Препараты, нормализующие мозговой кровоток и устраняющие последствия его нарушения

29.09.2016
К данной группе относят следующие препараты:

— антитромботические средства (гепарин, сулодвксид = вессел Дуэ Ф, фибринолизин, стрептокиназа, урокиназа, рекомбинантный тканевой активатор плазминогена = актилизе, ацетилсалициловая кислота, дипиридамол, тиклопидин, клопидог = рель = плавикс = плагрил, абциксимаб = pео про);

— гемостатические средства (эпсилон аминокапроновая кислота = афибрин = амикар = эпсамон, этамзилат, контрикал);

— блокаторы кальциевых каналов (нимодипин = нимотоп, циннаризин = стугерон, флунаризин = сибелиум);

— метилксантины (эуфиллин = аминофиллин, пентоксифиллин = трентал, инстенон);

— производные барвинка малого (винпоцетин = кавинтон, винкамин = девинкан);

— производные алкалоидов спорыньи (ницерголин = сермион, дигидроэрготоксин = редергин);

— ноотропные средства (пирацетам = ноотропил, этирацетам, оксирацетам, анирацетам, прамирацетам, дипрацетам, аминалон = гаммалон = ганеврин, фенибут, пиридитол = энцефабол, пантогам, пикамилон, ацефен = центрофеноксин и др.);

— белковые гидролизаты (церебролизин, актовегин, солкосерил);

— центральный холиномиметик — холин-альфосцерат (глиатилин);

— антиоксиданты (мексидол, токоферол, димефосфон);

— антигипоксанты (фенобарбитал и др.);

— церебропротекторы (фосфокреатин = неотон);

— антидепрессанты (тианептин, трозодон и др.);

— антиастенические средства (ладастена, энерион, стимол и др.).

Инсульт — острое нарушение мозгового кровообращения. Выделяют два варианта данного заболевания: ишемический и геморрагический.

Ишемический инсульт (80% случаев) развивается в результате тромбоза или эмболии сосудов. Причиной окклюзии сосудов может также стать атеросклероз, реже — сифилитический эндартериит, облитерирующий тромбангит, септический васкулит и т. п.

В патогенезе ишемических нарушений мозгового кровообращения большое значение имеет неадекватное изменение тонуса сосудистой стенки в виде спазма.

Геморрагический инсульт (внутримозговое или субарахноидальное кровоизлияние) может возникать в результате разрыва сосуда или эритродиапедеза при колебании артериального давления и изменения функционального состояния сосудов. Причиной первичных внутримозговых кровоизлияний часто являются артериовенозные аневризмы (мальформации) головного мозга. К более редким аномалиям развития сосудов, при водящим к кровоизлияниям, можно отнести микроангиомы, венозные ангиомы, телеангиэктазии, септический артериит, микотические аневризмы, синдром мойя мойя, расслоение стенок артерий и др. Оперативное лечение геморрагического инсульта во многих случаях может оказаться наиболее показанным и эффективным.

Выбор препарата зависит от этиологии нарушения мозгового кровотока. Установить причину происхождения инсульта и его конкретный на тогенетический механизм, кроме того, оценить эффективность и безопасность применения препаратов.

К лабораторным критериям относят: оценку данных, полученных при люмбальной пункции; определение активности тестов фибринолиза и уровня фибриногена и протромбина, выявление фибринмономерных комплексов, определение длительности кровотечения (в норме по Дюку от 1 до 7 мин) и времени свертывания крови (в норме по Ли—Уайту 5—10 мин); определение концентрации в плазме крови некоторых лекарственных средств, например эуфиллина (в норме 10—20 мкг/мл); анализ мочи на эритроциты и кала на скрытую кровь.

К параклиническим критериям относятся: компьютерная томография (KT) и магнитно-резонансная томография — MPT (последняя точнее, чем первая, выявляет даже небольшие очаги кровоизлияния или ишемии, так как при этом методе исследования отсутствуют помехи от костных структур; однако доступность MPT меньше, чем КТ, так как длительное сканирование при нарушении сознания больного повышает возможность артефактов, возникающих в результате движения); церебральная ангиография (выявляет аневризмы, стенозы или окклюзии сосудов, помогает оценить степень извитости брахиоцефальных артерий); допплерография и транскраниальная допплерография (последняя, в отличие от предыдущей, дает информацию не только о направлении кровотока и его скорости в главных внутричерепных артериях, но и о степени компенсации кровотока в исследуемом сосудистом бассейне, что крайне важно не только для диагностики, но и для оценки эффективности лечения больного); трансторакальная эхокардиография и трансэзофагеальная эхокардиография (последняя точнее, чем предыдущая, выявляет источник эмболии, однако метод является полуинвазивным, что ограничивает его широкое применение); электроэнцефалография (наблюдение за спонтанной электрической активностью головного мозга; для оценки реактивности мозговых структур применяют традиционные функциональные пробы — гипервентиляцию и ритмическую фотостимуляцию; визуальная оценка выраженности и пространственного распределения ритмов, степени дизритмии, наличия межполушарной асимметрии и очаговых нарушений, пароксизмальной активности и определение коротко-латентных акустически вызванных потенциалов: оценка формы и симметричности ответов, абсолютных значений пиковых латентностей, а также амплитуды, межпиковых интервалов и амплитудных соотношений); двигательные пробы (динамометрия костей, темп произвольных движений, реципрокная координация и т. п.); протонная магнитно-резонансная спектроскопия (+H MPC-метод визуализации биохимических процессов, происходящих в головном мозге; он позволяет установить характер изменений при инсультах различной этиологии и прогнозировать течение заболевания).

Клинические критерии включают: неврологический осмотр (наличие или отсутствие менингеальных симптомов, очаговых симптомов, кровоизлияния в сетчатку, изменений величины зрачка и т. п.); мониторинг артериального давления и частоты сердечных сокращений; изучение динамики нейропсихологических нарушений по клинической гериатрической шкале Sandoz (оцениваемых по следующим пунктам: нейродинамика, память, депрессия, эмоциональная лабильность, тревожность, снижение мотивации, раздражимость, аппетит, головокружение, общая характеристика); учет динамики состояния больного и нежелательных реакций на используемый препарат.

Итак, определив причину происхождения инсульта и его конкретный патогенетический механизм, врач выбирает лекарственные средства. Если причиной нарушения церебрального кровотока стал тромбоз, то назначают антитромботические средства (гепарин, актилизе и др.); если геморрагия то - применяют гемостатические препараты (эпсилон-амино капроновую кислоту и др.). Следует отметить, что эффективность выше названных препаратов, особенно в острую стадию, очень зависит от оперативности лечения. «Терапевтическое окно» при остром нарушении мозгового кровообращения составляет б ч.

Важное значение в терапии нарушения мозгового кровообращения от водится специальным вазоактивным средствам (нимотону, инстенону, эуфиллину, ницерголину, циннаризину, винпоцетину и др.), так как на рушения тонуса сосудов мозга есть практически всегда.

Названные вазодилататоры, снижая сопротивление церебральных со судов, способствуют лучшей оксигенации ткани головного и спинного мозга, нормализации метаболических процессов в ишемизированной и периинфарктной зонах и улучшению клинического состояния больных. Их применяют и при острой, и при хронической формах нарушения мозгового кровообращения. Однако при остром геморрагическом церебральном инсульте парентеральное введение вазодилататоров, как правило, допускается только после стихания острых явлений (обычно через 5—7 дней). Следует подчеркнуть, что очень важно правильно дозировать препараты, так как в больших дозах они могут снизить системное артериальное давление и ухудшить мозговой кровоток.

Особое место среди вазоактивных средств занимает димефосфон. Oн расширяет артерии с учетом функционально-метаболической активности различных участков ткани мозга и не вызывает синдрома «обкрадывания».

Есть и другие препараты, косвенно и слабо влияющие на тонус сосудов, но играющие важную роль в ликвидации нарушений мозгового кровообращения. Например, пентоксифиллин улучшает реологические свойства крови, препятствует агрегации (и адгезии) тромбоцитов и эритроцитов, делает последние более эластичными, что обеспечивает их лучшее прохождение но капиллярам.

Пирацетам, церебролизин, нимотоп и т. п. способствуют восстановлению жизнеспособных нейронов, а ницерголин и глиатилин нормализуют баланс нейромедиаторов в центральной нервной системе.

Ряд лекарственных средств (глиатилин, инстенон, винпоцетин и др.) могут оказывать влияние на разные звенья патогенеза нарушений церебрального кровотока.

Естественно, что при атеросклеротическом поражении сосудов мозга дополнительно надо использовать гиполипидемические средства (ловастатин, никотиновую кислоту, холестирамин и др.).

В первые часы геморрагического инсульта нужно очень осторожно применять антигипертензивную терапию. Так, некоторые специалисты считают, что только подъем систолического артериального давления выше 230 мм рт. ст. или диастолического выше 140 мм рт. ст. требует немедленного назначения нитропруссида натрия (при чуть менее высоких цифрах артериального давления возможно применение клофелина, лабеталола, пентамина, эналаприла парентерально). При систолическом артериальном давлении ниже 180 мм рт. ст. и/или диастолическом артериальном давлении ниже 105 мм рт. ст. антигипертензивная терапия не про водится, если нет осложнений, вызванных высоким давлением (острой гипертонической энцефалопатии, ишемии миокарда, застойной сердечной недостаточности). Оптимальные значения артериального давления должны превышать рабочее на 15—20 мм рт. ст. В подостром периоде инсульта антигипертензивная терапия используется более широко, спустя несколько недель больному часто назначают внутрь пролонгированные препараты из числа ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл, лизиноприл), ангиотензино П-литиков (лозартан) или блокаторов кальциевых каналов (исрадипин, амлодипин).

При нарушении мозгового кровообращения лекарственные средства часто применяют в различных комбинациях друг с другом или поочередно, курсами. Чем раньше начато консервативное лечение, тем лучше результат.

Возможность проведения интенсивной терапии (направленной на оптимизацию кровотока и нормализацию метаболизма) в первые 6 часов болезни в период «терапевтического окна» — определяет исход инсульта как в плане выживаемости, так и в отношении минимизации степени нарушения функций головного мозга.

Таким образом, лечение недостаточности мозгового кровообращения должно включать воздействия, направленные на:

- лечение основного заболевания (артериальная гипертензия, атеросклероз и т. п.), на фоне которого она развивается;

- улучшение мозговой циркуляции;

- улучшение метаболизма нервной ткани;

- устранение неврологических и психопатологических симптомов.

Важно помнить, что выбор лекарственных средств зависит от периода нарушения мозгового кровообращения (острейший — первые 3 недели, подострый, реабилитационный).

Окончательно выбрать оптимальный препарат для конкретного больного врач может только тогда, когда он знает клинико-фармакологическую характеристику назначаемых лекарственных средств.

Основные показания к применению препаратов, нормализующих мозговой кровоток и устраняющих последствия его нарушения:

• Инсульты.

• Последствия нарушений мозгового кровообращения различного генеза (церебральные кризы, транзиторные ишемические атаки).

• Дисциркуляторная энцефалопатия.

• Начальные проявления недостатка мозгового кровообращения.

• Сотрясение головного мозга.

• Посттравматическая энцефалопатия.

• Тяжелая черепномозговая травма.

• Атеросклеротический паркинсонизм.

• Постгипоксическая энцефалопатия.

• Реабилитация больных после перенесенных нейроинфекций.

• Детский церебральный паралич.

• Слабоумие (олигофрения).

• Дизонтогенез.