Ингаляционные средства, применяемые для общей анестезии

04.10.2016
Эфир

Высокоочищенная бесцветная летучая жидкость с резким запахом.

Препарат содержит 96—98% диэтилового эфира. Эфир разрушается на свету и в присутствии кислорода с образованием муравьиного альдегида, ацетальдегида и пероксидов, поэтому необходимо проверять качество препарата перед его применением (он должен полностью испаряться с по кровного стекла). Существует разновидность эфира для наркоза с добавлением специального стабилизатора (антиоксиданта), который удлиняет срок годности препарата. Точка кипения 35 °С. Эфир легко воспламеняется, взрывоопасен.

Эфир хорошо растворяется в воде и всего в несколько раз лучше рас творим в жирах и липидах. Так, парциальные коэффициенты для этилового эфира составляют: кровь/газ — 12,0; жир/кровь — 33,0; масло/вода — 3,2. Поэтому при самостоятельном его использовании наркоз развивается медленно. Для наступления анестезии требуется альвеолярная концентрация эфира от 10 до 20 об%, а для поддержания наркоза от 3 до 5 о6%. Стадия хирургической анестезии (концентрация эфира в крови колеблется от 1,1 до 1,4 г/л) возникает лишь через 10—15 мин, и ей предшествует длительная стадия возбуждения. Следует отметить, что эфир является достаточно мощным анестетиком, что позволяет проводить небольшие операции (вскрытие абсцесса, панариция и т. п.) уже во время стадии анальгезии (концетрация эфира в крови примерно 0,2—0,3 г/л). Остановка дыхания наступает при концентрации эфира в крови больше 1,8 г/л.

У эфира большая широта наркотического действия и один из самых больших коэффициентов безопасности применения. Последний равен 512 (широта терапевтического действия, умноженная на концентрацию препарата в плазме крови, вызывающую хирургическую стадию наркоза).

После прекращения вдыхания эфира наркоз исчезает медленно, что связано с хорошей растворимостью препарата в воде плазмы крови.

Эфир способствует освобождению катехоламинов из мозгового вещества надпочечников, поэтому во время наркоза артериальное давление поддерживается на нормальном уровне; даже у больных с ослабленным миокардом сила сердечных сокращений обычно достаточна.

Биотрансформируется (окисляется до ацетальдегида и этанола) в организме лишь незначительная часть эфира (10—15%). В основном препарат выводится легкими в неизмененном виде.

Необходимо отметить, что эфир проникает через плацентарный барьер и создает высокие концентрации в организме плода.

У людей, страдающих хроническим алкоголизмом, наблюдается толерантность к эфиру.

Нежелательные эффекты

• Наличие выраженной стадии возбуждения, поэтому эфир не применяют для мононаркоза и вводят только на фоне премедикации атропином (предотвращающим вагусные рефлексы) и другими средствами.

• Способность эфира высвобождать катехоламины может привести: во время операции — к возникновению аритмии сердечных сокращений, увеличению уровня глюкозы в крови, что опасно для больных сахарным диабетом; после операции — к снижению уровня гликогена в печени и к нарушению ее функции (отмечают кратковременные изменения печеночных проб).

• После наркоза могут появиться тошнота, рвота и запор. При длительном наркозе может развиться паралитический илеус.

• Пневмонии являются результатом быстрого испарения эфира с поверхности дыхательных путей и их охлаждения.

• Кратковременное нарушение диуреза связано с высвобождением антидиуретического гормона и сужением почечных сосудов.

• У детей, преимущественно находящихся в состоянии гипертермии или обезвоживания, эфир в начале наркотизирования, во время наркоза или после него может вызвать судороги. Для их купирования используют барбитураты ультракороткого действия (гексенал, тиопентал).

Галотан (фторотан)

Бесцветная летучая жидкость, стабилизированная 0,01%-ным тимолом. Сам препарат имеет характерный сладковатый запах, а его пары не имеют запаха и не раздражают слизистые оболочки дыхательных путей. Галотан разлагается на свету, поэтому хранится в непроницаемой для света посуде. Точка кипения — 50 °С. Галотан не горит и не взрывается, а при добавлении к эфиру предотвращает горение последнего. Смесь галотана с эфиром называется азеотропной смесью.

Невоспламеняемость галотана делает возможным его применение при использовании во время операции электро- и рентгеноаппаратуры.

Галотан плохо растворяется и воде, поэтому быстро насыщает плазму крови, и прекрасно расширяется и жирах и липидах, поэтому легко проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг. Парциальные коэффициенты составляют: кровь/газ — 2,3; жир/кровь — 60,0; масло/вода — 330. Наркоз развивается быстро. Через 3—5 мин после начала вдыхания может возникнуть третий уровень хирургической стадии анестезии. Для наступления анестезии требуется альвеолярная концентрация 2—4 об%, а для поддержания — 1—2 об%. Стадия анальгезии возникает при концентрации галотана в крови около 0,1 г/л, а хирургической анестезии — при 0,20—21 г/л. Стадии возбуждения обычно нет.

Галотан является сильным общим анестетиком (он в 3 раза сильнее эфира и в 50 раз — закиси азота), но препарат обладает умеренным анальгетическим действием.

Терапевтический индекс галотана относительно низкий, и поэтому легко возникает передозировка (при концентрации препарата и крови больше 0,28 г/л).

После прекращения вдыхания галотана уже через 5—10 мин наступает пробуждение больного после кратковременного и через 30—40 мин по еле продолжительного наркоза.

Галотан обладает Н-холинолитическим действием, блокируя H холинорецепторы скелетных мышц и вегетативных ганглиев. Поэтому препарат существенно расслабляет поперечнополосатую и гладкую (в частности, бронхов, и может даже устранить бронхоспазм у больных с астматическим состоянием) мускулатуру; снижает освобождение адреналина из мозгового вещества надпочечников, а следовательно, и артериальное давление, что уменьшает кровопотерю при операции и опасность отека мозга и легких. Этому способствует и блокирование им альфа1-адренорецепторов. Вместе с тем он повышает возбудимость бета адренорецепторов, что осложняет использование этого препарата.

Элиминация галотана осуществляется в основном легкими. Однако 1—25% препарата биотрансформируется в печени с образованием бромидных и хлоридных ионов, хлоробромдифлюороэтилена, трифлюороацетиловой кислоты, фторацетальдегида и фторэтанола. Метаболиты из организма выводятся медленно, в среднем до трех недель.

Нежелательные эффекты

• Угнетение дыхания (способность галотана блокировать Н-холинорецепторы скелетных мышц приводит к ослаблению сокращений дыхательных мышц и к снижению объема вдыхаемого воздуха, нередко до величин, недостаточных для поддержания адекватной вентиляции легких).

• Брадикардия (результат высокого тонуса блуждающего нерва).

• Аритмия сердечных сокращений (экстрасистолия, желудочковая та хикардия, фибрилляция желудочков) объясняется способностью галотана сенсибилизировать бета-адренорецепторы миокарда. Поэтому во время данного наркоза крайне опасно введение катехоламинов и атропина, а также возникновение гипоксии. Наркоз галотаном не следует применять при феохромоцитоме и гипертиреозе, когда повышено содержание адреналина в крови. В случае появлении аритмии, последнюю купируют с помощью бетаадреноблокаторов (пропранолола = индерала = обзидана и др.).

• Сердечная недостаточность, тяжело поддающаяся лечению. Видимо, снижение силы сердечных сокращений связано с тем, что галотан вмешивается в энергопродуцирующие процессы в кардиомиоцитах и препятствует поступлению в них кальция. У больных с инфарктом миокарда, недостаточностью клапанов, дефектом межжелудочковой перегородки и т. п. галотан применять нецелесообразно.

• Артериальная гипотензия (основные причины ее возникновения ганглиолярная блокада, угнетение вазомоторного центра, снижение выброса адреналина из мозгового вещества надпочечников и силы сердечных сокращений).

• Психические изменения (могут сохраняться более недели после наркоза).

• Маточная атония и маточные послеродовые кровотечения. Применение галотана в акушерско-гинекологической практике должно ограничиваться лишь теми случаями, когда релаксация матки является показанной. Важно подчеркнуть, что под влиянием галотана понижается чувствительность матки к препаратам, вызывающим ее сокращение (алкалоиды спорыньи, окситоцин).

• Гепатотоксический, нефротоксический, мутагенный, канцерогенный и тератогенный эффекты связывают со способностью некоторых метаболитов галотана (в частности, фторэтанола и др.) прочно связываться с компонентами клеточных мембран, структурными белками клеток и нуклеиновыми кислотами. Названные эффекты часто возникают у медперсонала, регулярно присутствующего на операциях.

• Галотан может спровоцировать злокачественную гипертермию с быстрым повышением температуры до 41—42 °С и часто — с летальным исходом у больных с врожденными пороками костно-мышечной системы. Поэтому таким больным данный препарат противопоказан. В случае возникновения злокачественной гипертермии применяют внутривенное введение дантролена.

• У лиц, работающих с галотаном, могут развиться аллергические реакции.

Кроме галотана к галогеновым ингаляционным анестетикам относят: метоксифлуран, трихлорэтилен, энфлуран, изофлуран, десфлуран, флуроксен. Эти препараты очень близки по своей клинико-фармакологической характеристике к галотану.

Метоксифлуран (пентран)

Мощное наркотическое средство, более активное, чем галотан и эфир. Препарат стабилен при хранении, точка его кипения — 105 °С. Выключение сознания и хирургическая стадия наркоза наступает при альвеолярной концентрации 1,5—2 о6%, а для поддержания наркоза требуется 0,5—0,8 об% во вдыхаемой смеси.

Наркоз наступает медленно (коэффициент распределения кровь/газ равен 12,0), стадия возбуждения выражена, пробуждение после прекращения подачи препарата происходит лишь через 15—60 мин, а наркозная депрессия полностью проходит через 2—3 ч.

При глубокой анестезин препарат угнетает дыхательный центр, снижает артериальное давление, может вызвать желудочковые аритмии.

В отличие от галотана, метоксифлуран не выбывает релаксации мускулатуры матки и мало влияет на ее сокращения при родах. H связи с этим, а также с учетом выраженной анальгезирующей активности метоксифлуран в относительно низких концентрациях применяют в акушерской практике.

Tpuxлорэтилен (трилен)

По своей наркотической активности близок метоксифлурану. Это летучая жидкость со своеобразным запахом, напоминающим запах хлоро форма. Точка кипения — 87 °С. Под действием света и воздуха препарат разлагается с образованием фосгена и галогенсодержащих кислот, приобретая розовое окрашивание. Для стабилизации трихлорэтилена к нему добавляют 0,01%-ный раствор тимола. В применяемых в анестезиологии концентрациях трихлорэтилен не воспламеняется и не взрывается.

Стадия анальгезии возникает при альвеолярной концентрации три хлорэтилена примерно 0,5 об%. Этот препарат вызывает очень сильную анальгезию, что позволяет его использовать при небольших операциях, болезненных манипуляциях и для обезболивания родов (нет отрицательного влияния на сократительную деятельность матки у рожениц, если альвеолярная концентрация ниже 0,8 об%). Трихлорэтилен можно также применять для снятия болевого синдрома при невралгии тройничного иг рва, почечных коликах, экстракции зубов.

Для введения больного в хирургическую стадию анестезии трихлорэтилен применяют в концентрации 0,6-1,2 об%. Наркоз наступает быстро и заканчивается через 2—3 мин после прекращения подачи препарата. При передозировке (свыше 1,5 об%) может наступить резкое угнетение дыхания с нарушениями сердечного ритма. У препарата узкий спектр безопасности, поэтому для глубокой анестезии его используют крайне редко.

Энфлуран

Химически стабильный анестетик, закипает при температуре 57 °С.

Основные отличия энфлурана от галотана состоят в более выраженной миорелаксации, отсутствии брадикардии, меньшей склонности к тахикардии и сердечным аритмиям.

Данный препарат почти полностью (более 80%) выводится в неизмененном виде легкими и только 2—5% биотрансформируется в печени. Пoражение печени встречается редко, что создает определенные удобства при проведении повторной анестезии. Энфлуран реже вызывает нефротоксический, мутагенный, канцерогенный и тератогенный эффекты.

Изофлуран и десфлуран — близки по своей клинико-фармакологической характеристике к энфлурану.

Флуроксен

Бесцветная летучая жидкость, которая закипает при температуре 43 °C. Препарат воспламеним. Для наступления стадии хирургической анестезии требуется альвеолярная концентрация флуроксена во вдыхаемом воздухе от 3 до 8 об%. Наступление наркоза и выход из него происходит быстро. Препарат оказывает недостаточное миорелаксирующее действие.

Закись азота

Бесцветный газ со сладковатым запахом, в полтора раза тяжелее воз духа, не взрывоопасен и не воспламеняется, но может поддерживать возгорание. Смеси с эфиром или циклопропаном в определенных концентрациях взрывоопасны. Препарат не раздражает слизистые оболочки дыха тельных путей.

Анестезия наступает быстро (через 4—5 мин) благодаря низкому парциальному коэффициенту между кровью и газом (0,46). Другие парциальные коэффициенты составляют: жир/кровь — 3,0; масло/ вода — 3,2.

Закись азота вдыхают в газовой смеси с кислородом, для получения хирургической стадии наркоза ее должно быть от 70 до 80 об% (концентрация в крови 1,3 мг/мл). Наркоз от вдыхания одной закиси азота — поверхностный, сохраняется мышечный тонус и некоторые рефлексы. Поэтому ее обычно используют на фоне базисного наркоза и нейролептанальгезии. Стадии возбуждения нет, однако она возможна у больных хроническим алкоголизмом и в случаях алкогольного опьянения. Для получения стадии анальгезии достаточно 30—40 об% закиси азота в газовой смеси. При этом анальгезия достаточно хорошо выражена (больше, чем у эфира) и по своей интенсивности сравнима с обезболиванием, вызываемым морфином. Поэтому закись азота используют для обезболивания больных с тяжелыми травмами, острым панкреатитом, инфарктом миокарда, при экстракции зубов, снятии швов и дренажных трубок, аборте, в родах и т. п. Анальгетический эффект можно получить даже путем подкожного введения данного газа, что иногда делают при лечении больных с ожогами.

Малые альвеолярные концентрации закиси азота (10—20 об%) вызывают чувство опьянения, эйфорию (отсюда название «веселящий газ») и легкую сонливость.

Увеличение альвеолярной концентрации закиси азота более 80 об% сопровождается развитием тяжелой гипоксии.

Закись азота слегка повышает высвобождение катехоламинов из мозгового вещества надпочечников.

Элиминация закиси азота из организма происходит в неизмененном виде с помощью легких. Выведение данного газа наступает уже через 2—5 мин после его введения; после прекращения вдыхания препарат выделяется полностью через 10—15 мин.

Несмотря на малую токсичность закиси азота, ее применение требует достаточно большой осторожности.

Нежелательные эффекты

• Редко тошнота, рвота, аритмии сердечных сокращений, артериальная гипертензия, миелодепрессия вплоть до агранулоцитоза (последнее может возникнуть при длительном применении препарата в случае лечения столбняка).

• Гипоксия — развивается при длительном введении закиси азота, особенно с одновременным использованием миорелаксантов. Очень важно поддерживать содержание кислорода в газовой смеси на уровне не менее 20 об%.

Необходимо помнить, что выраженная гипоксия во время наркоза может привести к нарушению сердечной деятельности при выполнении oпeрации и к последующим неврологическим нарушениям и даже к декортикации больного, После прекращения подачи закиси азота следует про должать в течение 4—5 мин давать кислород.

• Эмболия, разрыв барабанной перепонки, сдавление легкого при пневмотораксе, метеоризм и т.п.

• Закись азота лучше азота растворяется в плазме крови (а во вдыхаемой газовой смеси они могут содержаться в равных количествах), и одну молекулу азота в ней заменяют 35 молекул закиси азота. В итоге ничтожный пузырек воздуха, попавший в вену, может резко увеличиться и при вести к возникновению эмболии. В полостях человеческого тела, содержащих воздух (внутреннее ухо, пазухи лобной кости, верхней челюсти, желудочно-кишечный тракт и т. п.), или при наличии пневмоторакса за мена азота на больший объем закиси азота повышает давление и оказывает неблагоприятное действие.

• Мегалобластная анемия возникает при длительном воздействии закиси азота и является результатом снижения активности метионинсинтетазы. Это — профессиональная вредность у работников плохо вентилируемых операционных.

Циклопропан

Бесцветный горючий газ со сладким запахом. Большая взрывоопасность одного циклопропана и в смеси с кислородом или закисью азота резко ограничивает возможность его применения. Препарат не раздражает слизистые оболочки дыхательных путей, поэтому показан больным с заболеваниями легких.

Парциальные коэффициенты данного препарата составляют: кровь газ — 0,42; жир/кровь — 20,0; масло/вода — 34,4.

Циклопропан — мощный анестетик и может применяться в смеси с более чем 20 об% содержанием кислорода. В альвеолярной концентрации менее 2 об% препарат вызывает анальгезию без утраты сознания, и концентрации 6—8 об% приводит к утрате сознания, а в концентрации 20—25 об% — к стадии хирургической анестезии. Наступление наркоза (уровень циклопропана в крови 0,17 мг/мл) происходит быстро, через 3—5 мин. Препарат переносится лучше, чем эфир или галотан. Пробуждение после наркоза быстрое и спокойное. Однако в связи с быстрым пробуждением больные после операции могут ощущать сильную боль.

При использовании альвеолярных концентраций препарата более 35 об% наступает остановка дыхания.

Важно отметить, что под влиянием циклопропана признаки, по которым контролируют дачу наркоза, в частности глазные рефлексы, изменены. Об этом надо обязательно помнить при работе с данным препаратом.

Циклопропан обладает способностью стимулировать и M-холинорецепторы, и адренорецепторы (альфа и бета).

Элиминация циклопропана осуществляется в основном в неизменен ном виде легкими. Почти полное его выведение наступает через 10 мин после прекращения ингаляции. Только 0,5% препарата превращается и экскретируется легкими и кожей в виде двуокиси углерода и воды.

Нежелательные эффекты

• Гипоксия — результат повышения секреции бронхиальных желез и сокращения гладкой мускулатуры бронхом. Кроме того, циклопропан угнетает дыхательный центр, что приводит к накоплению в организме углекислого газа и к развитию метаболического ацидоза.

• После прекращения анестезии резкое увеличение выдыхаемого углекислого газа при сохраняющейся депрессии вазомоторного центра может сопровождаться тяжелым коллапсом (циклопропановый шок). Циклопропан повышает транссудацию плазмы через сосудистую стенку.

• Артериальная гипертензия, брадикардия.

• Тяжелые аритмии сердечных сокращений, в том числе желудочковая экстрасистолия, желудочковая тахикардия и фибрилляция.

• Уменьшение диуреза и кратковременная гипергликемия связаны с возбуждением адренореактивных структур.

• При быстрой подаче газа могут развиться ларингоспазм, тахипноэ, кашель, возбуждение или бред.