Центральные миорелаксанты

04.10.2016
Толперизон (мидокалм)

Блокатор натриевых каналов мембран нейронов, за счет чего данный препарат: 1) угнетает активность каудальной части ретикулоспинального тракта (супраспинальный уровень действия), 2) тормозит проведение моно- и полисинаптических рефлексов в спинном мозге (спинальный уровень действия), 3) оказывает мембраностабилизирующее действие на клеточном уровне и усиливает периферическое кровоснабжение (периферический уровень действия). Препарат обладает Н-холинолитической активностью.

Фармакологические эффекты. Миорелаксирующий (2+), анальгетический (2+) (прямой и непрямой), сосудорасширяющий.

Фармакокинетика. Толперизон назначают внутрь в виде драже (3—4 раза в сутки) или вводят внутримышечно (2 раза в сутки), внутривенно (1 раз в сутки). Препарат хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается при приеме внутрь спустя 0,5—1 ч. Толперизон биотрансформируется в печени и почках и экскретируется почками.

Нежелательные эффекты

• Мышечная слабость. Необходимо помнить, что хотя спастичность нередко является локальной проблемой, миорелаксанты всегда оказывают системный эффект.

• Головная боль, тошнота, рвота, чувство дискомфорта в животе, сонливость.

• Артериальная гипотензия

• Кожный зуд, крапивница, антионевротический отек, анафилактический отек.

Основные преимущества толперизона (мидокалма)

• Широкий интервал терапевтической дозы, что позволяет безопасно (у препарата низкая токсичность) подбирать максимально эффективную дозу. Кроме того, наличие готовых инъекционных форм.

• Широкий возрастной диапазон применения. Толперизон разрешен у детей после 3 месяцев и у взрослых людей в любом возрасте. Детям про парат назначают только в форме драже.

• He оказывает влияния на высшую нервную деятельность, что позволяет на фоне его применения управлять автомобилем, работать за компьютером, учиться и т. п.

• Отсутствует привыкание, не возникает синдрома отмены и зависимости (наркомании).

• Сочетаем практически с любыми другими лекарственными средства ми, не взаимодействует с алкоголем, не требует диеты.

• Обладает выраженным сосудорасширяющим действием. Препарат выбора при рефрактерном мышечном спазме, сопровождающемся нарушением кровообращения.

Тизанидин (сирдалуд)

Селективный альфа2-адреномиметик. Возбуждая альфа2-адренорецеи торы на пресинаптических окончаниях, препарат подавляет высвобождение медиаторов (нейротрансмиттеров) возбуждения в спинальных поли синаптических путях (спинальный уровень действия).

Фармакологические эффекты. Сильный миорелаксирующий (3+) и очень сильный анальгетический (4+).

Фармакокинетика. Тизанидин назначают внутрь в виде таблеток 2—4 раза в сутки. Препарат хорошо абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Одновременный прием пищи не влияет на всасывание тизанидина. Максимальная концентрация в плазме крови достигается при мерно через 1 ч после приема препарата. Ho причине выраженного метаболизма при первом прохождении через печень среднее значение биодоступности составляет около 34%. Объем распределения в период равновесного состояния составляет 2,6 л/кг. Связывание с белками плазмы колеблется около 30%,

Тизанидин быстро и в значительной степени метаболизируется в печени. Метаболиты не обладают фармакологической активностью. Элиминация тизанидина из организма осуществляется почками (70%) и печенью в виде метаболитов; на долю неизмененного вещества приходится лишь около 2,7%.

Период полуэлиминации тизанидина из крови составляет 2—4 ч. У больных с почечной недостаточностью (клиренс креатинина менее 25 мл/мин) период полуэлиминации увеличивается примерно до 14 ч. При выраженных нарушениях функции почек или печени необходима коррекция режима дозирования или даже отмена. Пол не влияет на фармакокинетические параметры тизанидина.

Нежелательные эффекты. При приеме тизанидина в малых дозах побочные действия редки, слабо выражены и носят временный характер: сонливость, чувство усталости, головокружение, сухость во рту, тошнота, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта, преходящее повышение активности печеночных трансаминаз, незначительное снижение артериального давления. При приеме больших доз могут дополнительно наблюдаться мышечная слабость, бессонница, галлюцинации, артериальная гипотензия, брадикардия, отдельные случаи острого гепатита.

Нельзя назначать тизанидин пациентам, управляющим автомобилем и работающим со сложными механизмами, а также в период беременности И грудного вскармливания, детям, лицам пожилого возраста и лицам с выраженными нарушениями функции печени.

Одновременное назначение тизанидина с антигипертензивными препаратами, включая диуретики, может иногда вызвать артериальную гипотензию. Алкоголь и седативные препараты могут усилить его седативное действие.

Основные преимущества тизанидина (сирдалуда).

• Широкий интервал терапевтической дозы. Подбор индивидуально эффективной дозы обычно осуществляют в течение 2—4 недель.

• Особенно предпочтителен для лечения спастичности спинального генеза. Снижает лишь тонический компонент мышечного сокращения при сохранности фазической реакции — таким образом, снижение мышечного тонуса, как правило, не сопровождается снижением мышечной силы.

• Можно использовать в комбинации с баклофеном.

• Тормозя выработку желудочного секрета, предотвращает повреждение слизистой оболочки желудка нестероидными противовоспалительными средствами, которые часто назначают одновременно, при этом уменьшается риск образования язв и эрозий.

Следующие два препарата (баклофен и диазепам) в отличие от толперизона (мидокалма) и тизанидина (сирдалуда) действуют на меньшее число нейрофизиологических и нейрохимических механизмов, участвующих в формировании мышечного гипертонуса и боли, что в некоторых случаях может объяснить их меньшую эффективность.

Баклофен

Стимулятор запирающих ГAMK-Б рецепторов на пресинаптических нервных окончаниях, полому происходит уменьшение выделения возбуждающих аминокислот (глутамата и аспартата) на терминалей. Препарат угнетает моно- и полисинаптические рефлексы (спинальный уровень действия), не влияя на передачу импульсов в нервно-мышечных синапсах.

Фармакологические эффекты. Очень сильный миорелаксирующий (4+), седативный и умеренный анальгетический (2+). В связи с тем, что баклофен снижает интенсивность рефлекса на растяжение, препарат уменьшает клонусы и болезненные непроизвольные мышечные спазмы, Баклофен применяют при хроническом болевом синдроме, возникшем на фоне рефлекторного мышечного спазма.

Фармакокинетика. Баклофен назначают внутрь во время еды и виде таблеток 3 раза в сутки. Препарат быстро и полностью абсорбируется из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 2—3 ч после его приема. Связывание с белками плазмы составляет около 30%. Баклофен проникает через плацентарный барьер.

Около 15% принятой дозы препарата метаболизируется в печени путем дезаминирования. Экскреция осуществляется с мочой (70—80%) в неизмененном виде или в виде метаболитов; 20—30% выводится с калом; часть препарата выделяется с грудным молоком. Период полуэлиминации составляет 2,5—4 ч. После приема внутрь он полностью выводится из организма в течение 72 ч. Режим дозирования устанавливают индивидуально.

Нежелательные эффекты

• Сонливость, головокружение (особенно в начале лечения), редко апатия, чувство усталости, бессонница, депрессия, парестезии, атаксия, тремор, нистагм, нарушения аккомодации, очень редко судороги или галлюцинации (у предрасположенных пациентов при резком снижении дозы).

• Тошнота, иногда — сухость во рту, запор, диарея, редко нарушения функции печени.

• Артериальная гипотензия.

• Угнетение дыхания.

Следует особо отметить, что нежелательные явления часто имеют трапзиторный характер, могут исчезать или уменьшаться при снижении дозы.

Взаимодействие. Баклофен усиливает действие препаратов, угнетающих центральную нервную систему, а также гипотензивных средств и этанола. При одновременном применении баклофена с трициклическими антидепрессантами возможно значительное снижение мышечного тонуса У пациентов с болезнью Паркинсона при комбинации баклофена с леводопой или карбидоной могут возникать галлюцинации, спутанность со знания, возбуждение.

Баклофен можно назначать одновременно с диазепамом, что обеспечивает больший терапевтический эффект при меньших дозах препаратов.

Особые указания. Пациентам, принимающим баклофен, следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, связанных с необходимостью повышенного внимания и быстрых психомоторных ре акций (например, вождение автомобиля, работа со сложными механизма ми и т. п.).

С осторожностью применяют препарат у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки и у лиц старше 60 лет, а также во время беременности.

Диазепам (седуксен)

Активирует специфические бензодиазепиновые рецепторы, расположенные на клеточной мембране нейроном лимбических структур мозга, ретикулярной формации ствола головного мозга, гипоталамуса, ядер таламуса, спинного мозга, т. е. структур мозга, имеющих отношение к регуляции эмоциональной сферы человека, уровня возбудимости центральной нервной системы, порога судорожных реакций и потока нервных импульсов, поддерживающих нормальный мышечный тонус. Возбуждение этих рецепторов приводит к сенсибилизации функционально и морфологически связанных с ними рецепторов ГАМК по отношению к этому универсальному тормозному медиатору центральной нервной системы. С усилением действия ГАМК на свои рецепторы и связаны перечисленные ниже фармакологические эффекты препарата.

Фармакологические эффекты. Анксиолитический, седативный, противосудорожный, антигипоксический, очень слабые миорелаксирующий (1+) и анальгетический (1+). Препарат применяют у больных с повышенным беспокойством, тревожностью и страхом, возникшими на фоне рефлекторного мышечного спазма.

Фармакокинетика. Диазепам вводят парентерально (внутримышечно, внутривенно) или назначают внутрь в виде таблеток 1—3 раза в сутки. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, максимальная концентрация в крови возникает через 90 мин. Связывание с белками плазмы составляет 98%. Диазепам хорошо проникает в спинно-мозговую жидкость, а также через плацентарный барьер. Он биотрансформируется в печени и выводится из организма в основном почками (70%); часть препарата экскретирует с грудным молоком.

Нежелательные эффекты. Повышенная утомляемость, сонливость; редко атаксия; очень редко — парадоксальные реакции (возбуждение, чувство тревоги, нарушение сна).

Взаимодействие. Диазепам потенцирует угнетающее действие на центральную нервную систему психотропных средств и этанола.

Раствор диазепама несовместим в одном шприце (сосуде) с любыми другими препаратами.

Особые указания. В случае длительного применения диазепама возможно формирование лекарственной зависимости.

При резком прекращении лечения возможно развитие синдрома отмены.

При быстром парентеральном введении препарата может быть снижение артериального давления, нарушение дыхания.

В начале применения диазепама не рекомендуется заниматься видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций; в дальнейшем эти ограничения определяются в индивидуальном порядке врачом.

Использование данного препарата ограничено у детей до 6 месяцев и в 1 триместре беременности.

Клоназепам

Препарат из группы производных бензодиазепина.

Фармакокинетика. Клоназепам вводят парентерально (внутривенно) или назначают внутрь и виде таблеток 3-4 раза в сутки. При приеме внутрь биодоступность составляет более 90%. Связывание с белками плазмы крови - более 80%, Объем распределения - 3,2 л/кг, препарат проникает через плаценту. Период полуэлиминации - 23 ч. Выводится клоназепам преимущественно в виде метаболитов, частично с грудным молоком.

Нежелательные эффекты

• Заторможенность, чувство усталости, сонливость, вялость, состояние оцепенения, головные боли; редко — спутанность сознания, атак сия.

• При применении в высоких дозах, особенно при длительном лечении — нарушения артикуляции, головокружение, диплопия, нистагм, парадоксальные реакции (в том числе острые состояния возбуждения), амнезия.

• Сухость во рту (слюнотечение — у детей грудного возраста), тошнота, диарея.

• Артериальная гипотензия.

• Ослабление полового влечения (очень редко).

• Угнетение дыхания (при внутривенном введении).

Взаимодействие. Клоназепам потенцирует угнетающее действие психотропных средств на центральную нервную систему. С циметидином возможно усиление и пролонгирование действия клоназепама; с вальпроатом натрия — может быть ослабление его действия и провокация судорожных припадков.

Клоназепам усиливает действие миорелаксантов.

При одновременном применении с карбамазепином, который вызывает индукцию микросомальных ферментов печени, возможно усиление метаболизма и в результате этого — понижение концентрации клоназепама в плазме, уменьшение его периода полуэлиминации.

Особые указания. При длительном применении клоназепама возможно развитие лекарственной зависимости и неблагоприятного влияния па физическое и психическое здоровье детей, а при резкой его отмене после длительного лечения — возникновение синдрома абстиненции.

Препарат замедляет скорость психомоторных реакций. Это необходимо учитывать лицам, занимающимся потенциально опасными видами деятельности, требующими повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

Критерии эффективности и безопасности применения центральных миорелаксантов

Мониторинг динамики основных двигательных характеристик (мышечная сила, подвижность в суставах, и т. п.) и функциональной активности больного (ходьба, способность к самообслуживанию, активность в обыденной жизни), оценка интенсивности болей, тревоги и депрессии по визуальной аналоговой шкале (ВАШ) и т. д. Изучение нежелательных реакций на препарат.

Необходимо подчеркнуть, что центральные миорелаксанты наиболее эффективны в раннюю фазу возникновении спастичности, а положительный эффект, как правило, непродолжителен.

Центральные миорелаксанты противопоказаны больным с миастенией,