Заболевания сетчатой оболочки

21.03.2018
Центральные дистрофии сетчатки — относятся к одним из самых распространенных заболеваний у лиц старше 60 лет. Многими исследователями установлено, что генез макулодистрофий связан с сосудистой патологией, обусловленной прогрессирующим атеросклерозом. В ходе заболевания выделяют несколько стадий, что очень важно для понимания процесса и проведения адекватной терапии.

Ранняя сухая склеротическая дистрофия желтого пятна, в течении которой различают три фазы или стадии; 1) сухую; 2) экссудативно-геморрагическую; 3) рубцово-атрофическую или псевдотуморозную (дистрофию Кунта-Юниуса). Процесс, как правило, двусторонний.

Клинически это сопровождается ухудшением зрения и появлением положительной, иногда относительной центральной скотомы. В макуле возникает сероватый диск отечной сетчатки, окруженный ложным ареолярным рефлексом. Флюоресцентная ангиография выявляет участки просачивания плазмы через мембрану Бруха и дефекты пигментного эпителия.

Одной из тяжелых форм центральных дистрофий является поздний разлитой хориоваскулосклероз (дистрофия Шерера), чаще встречающийся у лиц в возрасте 70 лет и старше и обусловленный преимущественным склерозированием собственно хориоидальных сосудов в заднем полюсе глаза. He исключено, что решающую роль при этом играет интенсивный атероматоз офтальмической артерии с адпатационным склерозом ее конечных веточек и выраженным их сужением.

В заднем полюсе глаза у таких больных возникает обширная, выходящая за пределы височных сосудов зона депигментации пигментного эпителия, где отчетливо просматриваются склерозированные хориоидальные сосуды и белые очаги фиброзной ткани. Обнаруживаются отдельные скопления пигмента, геморрагии. Участок поражения имеет нечеткие границы. Сосуды сетчатки резко сужены, выявляется частичная склеротическая атрофия диска зрительного нерва. Обнаруживаются грубая липоидная дуга в роговице, атрофия радужной оболочки, изменения со стороны хрусталика в виде начинающейся катаракты. Острота зрения соответствует 0,02—0,03, определяется отрицательная центральная скотома.

Кисты желтого пятна при атеросклерозе — относятся к ранним склеротическим макулодистрофиям и развиваются на фоне гипертонической или гипотонической ангиопатии сетчатки, т. е. в связи с циркуляторными нарушениями. У больных появляются жалобы на искажение формы предметов и некоторое их затуманивание. Острота зрения варьирует в зависимости от величины кисты и сопутствующих склеротических изменений от 0,6—0,8 до 0,1—0,2. Возникает относительная центральная положительная скотома.

Co временем возможно превращение кисты в ложный или истинный разрыв сетчатки.

Ложные и истинные разрывы сетчатки в желтом пятне — относятся к поздним склеротическим дистрофиям и являются следствием разрыва стенок кисты или ишемических инфарктов ретины. Чаще встречаются у женщин в возрасте 60 лет и старше.

Как сквозной, так и несквозной дефект сетчатки офтальмоскопически представляется ярко-красным пятнышком величиной от 1/8 до 1/2 РД. Характерный признак несквозного разрыва — исчезновение только переднего контура среза сетчатки над патологическим фокусом.

Кольцевидная (опоясывающая) ретинопатия. Процесс обусловлен нарушением проницаемости сосудистой стенки, что свойственно атеросклерозу, но может возникнуть и при сахарном диабете, непроходимости ретинальных сосудов, васкулитах. Изменения при этом локализуются парамакулярно и представляют собой белые с серебристым блеском неправильной формы очажки, образующие скопления в форме кольца, полукольца или лишь отдельные, расположенные по радиусам элементы.

Медикаментозное лечение склеротических макулодистрофий. С целью задержки прогрессирования процесса все же назначают ангиопротекторы, антисклеротические, сосудорасширяющие и тканевые препараты, антикоагулянты, витамины, АТФ, диуретики, рассасывающую терапию, антиоксиданты, кортикостероиды.

Обоснован дифференцированный подход к лечению в зависимости от характера процесса. Так, при ранней сухой склеротической дистрофии желтого пятна достаточно проведение общей липотропной терапии, назначение ангиопротекторов, контроль за кровяным давлением.

При центральной серозной хориоретинопатии возникает необходимость в дегидратирующей и рассасывающей терапии. Рекомендуются форез с алоэ, 3% раствором калия йодида, фибринолизипом, а также рутин, аевит.

При кровоизлияниях в заднем полюсе применяют дицинон — внутрь 3—6 таблеток по 0,25 г в сутки и парабульбарно по 0,3—0,5 мл 12,5% раствора в течение 10—12 дней. Назначается активная рассасывающая терапия: лидаза — под кожу виска по 16 32 ЕД, трипсин — внутримышечно по 5—10 мг (курс 15 инъекций). Показаны фибринолизин под конъюнктиву по 800—1000 ЕД (курс 15—20 инъекций), а также папаин в виде электрофореза или парабульбарно. Для уменьшения отека назначают 1—2 инъекции кортикостероидов под конъюнктиву или ретробульбарно. Показан витамин E или аевит. Аналогичное лечение проводят и при кольцевидной ретинопатии. С дедистрофической целью и для улучшения микроциркуляции назначают никотиновую кислоту или компламин, гепарин в липотропных дозах, витамин B6, АТФ.

Активную терапию продолжают до исчезновения отека сетчатки и стабилизации остроты зрения. Липотропная терапия и лечение ангиопротекторами проводится не менее 4—6 месяцев.

Разлитой хориоваскулосклероз в заднем полюсе требует назначения интенсивной сосудорасширяющей и дедистрофической терапии. Показаны препараты, избирательно влияющие на сосуды мозга (стугерон, галидор, эуфиллин), а также средства, улучшающие микроциркуляцию (трентал, компламин).

Новые возможности в лечении больных склеротическими макулодистрофиями открылись с появлением метода лазеркоагуляции, являющегося эффективным при лечении экссудативной и экссудативно-геморрагических форм заболевания. Его целесообразно использовать и при лечении разрывов сетчатки в желтом пятне. При сухих макулярных дистрофиях хорошие результаты дает лазерная стимуляция. Перспективно использование электростимуляции. Следует отметить, что малоэффективными являются все методы лечения при псевдотуморозных формах, когда в макулярной области уже сформировался плотный рубец.

Среди методов лечения сенильных макулярных дистрофий заслуживает внимания операция реваскуляризации заднего полюса глаза (по показаниям).