Препараты, применяемые для общей анестезии

04.10.2016
Введение лекарственных средств данной группы в организм вызывает состояние наркоза (от греч. narcosis — оцепенение, усыпление). Iiap коз — это обратимое угнетение центральной нервной системы, сопровождающееся утратой сознания, потерей болевой и других видов чувствительности, угнетением рефлекторной активности и расслаблением скелетной мускулатуры, при сохранении жизненно важных функций организма (сердечно-сосудистой деятельности и дыхания).

Ингаляционные средства, применяемые для общей анестезии

• Летучие жидкости — эфир, галотан (фторотан), метоксифлуран (пентран), трихлорэтилен (трилен), энфлуран, изофлуран, десфлуран, флуроксен.

• Газы — закись азота, циклопропан.

Неингаляционные средства, применяемые для общей анестезии

• Твердые препараты — тиопентал-натрий, метагекситон (бристал), гексенал, алъфаксолон (альтдресин), предион (виадрил), натрии оксибутират (ГОМК), кеталар (кетамин, калипсол).

• Жидкие препараты — пропанидид (сомбревин, эпонтол), этомидат (раденаркон, гипномидат), пропофол (диприван).

Каждая из перечисленных групп препаратов имеет свои преимущества и недостатки. Так, введение ингаляционных средств, в отличие от неингаляционных, легко управляется; однако необходима специальная аппаратура и умение с ней обращаться. Больных нужно интубировать, многие ингаляционные анестетики оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки дыхательных путей, вызывают ощущение удушья, травмируют психику пациента; невозможно проводить оперативные вмешательства на лице и органах шеи, попадание ингаляционных анестетиков и атмосферный воздух может оказать вредное влияние на медицинский персонал и т. п.

Фармакодинамика средств, применяемых для общей анестезии, пока окончательно не изучена.

Все препараты нарушают синаптическую передачу. Причем, имея разную химическую структуру, средства общей анестезии делают это не через единый механизм. Так, ингаляционные препараты накапливаются в мембранах нейронов и их аксонов как инертные липидорастворимые вещества, изменяют физико-химические свойства фосфолипидов мембран, взаимодействуют с белковой частью мембраны и нарушают проходимость ионных каналов, особенно натриевых, поскольку ион натрия интенсивно гидратирован. Поэтому ингаляционные анестетики вызывают гиперполяризацию мембран через относительную активацию токов ионов калия, которая приводит к снижению способности инициировать потенциалы действия, то есть к повышению порога возбудимости. Кроме того, ингаляционные анестетики блокируют Н-холинорецепторы пресинаптических окончаний, возбуждение же этих рецепторов ассоциируется с открытием потенциал зависимых кальциевых каналов N-типа и возникновением тока ионов кальция внутрь аксона, что приводит к освобождению из него нейромедиаторов.

Некоторые неингаляционные анестетики (например, тиопентал натрий, метагекситон, пропофол и др.) вызывают гиперполяризацию мембран и снижение частоты импульсации за счет открытия ГАМК-А рецептор регулируемых хлорных каналов.

Наконец, средства общей анестезии могут высвобождать эндогенные опиатоподобные вещества (энкефалины, эндорфины), вызывающие анальгезию.

Стадии наркоза. По мере угнетения центральной нервной системы выделяют четыре стадии наркоза.

I. Стадия анальгезии. Сначала происходит снижение болевой чувствительности, позднее присоединяется амнезия. Другие виды чувствительности, тонус скелетной мускулатуры и рефлексы — сохранены.

II. Стадия возбуждения. Во время этой стадии пациент часто впадает в делириозное возбужденное состояние с речевой и двигательной активацией, повышением артериального давления, нарушением дыхания (оно становится неравномерным по объему и частоте), усилением всех рефлексов (возможна остановка сердца, рвота, бронхо- и ларингоспазм, иногда наблюдается несдержанность). В связи с этим пытаются ограничить длительность и тяжесть этой стадии: увеличивают скорость введения больного в следующую стадию наркоза, а также применяют средства премедикации (см. далее).

III. Стадия хирургической анестезии. Во время этой стадии отсутствуют все виды чувствительности, угнетены рефлексы, снижен тонус скелетных мышц. У больного происходит восстановление нормального дыхания, преимущественно диафрагмального типа, отмечают понижение и стабилизацию артериального давления. Частота сердечных сокращений несколько увеличена. Зрачки расширены, глаза открыты.

Описано четыре степени этой стадии в зависимости от особенностей движений главных яблок, размером и реакции прачка на спет, сохранения или исчезновения рефлексом роговицы, глотки м гортани, которые при определенных условиях могут являться признаками увеличения глубины

анестезии.

IV. Стадия передозировки средств общей анестезии. Начинается с момента прекращения спонтанного дыхания. Эта стадия характеризуется значительным подавлением дыхательного и сердечно-сосудистого центров продолговатого мозга. Без полной дыхательной и циркуляторной поддержки быстро наступает смерть.

Последовательность выключения структур мозга (кора → ретикулярная формация → подкорковые ядра → спинной мозг → продолговатый мозг) объясняется сложностью их устройства: в первую очередь происходит нарушение функционирования филогенетически молодых, более сложно устроенных полисинаптических структур.

Кроме того, согласно нейрофармакологическим основам анестезии, можно предположить неодинаковую чувствительность разных нейроном и проводящих путей к анестетику.

Представленное выше описание стадий характерно для эфира, цен тральное действие которого начинается медленно вследствие его лучшей растворимости в жидкой части крови, чем в липидах. Промежуточные I и II стадии редко наблюдают при применении современных быстродействующих ингаляционных и неингаляционных анестетиков, а также в смяли с широким использованием средств для премедикации, введенных до и (или) во время операции. Так, атропин расширяет зрачки, периферические миорелаксанты (тубокурарин, рокурония бромид = эсмерон, векурония бромид = норкурон и др.) снижают тонус скелетных мышц, ониоидные анальгетики (фентанил и др.) подавляют боль и дыхание и т. п.

Поэтому о наступлении стадии хирургической анестезии, как правило, судят по следующим признакам: потеря корнеального рефлекса и появление равномерного по частоте и глубине дыхания. Адекватность глубины анестезии для конкретных процедур определяют по реакции сердечно сосудистой и дыхательной систем на стимуляцию.

Требования, предъявляемые к идеальному анестетику:

— хорошая управляемость, т. е. анестетик должен обеспечивать плавное введение в наркоз и достаточно быстрое выведение из него;

— обеспечение достаточной глубины наркоза;

наличие большой широты терапевтического (наркотического) действия;

— минимальная токсичность и безопасность применения;

— препарат не должен: раздражать слизистые оболочки и повреждать эндотелий сосудов, вызывать выраженной капиллярной кровоточивости, воздействовать на материалы, применяемые м анестезиологической аппаратуре (например, на резину, металл и т. п.).

К сожалению, на сегодняшний день ни одно средство общей анестезии не обладает перечисленными качествами. Поэтому в современной анестезиологии крайне редко используют мононаркоз, чаще всего применяют сбалансированную анестезию, т. е. комбинируют различные препараты, пользуясь их преимуществами и минимизируя нежелательные эффекты. Так, ингаляционные средства общей анестезии применяют на фоне вводного (быстро достигаемою, но кратковременного) или базисного (длящегося на протяжении всей операции - 2-3 ч) наркозов, для создания которых используют неингаляционные средства общей анестезии, вводимые внутривенно (иногда внутримышечно, внутрь, ректально).

Силу действия ингаляционных средств общей анестезии оценивают с помощью минимальной альвеолярной концентрации (МАК) — это концентрация (процент в альвеолярной газовой смеси или парциальное давление анестетика в процентах от 7(50 мм рт. ст.), при которой 50% пациентов не чувствуют боли при разрезе кожи. Другими словами, доза анестетика в 1 МАК предотвращает движение в ответ на операционный разрез у половины больных. Такое же понятие (плазменная концентрация) используют и при определении силы действия неингаляционных анестетиков. Обычно для клинически необходимой анестезии требуется от 0,5 до 2 МАК.

Важно отметить, что средства, применяемые для наркоза, имеют очень небольшую широту терапевтического действия. Их терапевтический индекс для большинства препаратов варьирует от 2 до 4.

Фармакокинетика средств общей анестезии (общие положения). Глубина анестезии определяется концентрацией анестетика в центральной нервной системе. Для достижения требуемой концентрации ингаляционного анестетика необходим его перенос из альвеолярного газа в кровь и затем в мозг, а для неингаляционного — из крови в мозг. Скорость этих процессов во многом определяется концентрацией анестетика. Необходимо подчеркнуть, что интенсивность переноса газа в кровь зависит также: а) от частоты и глубины дыхания (увеличение концентрации в артериальной крови плохо растворимого анестетика существенно меньше выражено, чем концентрации хорошо или среднерастворимых препаратов); 6) от скорости легочного кровотока (снижение последнего повышает напряжение газообразных анестетиков в артериальной крови). И наконец, одним из наиболее важных факторов, влияющих на перенос анестетика из воздушной смеси в артериальную кровь, является показатель его растворимости, или коэффициент распределения (парциальный коэффициент) кровь:газ.

Поступление анестетика из крови в ткани регулируется коэффициентом распределения жир:кровь, скоростью кровотока в тканях и градиентом концентрации. Последний, в частности, зависит от величины сердечного выброса, степени связывания анестетиков с белками плазмы и скорости метаболизма препаратов в организме.

Парциальный коэффициент жир:кровь (идентичный коэффициент масло: вода) отображает прохождение и скорость пенетрации анестетика в мозг и силу его действия.

Элиминация средств общей анестезии происходит разными путями. Например, ингаляционные анестетики в основном выводятся легкими с выдыхаемым воздухом. Причем многие процессы, которые происходят во время выведения из анестезии, подобны процессам ее индукции. Так, факторы, контролирующие скорость выхода из анестезии, тоже зависят от параметров вентиляции, интенсивности легочного кровотока, а также от растворимости анестетика в крови и тканях. Однако существуют два отличия между выходом из анестезии и ее индукцией.

Во-первых, перенос анестетика из легких в кровь можно увеличить повышением его концентрации во вдыхаемом воздухе, а обратный процесс ускорить нельзя, так как концентрацию препарата и легких нельзя снизить до нуля. Во вторых, при введении в наркоз исходное напряжение анестетика во всех тканях равно нулю, а при выходе из анестезии напряжение препарата в разных тканях различно в зависимости от особенностей препарата и длительности его применения. Так, анестетики, которые плохо растворяются в крови и липидах мозга, выводятся быстрее, чем 6олее растворимые. При длительном наркозе усиливается кумуляция анестетика в тканях, в том числе в мышцах, коже и жировой ткани. Поэтому выход из длительной анестезии может быть долгим даже при применении не очень хорошо растворимых препаратов. В элиминации неингаляционных анестетиков определяющую роль играют печень и почки.

Следует отметить, что дети раннего возраста более чувствительны к средствам общей анестезии, чем взрослые. Это связано с большей проницаемостью гематоэнцефалического барьера, особенностями биотрансформации препаратов, меньшей возможностью перераспределения анестетиков в мышечную и жировую ткани и т. д. Однако скелетная мускулатура у них расслабляется в меньшей степени, чем у взрослых, что может быть компенсировано включением миорелаксантов в премедикацию.