ЭфирВысокоочищенная бесцветная летучая жидкость с резким запахом.
Препарат содержит 96—98% диэтилового эфира. Эфир разрушается на свету и в присутствии кислорода с образованием муравьиного альдегида, ацетальдегида и пероксидов, поэтому необходимо проверять качество препарата перед его применением (он должен полностью испаряться с по кровного стекла). Существует разновидность эфира для наркоза с добавлением специального стабилизатора (антиоксиданта), который удлиняет срок годности препарата. Точка кипения 35 °С. Эфир легко воспламеняется, взрывоопасен.
Эфир хорошо растворяется в воде и всего в несколько раз лучше рас творим в жирах и липидах. Так, парциальные коэффициенты для этилового эфира составляют: кровь/газ — 12,0; жир/кровь — 33,0; масло/вода — 3,2. Поэтому при самостоятельном его использовании наркоз развивается медленно. Для наступления анестезии требуется альвеолярная концентрация эфира от 10 до 20 об%, а для поддержания наркоза от 3 до 5 о6%. Стадия хирургической анестезии (концентрация эфира в крови колеблется от 1,1 до 1,4 г/л) возникает лишь через 10—15 мин, и ей предшествует длительная стадия возбуждения. Следует отметить, что эфир является достаточно мощным анестетиком, что позволяет проводить небольшие операции (вскрытие абсцесса, панариция и т. п.) уже во время стадии анальгезии (концетрация эфира в крови примерно 0,2—0,3 г/л). Остановка дыхания наступает при концентрации эфира в крови больше 1,8 г/л.
У эфира большая широта наркотического действия и один из самых больших коэффициентов безопасности применения. Последний равен 512 (широта терапевтического действия, умноженная на концентрацию препарата в плазме крови, вызывающую хирургическую стадию наркоза).
После прекращения вдыхания эфира наркоз исчезает медленно, что связано с хорошей растворимостью препарата в воде плазмы крови.
Эфир способствует освобождению катехоламинов из мозгового вещества надпочечников, поэтому во время наркоза артериальное давление поддерживается на нормальном уровне; даже у больных с ослабленным миокардом сила сердечных сокращений обычно достаточна.
Биотрансформируется (окисляется до ацетальдегида и этанола) в организме лишь незначительная часть эфира (10—15%). В основном препарат выводится легкими в неизмененном виде.
Необходимо отметить, что эфир проникает через плацентарный барьер и создает высокие концентрации в организме плода.
У людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдается толерантность к эфиру.
Нежелательные эффекты• Наличие выраженной стадии возбуждения, поэтому эфир не применяют для мононаркоза и вводят только на фоне премедикации атропином (предотвращающим вагусные рефлексы) и другими средствами.
• Способность эфира высвобождать катехоламины может привести: во время операции — к возникновению аритмии сердечных сокращений, увеличению уровня глюкозы в крови, что опасно для больных сахарным диабетом; после операции — к снижению уровня гликогена в печени и к нарушению ее функции (отмечают кратковременные изменения печеночных проб).
• После наркоза могут появиться тошнота, рвота и запор. При длительном наркозе может развиться паралитический илеус.
• Пневмонии являются результатом быстрого испарения эфира с поверхности дыхательных путей и их охлаждения.
• Кратковременное нарушение диуреза связано с высвобождением антидиуретического гормона и сужением почечных сосудов.
• У детей, преимущественно находящихся в состоянии гипертермии или обезвоживания, эфир в начале наркотизирования, во время наркоза или после него может вызвать судороги. Для их купирования используют барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал).
Галотан (фторотан)Бесцветная летучая жидкость, стабилизированная 0,01%-ным тимолом. Сам препарат имеет характерный сладковатый запах, а его пары не имеют запаха и не раздражают слизистые оболочки дыхательных путей. Галотан разлагается на свету, поэтому хранится в непроницаемой для света посуде. Точка кипения — 50 °С. Галотан не горит и не взрывается, а при добавлении к эфиру предотвращает горение последнего. Смесь галотана с эфиром называется азеотропной смесью.
Невоспламеняемость галотана делает возможным его применение при использовании во время операции электро- и рентгеноаппаратуры.
Галотан плохо растворяется и воде, поэтому быстро насыщает плазму крови, и прекрасно расширяется и жирах и липидах, поэтому легко проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг. Парциальные коэффициенты составляют: кровь/газ — 2,3; жир/кровь — 60,0; масло/вода — 330. Наркоз развивается быстро. Через 3—5 мин после начала вдыхания может возникнуть третий уровень хирургической стадии анестезии. Для наступления анестезии требуется альвеолярная концентрация 2—4 об%, а для поддержания — 1—2 об%. Стадия анальгезии возникает при концентрации галотана в крови около 0,1 г/л, а хирургической анестезии — при 0,20—21 г/л. Стадии возбуждения обычно нет.
Галотан является сильным общим анестетиком (он в 3 раза сильнее эфира и в 50 раз — закиси азота), но препарат обладает умеренным анальгетическим действием.
Терапевтический индекс галотана относительно низкий, и поэтому легко возникает передозировка (при концентрации препарата и крови больше 0,28 г/л).
После прекращения вдыхания галотана уже через 5—10 мин наступает пробуждение больного после кратковременного и через 30—40 мин по еле продолжительного наркоза.
Галотан обладает Н-холинолитическим действием, блокируя H холинорецепторы скелетных мышц и вегетативных ганглиев. Поэтому препарат существенно расслабляет поперечнополосатую и гладкую (в частности, бронхов, и может даже устранить бронхоспазм у больных с астматическим состоянием) мускулатуру; снижает освобождение адреналина из мозгового вещества надпочечников, а следовательно, и артериальное давление, что уменьшает кровопотерю при операции и опасность отека мозга и легких. Этому способствует и блокирование им альфа1-адренорецепторов. Вместе с тем он повышает возбудимость бета адренорецепторов, что осложняет использование этого препарата.
Элиминация галотана осуществляется в основном легкими. Однако 1—25% препарата биотрансформируется в печени с образованием бромидных и хлоридных ионов, хлоробромдифлюороэтилена, трифлюороацетиловой кислоты, фторацетальдегида и фторэтанола. Метаболиты из организма выводятся медленно, в среднем до трех недель.
Нежелательные эффекты• Угнетение дыхания (способность галотана блокировать Н-холинорецепторы скелетных мышц приводит к ослаблению сокращений дыхательных мышц и к снижению объема вдыхаемого воздуха, нередко до величин, недостаточных для поддержания адекватной вентиляции легких).
• Брадикардия (результат высокого тонуса блуждающего нерва).
• Аритмия сердечных сокращений (экстрасистолия, желудочковая та хикардия, фибрилляция желудочков) объясняется способностью галотана сенсибилизировать бета-адренорецепторы миокарда. Поэтому во время данного наркоза крайне опасно введение катехоламинов и атропина, а также возникновение гипоксии. Наркоз галотаном не следует применять при феохромоцитоме и гипертиреозе, когда повышено содержание адреналина в крови. В случае появлении аритмии, последнюю купируют с помощью бетаадреноблокаторов (пропранолола = индерала = обзидана и др.).
• Сердечная недостаточность, тяжело поддающаяся лечению. Видимо, снижение силы сердечных сокращений связано с тем, что галотан вмешивается в энергопродуцирующие процессы в кардиомиоцитах и препятствует поступлению в них кальция. У больных с инфарктом миокарда, недостаточностью клапанов, дефектом межжелудочковой перегородки и т. п. галотан применять нецелесообразно.
• Артериальная гипотензия (основные причины ее возникновения ганглиолярная блокада, угнетение вазомоторного центра, снижение выброса адреналина из мозгового вещества надпочечников и силы сердечных сокращений).
• Психические изменения (могут сохраняться более недели после наркоза).
• Маточная атония и маточные послеродовые кровотечения. Применение галотана в акушерско-гинекологической практике должно ограничиваться лишь теми случаями, когда релаксация матки является показанной. Важно подчеркнуть, что под влиянием галотана понижается чувствительность матки к препаратам, вызывающим ее сокращение (алкалоиды спорыньи, окситоцин).
• Гепатотоксический, нефротоксический, мутагенный, канцерогенный и тератогенный эффекты связывают со способностью некоторых метаболитов галотана (в частности, фторэтанола и др.) прочно связываться с компонентами клеточных мембран, структурными белками клеток и нуклеиновыми кислотами. Названные эффекты часто возникают у медперсонала, регулярно присутствующего на операциях.
• Галотан может спровоцировать злокачественную гипертермию с быстрым повышением температуры до 41—42 °С и часто — с летальным исходом у больных с врожденными пороками костно-мышечной системы. Поэтому таким больным данный препарат противопоказан. В случае возникновения злокачественной гипертермии применяют внутривенное введение дантролена.
• У лиц, работающих с галотаном, могут развиться аллергические реакции.
Кроме галотана к галогеновым ингаляционным анестетикам относят: метоксифлуран, трихлорэтилен, энфлуран, изофлуран, десфлуран, флуроксен. Эти препараты очень близки по своей клинико-фармакологической характеристике к галотану.
Метоксифлуран (пентран)Мощное наркотическое средство, более активное, чем галотан и эфир. Препарат стабилен при хранении, точка его кипения — 105 °С. Выключение сознания и хирургическая стадия наркоза наступает при альвеолярной концентрации 1,5—2 о6%, а для поддержания наркоза требуется 0,5—0,8 об% во вдыхаемой смеси.
Наркоз наступает медленно (коэффициент распределения кровь/газ равен 12,0), стадия возбуждения выражена, пробуждение после прекращения подачи препарата происходит лишь через 15—60 мин, а наркозная депрессия полностью проходит через 2—3 ч.
При глубокой анестезин препарат угнетает дыхательный центр, снижает артериальное давление, может вызвать желудочковые аритмии.
В отличие от галотана, метоксифлуран не выбывает релаксации мускулатуры матки и мало влияет на ее сокращения при родах. H связи с этим, а также с учетом выраженной анальгезирующей активности метоксифлуран в относительно низких концентрациях применяют в акушерской практике.
Tpuxлорэтилен (трилен)По своей наркотической активности близок метоксифлурану. Это летучая жидкость со своеобразным запахом, напоминающим запах хлоро форма. Точка кипения — 87 °С. Под действием света и воздуха препарат разлагается с образованием фосгена и галогенсодержащих кислот, приобретая розовое окрашивание. Для стабилизации трихлорэтилена к нему добавляют 0,01%-ный раствор тимола. В применяемых в анестезиологии концентрациях трихлорэтилен не воспламеняется и не взрывается.
Стадия анальгезии возникает при альвеолярной концентрации три хлорэтилена примерно 0,5 об%. Этот препарат вызывает очень сильную анальгезию, что позволяет его использовать при небольших операциях, болезненных манипуляциях и для обезболивания родов (нет отрицательного влияния на сократительную деятельность матки у рожениц, если альвеолярная концентрация ниже 0,8 об%). Трихлорэтилен можно также применять для снятия болевого синдрома при невралгии тройничного иг рва, почечных коликах, экстракции зубов.
Для введения больного в хирургическую стадию анестезии трихлорэтилен применяют в концентрации 0,6-1,2 об%. Наркоз наступает быстро и заканчивается через 2—3 мин после прекращения подачи препарата. При передозировке (свыше 1,5 об%) может наступить резкое угнетение дыхания с нарушениями сердечного ритма. У препарата узкий спектр безопасности, поэтому для глубокой анестезии его используют крайне редко.
ЭнфлуранХимически стабильный анестетик, закипает при температуре 57 °С.
Основные отличия энфлурана от галотана состоят в более выраженной миорелаксации, отсутствии брадикардии, меньшей склонности к тахикардии и сердечным аритмиям.
Данный препарат почти полностью (более 80%) выводится в неизмененном виде легкими и только 2—5% биотрансформируется в печени. Пoражение печени встречается редко, что создает определенные удобства при проведении повторной анестезии. Энфлуран реже вызывает нефротоксический, мутагенный, канцерогенный и тератогенный эффекты.
Изофлуран и десфлуран — близки по своей клинико-фармакологической характеристике к энфлурану.
ФлуроксенБесцветная летучая жидкость, которая закипает при температуре 43 °C. Препарат воспламеним. Для наступления стадии хирургической анестезии требуется альвеолярная концентрация флуроксена во вдыхаемом воздухе от 3 до 8 об%. Наступление наркоза и выход из него происходит быстро. Препарат оказывает недостаточное миорелаксирующее действие.
Закись азотаБесцветный газ со сладковатым запахом, в полтора раза тяжелее воз духа, не взрывоопасен и не воспламеняется, но может поддерживать возгорание. Смеси с эфиром или циклопропаном в определенных концентрациях взрывоопасны. Препарат не раздражает слизистые оболочки дыха тельных путей.
Анестезия наступает быстро (через 4—5 мин) благодаря низкому парциальному коэффициенту между кровью и газом (0,46). Другие парциальные коэффициенты составляют: жир/кровь — 3,0; масло/ вода — 3,2.
Закись азота вдыхают в газовой смеси с кислородом, для получения хирургической стадии наркоза ее должно быть от 70 до 80 об% (концентрация в крови 1,3 мг/мл). Наркоз от вдыхания одной закиси азота — поверхностный, сохраняется мышечный тонус и некоторые рефлексы. Поэтому ее обычно используют на фоне базисного наркоза и нейролептанальгезии. Стадии возбуждения нет, однако она возможна у больных хроническим алкоголизмом и в случаях алкогольного опьянения. Для получения стадии анальгезии достаточно 30—40 об% закиси азота в газовой смеси. При этом анальгезия достаточно хорошо выражена (больше, чем у эфира) и по своей интенсивности сравнима с обезболиванием, вызываемым морфином. Поэтому закись азота используют для обезболивания больных с тяжелыми травмами, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, при экстракции зубов, снятии швов и дренажных трубок, аборте, в родах и т. п. Анальгетический эффект можно получить даже путем подкожного введения данного газа, что иногда делают при лечении больных с ожогами.
Малые альвеолярные концентрации закиси азота (10—20 об%) вызывают чувство опьянения, эйфорию (отсюда название «веселящий газ») и легкую сонливость.
Увеличение альвеолярной концентрации закиси азота более 80 об% сопровождается развитием тяжелой гипоксии.
Закись азота слегка повышает высвобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников.
Элиминация закиси азота из организма происходит в неизмененном виде с помощью легких. Выведение данного газа наступает уже через 2—5 мин после его введения; после прекращения вдыхания препарат выделяется полностью через 10—15 мин.
Несмотря на малую токсичность закиси азота, ее применение требует достаточно большой осторожности.
Нежелательные эффекты• Редко тошнота, рвота, аритмии сердечных сокращений, артериальная гипертензия, миелодепрессия вплоть до агранулоцитоза (последнее может возникнуть при длительном применении препарата в случае лечения столбняка).
• Гипоксия — развивается при длительном введении закиси азота, особенно с одновременным использованием миорелаксантов. Очень важно поддерживать содержание кислорода в газовой смеси на уровне не менее 20 об%.
Необходимо помнить, что выраженная гипоксия во время наркоза может привести к нарушению сердечной деятельности при выполнении oпeрации и к последующим неврологическим нарушениям и даже к декортикации больного, После прекращения подачи закиси азота следует про должать в течение 4—5 мин давать кислород.
• Эмболия, разрыв барабанной перепонки, сдавление легкого при пневмотораксе, метеоризм и т.п.
• Закись азота лучше азота растворяется в плазме крови (а во вдыхаемой газовой смеси они могут содержаться в равных количествах), и одну молекулу азота в ней заменяют 35 молекул закиси азота. В итоге ничтожный пузырек воздуха, попавший в вену, может резко увеличиться и при вести к возникновению эмболии. В полостях человеческого тела, содержащих воздух (внутреннее ухо, пазухи лобной кости, верхней челюсти, желудочно-кишечный тракт и т. п.), или при наличии пневмоторакса за мена азота на больший объем закиси азота повышает давление и оказывает неблагоприятное действие.
• Мегалобластная анемия возникает при длительном воздействии закиси азота и является результатом снижения активности метионинсинтетазы. Это — профессиональная вредность у работников плохо вентилируемых операционных.
ЦиклопропанБесцветный горючий газ со сладким запахом. Большая взрывоопасность одного циклопропана и в смеси с кислородом или закисью азота резко ограничивает возможность его применения. Препарат не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, поэтому показан больным с заболеваниями легких.
Парциальные коэффициенты данного препарата составляют: кровь газ — 0,42; жир/кровь — 20,0; масло/вода — 34,4.
Циклопропан — мощный анестетик и может применяться в смеси с более чем 20 об% содержанием кислорода. В альвеолярной концентрации менее 2 об% препарат вызывает анальгезию без утраты сознания, и концентрации 6—8 об% приводит к утрате сознания, а в концентрации 20—25 об% — к стадии хирургической анестезии. Наступление наркоза (уровень циклопропана в крови 0,17 мг/мл) происходит быстро, через 3—5 мин. Препарат переносится лучше, чем эфир или галотан. Пробуждение после наркоза быстрое и спокойное. Однако в связи с быстрым пробуждением больные после операции могут ощущать сильную боль.
При использовании альвеолярных концентраций препарата более 35 об% наступает остановка дыхания.
Важно отметить, что под влиянием циклопропана признаки, по которым контролируют дачу наркоза, в частности глазные рефлексы, изменены. Об этом надо обязательно помнить при работе с данным препаратом.
Циклопропан обладает способностью стимулировать и M-холинорецепторы, и адренорецепторы (альфа и бета).
Элиминация циклопропана осуществляется в основном в неизменен ном виде легкими. Почти полное его выведение наступает через 10 мин после прекращения ингаляции. Только 0,5% препарата превращается и экскретируется легкими и кожей в виде двуокиси углерода и воды.
Нежелательные эффекты• Гипоксия — результат повышения секреции бронхиальных желез и сокращения гладкой мускулатуры бронхом. Кроме того, циклопропан угнетает дыхательный центр, что приводит к накоплению в организме углекислого газа и к развитию метаболического ацидоза.
• После прекращения анестезии резкое увеличение выдыхаемого углекислого газа при сохраняющейся депрессии вазомоторного центра может сопровождаться тяжелым коллапсом (циклопропановый шок). Циклопропан повышает транссудацию плазмы через сосудистую стенку.
• Артериальная гипертензия, брадикардия.
• Тяжелые аритмии сердечных сокращений, в том числе желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия и фибрилляция.
• Уменьшение диуреза и кратковременная гипергликемия связаны с возбуждением адренореактивных структур.
• При быстрой подаче газа могут развиться ларингоспазм, тахипноэ, кашель, возбуждение или бред.
04.10.2016