Антидепрессанты

Амитриптилин

Трициклический антидепрессант, ингибитор нейронального захвата серотонина, норадреналина и дофамина. Препарат обладает aнтихолинергической и антигистаминной активностью.

Фармакологические эффекты. Антидепрессивный, седативный и анальгетический. Препарат оказывает антидиуретическое действие при ночном недержании мочи (энурезе) у больных с гипертоническим мочевым пузырем.

Фармакокинетика. Амитриптилин вводят внутримышечно или назначают внутрь в виде таблеток и драже 1—2 раза в сутки. Биодоступность составляет 31—61%. Связывание с белками плазмы крови 82—96%. Объем распределения — 5—10 л/кг. Метаболизируется препарат с образованием активного метаболита нортриптилина. Выводится амитриптилин преимущественно ночками. Период полуэлиминации — 31—46 ч.

Нежелательные эффекты

• Сонливость, дезориентация, возбуждение, галлюцинации, экстрапирамидные расстройства, дрожь, утомляемость, редко — тревога.

• Ортостатическая артериальная гипотензия, тахикардия, нарушения проводимости.

• Кисло горький привкус во рту, тошнота, рвота, стоматит, редко — холестатическая желтуха.

• Снижение потенции, изменение либидо, нарушение или задержка эякуляции.

• Гипергликемия, глюкозурия, нарушения толерантности к глюкозе, синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона.

• Увеличение массы тела.

• Кожная сыпь, зуд.

• Сухость во рту, нарушение аккомодации, нечеткость зрения, повышение внутриглазного давления, запоры, задержка мочи.

Взаимодействие. Амитриптилин усиливает угнетающее действие психотропных препаратов на центральную нервную систему, что приводит к существенному снижению кровяного давления, угнетению дыхания; с другими препаратами, обладающими антихолинергической активностью, происходит усиление соответствующих эффектов; с симпатомиметическими средствами — возможно усиление их действия на сердечно-сосудистую систему и повышение риска развития нарушений сердечного ритма, тахикардии, тяжелой артериальной гипертензии; с барбитуратами, карбамазенином — уменьшение действия амитриптилина вследствие повышения его метаболизма; с хинидином, циметидином может быть замедление метаболизма амитриптилина.

Особые указания. В период лечения следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций.

Амитриптилин не следует применять при беременности (особенно в I и Ill триместрах), закрытоугольной глаукоме, гипертрофии предстательной железы, атонии моченого пузыря, запорах и эпилепсии, за исключением случаев крайней необходимости.

Миансерин (леривон)

Тетрациклический антидепрессант. В отличие от амитринтилина — мало влияет на обратный нейрональный захват моноаминов (норадреналина и дофамина). Блокирует серотониновые и Н1-гистаминовые рецепторы. У миансерина слабо выражены антихолинергические эффекты.

Фармакологические эффекты. Антидепрессивный, анксиолитический, седативный, снотворный и анальгетический.

Фармакокинетика. Миансерин назначают внутрь в виде таблеток 2—3 раза в сутки. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечно го тракта. Максимальная концентрация достигается через 2—3 ч. Биодос тупность составляет около 20%, что связано с метаболизмом при «первом прохождении» через печень. У препарата большой объем распределения.

Миансерин биотрансформируется в печени путем моногидроксилирования и, в небольшой степени, N-окисления. При применении в средних терапевтических дозах препарат не вызывает феномена индукции ферментов печени. Выводится в основном с мочой и частично — с желчью. Период полуэлиминации составляет в среднем 32 ч.

Нежелательные эффекты

• Сонливость, гипомания, судороги.

• Ортостатическая артериальная гипотензия.

• Стоматит, нарушения функции печени.

• Лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия.

• Гинекомастия.

• Кожная сыпь, редко — лихорадка, полиартропатия.

Взаимодействие. При одновременном применении миансерина с препаратами, оказывающими угнетающее действие на центральную нервную систему, а также с этанолом, возможно усилие их тормозного влияния; с противосудорожными препаратами — нельзя исключить уменьшение эффективности их действия вследствие возможного понижения судорожного порога под влиянием миансерина.

Особые указания. В период лечения следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности (вождение автомобиля, управление сложными механизмами и т. п.).

Следует избегать применения миансерина при беременности и у пациентов с эпилепсией.

Флуоксетин (прозак)

Антидепрессант, производное пропиламина, избирательно блокирует обратный нейрональный захват серотонина в центральной нервной системе. Препарат является слабым антагонистом холино-, адрено- и гистаминовых рецепторов.

Фармакологические эффекты. Антидепрессивный, анксиолитический и анальгетический. Флуоксетин не оказывает седативного влияния.

Фармакокинетика. Флуоксетин назначают внутрь в виде таблеток 2—3 раза в сутки. Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного трак та; слабо метаболизируется при «первом прохождении» через печень. Прием пищи не влияет на степень абсорбции, хотя может замедлять ее скорость. Максимальная концентрация в плазме достигается через 6—8 ч. Связывание с белками плазмы крови — 94,5%.

Препарат легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Биотрансформация осуществляется и печени путем деметилирования с образованием основного активного метаболита — порфлуоксетина. Экскреция происходит почками (80%) и через кишечник (около 15%). Период полуэлиминации флуоксетина составляет 2—3 дня, норфлуоксетина 7—9 дней.

Нежелательные эффекты

• Нервозность, состояние тревоги, тремор, сонливость, головная боль, нарушения сна.

• Диарея, тошнота.

• Усиление потоотделения, гипогликемия, гипонатриемия (особенно у пациентов пожилого возраста и при гиповолемии).

• Снижение либидо.

• Кожная сыпь, зуд, боли в суставах, затрудненное дыхание, повышение температуры тела.

Взаимодействие. При одновременном применении флуоксетина с некоторыми психотропными средствами, а также с этанолом возможно значительное угнетение центральной нервной системы и повышение вероятности развития судорог. Увеличивается риск развития нежелательных эффектов флуоксетина при его комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами, антикоагулянтами, дигитоксином, сульфаниламидами (из-за повышения несвязанной фракции с белками плазмы), а также с дифенином, фенобарбиталами (из-за повышения концентрации активного метаболита).

При одновременном назначении флуоксетина (как и вышеназванных амитриптилина и миансерина) с ингибиторами МАО повышается содержание серотонина в синапсе — «серотониновый синдром», при котором наблюдают гипертермию, мышечную ригидность, миоклонус, а также проявления нестабильности психического и физического состояния организма, вплоть до летального исхода. Флуоксетин можно применять не ранее чем через 14 дней после отмены ингибиторов МАО. Период после отмены флуоксетина до начала терапии ингибиторами МАО должен составлять не менее 5 недель.

Комбинация флуоксетина с триптофаном может привести к усилению ажитации, двигательного беспокойства, нарушению со стороны желудочно кишечного тракта.

Особые указания. В период лечения следует воздерживаться от потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстрых психомоторных реакций.

Флуоксетин не применяют при беременности и в период лактации.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения антидепрессантов

Определение терапевтической концентрации препаратов в плазме крови, которая колеблется в диапазоне 100—130 нг/мл, однако существуют большие индивидуальные колебания их концентрации (интерпретация результатов затруднена наличием в крови активных метаболитов, а кроме того, корреляционная связь между концентрацией лекарственных веществ в крови и их антидепрессивным эффектом довольно слабая из-за большого объема распределения); определение активности трансаминаз, щелочной фосфатазы и уровня билирубина и крови; тонометрия; электроэнцефалография; учет динамики состояния больного и нежелательных реакций на препарат.