влияние стрессовых ситуаций. Перед началом упражнений пациенту необходимо успокоиться и настроиться на тщательное выполнение упражнений, вызывающих расслабление мышц.

Упражнения делают сидя в позе «кучера», голова наклоняется вперед, нижняя челюсть должна находиться перпендикулярно полу. Кисти и предплечья больного лежат на бедрах. Все мышцы расслаблены, глаза закрыты. Постепенно пациент закрывает рот, смыкает зубы. Напрягая жевательные мышцы, делает глубокий вдох, а при выдохе, наоборот, производит полное расслабление жевательных мышц. В последующем расслаблять мышцы пациент сможет без их сжимания, т. е. воспроизводя нужное ощущение по памяти. Освоение методики глубокого расслабления жевательных мышц позволяет при покачивании головой из стороны в сторону совершать нижней челюстью маятникообразные движения, что подтверждает снятие спазма.

Лечебная гимнастика, аутогенная тренировка в комбинации с тепловыми процедурами на область суставов (полуспиртовой компресс, парафин и др.) дает хорошие результаты.

Зубы представляют собой единое целое. Потеря зубов и образование в связи с этим дефектов вызывают нарушения жевания, речи, создают угрозу существованию других частей жевательного аппарата. Задача протезирования не только восстановить утраченные функции, но и улучшить внешний вид больного, нормализовать работу височно-нижнечелюстных суставов, оставшегося зубного ряда и устранить угрозу дальнейшего его разрушения.

Все протезы, которые применяются для восстановления дефектов зубных рядов или целостности коронки зуба, разделяются на несъемные и съемные. Они могут быть изготовлены из металла, пластмассы, фарфора или состоять из комбинации перечисленных материалов. Несъемные протезы фиксируются на оставшихся зубах. К ним относятся: коронки, мостовидные протезы, штрифтовые зубы и вкладки. Они занимают первое место по эффективности восстановления функции жевания. По форме, объему и возможности механической обработки пищи мостовидные протезы сходны с утерянными зубами, благодаря чему пациенты к ним быстро привыкают. Однако несъемные мостовидные протезы можно изготовить лишь по определенным показаниям. Только зубы с нормальным опорным аппаратом обладают запасом резервных сил и могут, не повреждаясь, выносить повышенную жевательную нагрузку, возникающую при изготовлении мостовидных протезов. Съемные протезы могут быть полными, когда отсутствуют все зубы на верхней или нижней челюсти. При больших дефектах зубных рядов, дефектах, не имеющих дистальной опоры, снижении опорной функции зубов применяют съемные частичные протезы. Съемный протез представляет собой пластинку из пластмассы или металла (базис), на которой крепятся искусственные зубы и фиксируются приспособления (кламмеры). Пластинка точно повторяет поверхность рельефа подлежащей слизистой оболочки и боковых поверхностей сохранившихся зубов, на которые он опирается во время функции. Фиксированные в базисе искусственные зубы восполняют дефект зубного ряда. Протез крепится к оставшимся во рту естественным зубам при помощи кламмеров.

Однако съемные протезы нарушают процесс естественного самоочищения слизистой оболочки полости рта. Размножению микрофлоры способствуют недостатки протезов в виде шероховатостей, пор, трещин. Особенно малогигиеничны зубные протезы, подвергавшиеся многократным починкам и перебазированию быстротвердеющей пластмассой. Каждая пора, микроскопическая царапина представляет собой резервуар микрофлоры.

При пользовании съемными протезами нельзя допускать скопления остатков пищи под протезом. После каждого приема пищи необходимо чистить протезы зубной щеткой в теплой проточной воде, можно с использованием зубной пасты или порошка. При хорошем уходе протезы всегда сохраняют блеск и цвет. При появлении пигментации необходимо обратиться к врачу стоматологу-ортопеду, который, отполировав протез, устранит возникший недостаток. Протезы, оставленные в полости рта на ночь, ухудшают их гигиеническое состояние. Удалять протезы на ночь необходимо только после того, как пациент привыкнет к ним и перестанет их ощущать.

Пожилой человек должен осознать, что протез необходим ему как лечебное средство для улучшения здоровья. Большинство пациентов успешно пользуются протезами и довольны, даже порой несмотря на наличие явных дефектов, и наоборот, некоторые из них отказываются от протезов, изготовленных по всем правилам современной стоматологии.

Расширить показания к протезированию несъемными протезами, улучшить фиксацию и функциональную ценность съемных протезов можно, применив стоматологические имплантанты. Имплантация — внутрикостное введение искусственных зубов из металла, керамики или стеклокерамики. Создаваемая при этом искусственная жевательная система может длительно функционировать, восстанавливая функции полости рта. К имплантации прибегают в тех случаях, когда традиционное протезирование безуспешно, но сохранены все условия хорошего гигиенического состояния зубов и полости рта.

Предупредить образование зубного налета и бляшки может рациональное питание. Для улучшения процесса самоочищения полости рта необходимо ежедневно употреблять твердые, богатые клетчаткой продукты: яблоки, сырую морковь, репу и другие фрукты и овощи. Появившуюся зубную бляшку устраняет стоматолог с помощью шлифовки поверхности зуба. Предупредить же ее образование могут методы гигиены полости рта. При недостаточном уходе за полостью рта пищевые остатки и мягкий зубной налет затвердевают, минерализуются, превращаются в зубной камень, который откладывается над и под десной. Зубной камень обнаруживается на щечных поверхностях верхних жевательных зубов и на язычных поверхностях передних зубов нижней челюсти. Профилактические мероприятия по предупреждению возникновения зубных камней проводятся врачом-стоматологом и, конечно же, самим пациентом.

К средствам индивидуальной гигиены полости рта относятся: зубные щетки, в том числе электрические, зубные нити (флоссы), зубочистки, ирригаторы полости рта, зубные пасты, порошки, эликсиры, жевательные резинки. Хороши щетки, в которых пучки щетины расположены под небольшим углом друг к другу, а часть их подстрижена «на конус». Жесткость зубной щетки подбирается в зависимости от состояния зубов, десен, наличия протезов. Чем значительнее выражена патология зубов и органов полости рта, тем более мягкая щетина должна быть у нее. Зубную щетку нужно содержать в чистоте, после использования необходимо промывать ее под струей воды для очищения от остатков пищи, зубной пасты, зубного налета. Хранить щетку нужно так, чтобы она могла хорошо высохнуть, например, в стакане, головкой кверху. Это резко снижает количество микроорганизмов в щетине щетки, сохраняя ее твердость и форму. Реальный срок службы щетки — два месяца, и если она к этому времени свою функцию еще сохраняет, значит, интенсивность ее использования была недостаточной.

В зависимости от состояния твердых тканей зубов, десен, наличия протезов выбирают тот или иной метод чистки, определяют необходимую жесткость зубной щетки, гигиенические средства для чистки зубов. Для иллюстрации сказанного обратимся к примерам:

— У человека здоровые десны, зубы расположены плотно друг к другу в зубной дуге.

В этой ситуации следует пользоваться жесткой щеткой. Ставить ее под углом 45° к десне и выметающими движениями от десны по направлению к зубу начинать чистить: верхнюю челюсть — сверху вниз, а нижнюю — снизу вверх. Такими движениями очищают верхнюю и нижнюю челюсти отдельно, сначала со стороны преддверия рта, затем со стороны нёба и языка, а потом уже жевательную поверхность переднезадними и боковыми движениями. При чистке передних зубов верхней и нижней челюсти характер движений щетки остается тот же, но ее рациональнее держать не горизонтально, а вертикально.

— Воспалительного процесса в пародонте нет, десна плотная, но зубы расположены менее плотно, имеются промежутки между ними, отмечаются дефекты эмали в области шейки, зубы заметно обнажены.

В этом случае можно пользоваться щеткой средней жесткости, которую тоже ставят под углом 45°, но не к десне, а непосредственно на границу десны и зуба. Если в предыдущем случае щетина щетки была направлена сверху вниз (от зуба к десне), то сейчас она должна быть направлена от десны к зубу. Слегка надавливая на щетку, щетину продвигают в межзубные промежутки, затем делают несколько вращательных движений в горизонтальной плоскости вокруг оси пучка щетины. Последовательно очищают все межзубные пространства от жевательных к передним зубам, поочередно на верхней и нижней челюсти снаружи и изнутри. Передние зубы чистят вертикальными движениями щетки сверху вниз на верхней челюсти и снизу вверх — на нижней. Подобный метод позволяет хорошо очистить межзубные пространства, не травмируя ткани десны и не стирая эмаль с шейки зуба.

— Десна воспалена, кровоточит, отечна, имеются пародонтальные карманы, десна неплотно прилегает к зубам, т. е. выражены все симптомы пародонтита.

При этом следует пользоваться мягкой щеткой, со щетиной, расположенной в 12 ряда. Лишние ряды можно срезать под основание бритвой. Щетку надо ставить под углом 45° к границе десны и зуба. Затем очень осторожно щетину углубляют в пространство между десной и зубом и чистят короткими движениями в горизонтальной плоскости (вперед—назад). Очень медленно проходят таким способом все зубы верхней и нижней челюстей с обеих сторон, затем чистят жевательную поверхность в переднезаднем и боковом направлениях. Передние зубы чистят, направляя щетку вертикально. Этот метод позволяет хорошо очистить десневую борозду от скопившегося налета.

Чистить зубы необходимо два раза в день, утром и вечером, в течение не менее 3—4 минут, по 1,5—2 минуты отводят на каждую челюсть. Массаж десен и десневых сосочков выполняется вращательными движениями после чистки зубов. Установлено, что после чистки зубов количество микроорганизмов уменьшается в 100 и более раз. Кроме того, снижается отрицательное воздействие на зубы, слизистую оболочку десны микробных бляшек и зубного налета.

В последние годы в нашей стране популярными стали зубные нити (флоссы) для чистки шейки зуба и межзубных промежутков, так как эти пространства при использовании зубной щетки полностью не очищаются. Для увеличения эффективности воздействия нить ароматизируется и пропитывается фторидами или антибактериальными средствами. Применяют вощеные и невощеные нити, плоской и круглой форм. При использовании нити концы ее наматывают на средние пальцы обеих рук так, чтобы нить фиксировалась большими и указательными пальцами. Нить в натянутом состоянии вводят в межзубный промежуток, осторожно прижимая к шейке зуба. В таком положении выполняют 5—7 движений нитью в переднезаднем и нижневерхнем направлениях (очень осторожно, чтобы не повредить межзубной сосочек). Подобным образом 1—2 раза в неделю зубы последовательно обрабатывают, используя каждый раз новый кусок нити. Эти мероприятия дают хороший эффект и при тщательном выполнении предупреждают заболевания зубов и десен или способствуют изменению уже имеющегося гингивита или пародонтита.

Межзубные промежутки и боковые поверхности зубов можно очищать зубочистками. Они представляют собой различной величины и формы колышки, изготовленные из дерева или пластмассы, треугольной, плоской или овальной формы. Особенно эффективны зубочистки при широких межзубных промежутках, наличии патологических зубодесневых карманов. Ни в коем случае нельзя использовать в качестве зубочистки металлические предметы (булавки, скрепки, иглы и т. п.): они повреждают эмаль зуба и десну.

Вспомогательным средством ухода за полостью рта являются специальные ирригаторы, обеспечивающие поступление под давлением постоянной или пульсирующей струи воды. В воду, подаваемую для ирригации полости рта, добавляют лекарственные средства, ароматические вещества, отвары лекарственных трав, минеральную воду. Ирригации всегда предшествует чистка зубов.

Помимо механической (зубная щетка, флоссы, зубочистки и др.) используются методы химической очистки зубов (ферментами, антисептиками и др.). Полоскание полости рта после чистки зубов 0,05%—0,2% раствором хлоргексидина в течение 12 минут значительно усиливает гигиенический эффект, в два раза снижая вероятность образования зубного налета. Благоприятное действие основано на его способности снижать темпы адсорбции бактерий на эмали. Этот метод особенно целесообразно использовать при наличии воспаления слизистой оболочки полости рта, множественном кариесе и после перенесенной операции.

Существуют несколько видов гигиенических средств: зубные пасты, зубные порошки и эликсиры, жевательные резинки. В пожилом возрасте следует отдавать предпочтение зубным пастам, так как зубные порошки недостаточно гигиеничны, обладают высокой абразивностью, поэтому в них нельзя ввести весь необходимый набор биологически активных веществ.

Зубные пасты могут быть разделены на две группы — гигиенические и лечебно-профилактические. Гигиенические пасты предназначены для очищения и освежения полости рта. Они не содержат в своем составе лечебных препаратов, поэтому не рекомендуются пожилым людям. Лечебно-профилактические пасты подразделяются по своему назначению на противовоспалительные и противокариозные. Пасты противовоспалительного действия предназначены для профилактики и лечения заболеваний пародонта и воспаления слизистой оболочки полости рта. При использовании этих паст в комплексе с другими лечебными мероприятиями прекращаются кровоточивость десен, гноетечение из зубодесневых карманов, снимается воспаление десен и слизистой оболочки полости рта. Этот эффект обусловлен наличием в пастах биологически активных веществ: хлорофиллсодержащих соединений, экстрактов лечебных растений, ферментов, минеральных солей, витаминов и антисептиков.

Противовоспалительные зубные пасты включают в себя три группы паст, содержащие растительные препараты (Лесная, Новинка-72, Хлорофилловая, Изумруд, Ромашка, Биодонт, Омнодент), солевые зубные пасты (Бальзам, Мэри, Поморин, Фитопоморин, Лазурь, Зефир), пасты для лечения стоматитов (Пронолисовая, Прима, Ромашка, Айра). Зубные пасты Бороглицериновая, Ягодка оказывают отрицательное воздействие на грибковую флору полости рта, их назначают для лечения грибковых стоматитов.

Противокариозные зубные пасты можно разделить на группу содержащих и не содержащих фториды. К группе фторсодержащих относятся пасты Чебурашка, Фтородент, Зодиак, Сигнал, Локалут. Лечебными и профилактическими свойствами обладают бесфтористые противокариозные пасты Арбат, Жемчуг, содержащие кальция глицерофосфат; Ремодент содержит соли кальция, фосфора и ряд микроэлементов.

Выбор лечебно-профилактической пасты целесообразно согласовать с лечащим врачом, который поможет пациенту выбрать ее в зависимости от стадии, течения, патологических процессов в полости рта.

Зубные эликсиры предназначены для полоскания рта в целях лучшего его очищения от остатков пищи, дезодорации, ароматизации. Они содержат ароматические вещества, ментол, красители, лекарственные препараты, фториды (Лесной, Эвкалипт, Специальный). Эликсиры обладают слабым лечебным действием, однако при использовании их появляется ощущение свежести во рту.

Жевательные резинки — применяются для очищения и освежения полости рта, стимуляции слюноотделения. Жевательная резинка в полости рта под воздействием слюны, температуры с помощью зубов размягчается, из нее выделяются ароматические и вкусовые вещества. Жевание резинки вызывает стимуляцию слюноотделения и тренирует жевательную мускулатуру. При жевании происходит механическое очищение зубов от мягких зубных отложений и остатков пищи, чему способствует возникающее при этом повышение слюноотделения.

Эффективность проводимых гигиенических мероприятий можно контролировать, используя красящие вещества в виде полосканий, либо наносить их на поверхность зубов. По рекомендации врача можно применять растворы йода, люголя и др. Красящее вещество выявляет участки, которые недостаточно хорошо обработаны в процессе чистки зубов, что следует учесть при повторной чистке.

Даже при самом тщательном выполнении всех рекомендаций по индивидуальной профилактике стоматологических заболеваний необходимо два раза в год посещать стоматолога. Это нужно для коррекции методов и средств профилактики, ранней диагностики различных заболеваний полости рта и проведения целого ряда лечебных мероприятий (снятие зубного камня, пришлифовка зубов, аппликации фторлаком и др.). Только заинтересованная совместная работа врача-стоматолога и пациента может дать положительный результат, который обеспечит сохранение зубов.