Глаукома (Glaucoma)

21.03.2018
Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний глаз, которые характеризуются таким кардинальным симптомом, как периодическое или постоянное повышение внутриглазного давления с последующим развитием краевой глаукоматозной экскавации (перегиб сосудов по краю диска) и атрофии зрительного нерва, типичных дефектов поля зрения. В норме внутриглазное давление поддерживается на определенном уровне, это постоянство обеспечивается циркуляцией внутриглазной жидкости. В силу различных причин, чаще всего из-за сосудистых и сосудисто-нервных расстройств, циркуляция жидкости в глазу нарушается, ухудшается ее отток. Это в свою очередь приводит к накоплению внутриглазной жидкости и подъему внутриглазного давления. Наиболее часто встречается первичная глаукома, которая наблюдается у лиц в возрасте после 40—50 лет и является одной из самых основных причин неизлечимой слепоты. Различают две основные формы первичной глаукомы — открытоугольную и закрытоугольную, которые отличаются друг от друга как по патогенезу, так и по клиническому течению. В патогенезе открытоугольной глаукомы придают значение блоку шлеммова канала, что приводит к затруднению оттока внутриглазной жидкости через трабекулярный переплет и повышению внутриглазного давления. Главным звеном в патогенезе закрытоугольной глаукомы является блокада угла передней камеры корнем радужной оболочки вследствие функционального блока зрачка.

Открытоугольная глаукома — в большинстве случаев возникает и прогрессирует незаметно для больного, не сопровождается какими-либо неприятными ощущениями. Связана с прогрессирующими дегенеративными изменениями в дренажной системе глаза. Выявляется случайно уже при значительном снижении зрения. Поэтому чрезвычайно важна ранняя диагностика, которая основывается на жалобах, клинической картине и состоянии внутриглазного давления.

Закрытоугольная глаукома — начинается с острого или подострого приступа, который развивается под влиянием различных факторов: эмоциональных, при длительном пребывании в темноте, в результате медикаментозного мидриаза или без каких-либо видимых причин. При остром приступе больной жалуется на резкие ломящие боли в глазу с иррадиацией в область лба и виска, затуманивание зрения, радужные круги вокруг источника света. Приступ может сопровождаться тошнотой и рвотой, в редких случаях наблюдаются боли в области сердца и живота, что иногда служит причиной грубых диагностических ошибок. Объективно: глазная щель сужена или закрыта, веки отечны, глаз резко раздражен с явлениями застойной инъекции, роговица отечная, передняя камера мелкая, зрачок расширен, внутриглазное давление резко повышено. При гониоскопии выявляется полное закрытие угла передней камеры корнем радужной оболочки.

Дифференциальный диагноз проводится с острым иридоциклитом, при котором роговица прозрачная, возможны преципитаты, передняя камера средней глубины, зрачок узкий, радужка изменена в цвете, внутриглазное давление нормальное.

Лечение больных первичной глаукомой должно быть прежде всего направлено на нормализацию внутриглазного давления. Достигается это медикаментозной терапией, лазерными или микрохирургическими методами. Целесообразно начинать лечение с назначения миотиков, которые подразделяют на холиномиметические и антихолинэстеразные. Первые действуют аналогично ацетилхолину, вторые — блокируют холинэстеразы — ферменты, расщепляющие ацетилхолин.

Механизм действия миотиков на внутриглазное давление заключается в улучшении оттока внутриглазной жидкости за счет их деблокирующего действия на угол передней камеры и шлеммов канал. Под влиянием миотиков происходит сужение зрачка, возрастает ригидность радужной оболочки, уменьшается ее бомбаж, открывается угол передней камеры, что имеет значение при закрытоугольной глаукоме. В глазах с открытоугольной глаукомой повышается тонус цилиарной мышцы, что способствует натяжению трабекулы, открытию шлеммова канала и трабекулярных щелей.

Из холиномиметиков наиболее часто используется 1—2% раствор пилокарпина.

Препараты антихjлинэстеразного действия, широко назначаемые в предыдущие годы, в настоящее время по целому ряду причин в клинической практике не используются и сняты с производства.

Широкое применение получили в-адреноблокаторы (тимол, арутимол, оптимол), снижающие внутриглазное давление за счет уменьшения продукции водянистой влаги. Для усиления гипотензивного эффекта препараты этого ряда целесообразно применять вместе с пилокарпином. Следует соблюдать осторожность при их назначении пожилым больным с бронхиальной астмой, синусовой брадикардией и при сердечной блокаде.

Лечение хронической глаукомы. Назначают инстилляции 1% раствора пилокарпина 3 4 раза в день. При недостаточном эффекте его сочетают с одним из препаратов группы тимолола, который закапывают 1—2 раза в день. Возможно использование только одних в-адреноблокатаров. При недостаточном гипотензивном эффекте и невозможности выполнения операции по тем или иным причинам назначают диакарб вместе с оротатом калия. При длительном применении у людей преклонного возраста дозировка не должна превышать 0,125 г на один прием (3 раза в день). Рекомендуется периодически делать перерыв в приеме на 1—2 дня. С появлением лазерных технологий лечения появилась возможность не прибегать к назначению диакарба на длительные сроки.

Лечение острого приступа глаукомы. Назначают частые инстилляции 1—2% раствора пилокарпина, причем в течение 1-го часа — через каждые 15 минут, затем каждые 30 минут, а далее через час. В последующем частоту закапывания уменьшают до б раз в сутки. Одновременно назначают диакарб (первый прием 0,5 г, затем 0,25 г х 3 раза в день), 50% раствор глицерина внутрь из расчета 1 г на 1 кг массы больного в 2 приема через 30 минут 1—2 раза в день, анальгетики, внутримышечно лазикс 2 мл, пиявки на висок, горячие ножные ванны. При отсутствии должного эффекта от лечения целесообразно внутримышечное введение аминазина (25 мг) или литической смеси (аминазин, димедрол, промедол). После инъекции больной должен не менее 3 4 часов находиться в постели во избежание ортостатического коллапса. Если приступ не купируется, то через 24 часа необходима хирургическая иридэктомия, которую выполняют даже при успешном медикаментозном лечении, но в более поздние сроки, хотя в этих случаях предпочтительнее лазерная иридэктомия.

Лазерное лечение первичной глаукомы. Лазерные методы отличает достаточно высокий и стабильный гипотензивный эффект, практическая безопасность, минимальная травматичность, возможность широкого использования в амбулаторной клинике. Поэтому при отсутствии эффекта от медикаментозной гипотензивной терапии целесообразно использовать данные технологии лечения.

Микрохирургическое лечение первичной глаукомы. Если под влиянием медикаментозного и лазерного лечения внутриглазное давление не снижается или снижается недостаточно, прибегают к микрохирургическому лечению.

Дедистрофическая терапия. Включает в себя назначение сосудорасширяющих препаратов, витаминов, медикаментов антисклеротического действия, тканевой терапии, аденозинтрифосфорной кислоты, ангиопротекторов, оксигенотерапии, ингаляций карбогеном. Эффективно использование лазерной и магнитолазерной стимуляции, электроакупунктуры и электростимуляции. Такие курсы лечения рекомендуются прежде всего больным с развитой и далеко зашедшей глаукомой (не реже 1—2 раз в год), особенно при тенденции к ухудшению зрительных функций.

He рекомендуются длительная работа с сильным наклоном туловища и головы, ношение тугих воротничков и поясов. Исключается курение и ограничивается прием спиртных напитков. Читать, писать, шить надо при хорошем освещении. У больных закрытоугольной глаукомой внутриглазное давление может повыситься от длительного пребывания в темном помещении. Телевизионные программы пациенты должны смотреть при умеренном освещении в комнате. Рекомендуются умеренная физическая нагрузка, ежедневные прогулки на свежем воздухе.

Существенное значение при глаукоме имеет правильное питание. Диета должна быть преимущественно молочно-растительная. Следует несколько ограничить прием жидкости. Из рациона исключают копчености, соленья, острые приправы, крепкий чай, кофе.