Неингаляционные средства, применяемые для общей анестезии

04.10.2016
Tиопентал-натрий

Сухая пористая масса или порошок желтоватого или желтовато-зеленоватого цвета со своеобразным запахом. Гигроскопичен. Легко растворим в воде. Растворы готовят ex tempore на стерильной воде для инъекций, они должны быть абсолютно прозрачными.

Водный раствор имеет щелочную реакцию (pH около 10,0). Препарат является барбитуратом ультракороткого действия.

Тиопентал натрий вводят внутривенно (обязательно медленно, иначе - коллапс!), иногда ректально (главным образом детям).

При медленном внутривенном введении наркоз возникает уже во время или сразу после завершения инъекции препарата («на конце иглы»). Это объясняется хорошей липидорастворимостью неионизированных молекул данного препарата (объем его распределения равен 3 л/кг) и высокой степенью церебрального кровотока, а следовательно, быстрым проникновением в мозг.

После однократной дозы наркоз продолжается в среднем 20 мин. Короткая продолжительность анестезии связана с очень быстрым перераспределением тиопентала в ткани с менее интенсивным кровообращением (скелетные мышцы, жировая ткань), что снижает его концентрацию в мозговой ткани. Однако длительность его наркотического действия увеличивается при гиповолемии и вазоконстрикции, наблюдаемых, например, при шоке. При этом попадание препарата в мышечную и жировую ткани резко снижается и за счет этого сохраняется его высокая концентрация в мозге. Длительность действия тиопентала увеличивается и при уремии; одновременном назначении с нестероидными противовоспалительными средствами или сульфаниламидами; понижении pH крови; печеночной и (или) почечной недостаточности, приводящих к гипопротеинемии и т. п. Все это может существенно увеличить несвязанную фракцию препарата и пролонгировать анестезию, так как тиопентал на 80% связывается с белками плазмы крови.

Тиопентал-натрий применяют в основном для вводного наркоза с последующим использованием других средств общей анестезии. Тиопентал очень плохо подавляет боль, недостаточна угнетает вегетативные рефлексы, поэтому болезненные манипуляции во время операции могут вызвать колебания артериального давления, нарушения ритма сердца, даже шок, а у детей младшего возрасти его эквиваленты - дыхательную недостаточность и повышение внутричерепного давления.

Тиопентал-натрий - более адекватный препарат, чем ингаляционные анестетики, для применения у больных с отеком мозга, так как он не повышает объем мозгового кровотока и внутричерепное давление.

Тиопентал-натрий медленно биотрансформируется в печени. Содержащийся в жировой ткани и мышцах барбитурат постепенно поступает в кровь и поддерживает в ней концентрацию, способную вызвать сопли вость, длящуюся часами. У препарата большой период полуэлиминации из крови (около 10 ч). При повторном введении велика опасность передозировки. В случае угнетения дыхания и нарушения сердечной деятель ности назначают внутривенно бемегрид и кальция хлорид.

Тиопентал-натрий обладает способностью блокировать вегетативные ганглии.

Нежелательные эффекты

• Артериальная гипотензия, снижение тонуса вен и уменьшение воз врата крови к сердцу, снижение ударного и минутного объемов крови.

• Ларингоспазм, бронхоспазм, рефлекторная остановка сердца.

• Усиление секреции бронхиальных желез. Следует отметить, что возникновение этого эффекта не связано с активацией холинергических структур, поэтому М-холинолитиками, в частности атропином, не устраняется. Длительная анестезия может привести к накоплению слизи и впоследствии - к ателектазам и инфекциям дыхательных путей.

• Тромбофлебит (редко).

• При подкожном введении препарата возможно отслоение кожи; при введении в нервный ствол наступает необратимый паралич; при попадании тиопентала в артерию развивается ее тромбоз и иногда возникает необходимость ампутации конечности.

• Порфирия. Указание в анамнезе на наличие у больного или его родственников приступов острой порфирии служит абсолютным противопоказанием к применению тиопентала.

Близкими к тиопенталу по своей клинико-фармакологической характеристике являются барбитуратовые анестетики - метагекситон (бристал), гексенал и небарбитуратовый анестетик альфаксолон (альтдресин).

Метагекситон (бриетал)

Превосходит тиопентал в 3 раза но силе действия. Период полуэлиминации из крови составляет всего 1,5 ч, что в 6—7 раз меньше, чем у тиопентала. Выход из анестезии более быстрый и без сонливости. Препарат имеет довольно низкий для общих анестетиков объем распределения (1,1 л/кг) и высокий плазменный клиренс.

Гексенал

Близок к тиопенталу, однако действует несколько слабее и вызывает более слабое мышечное расслабление.

Альфаксолон (альтдресин)

Является смешанным с альфадолоном стероидным анестетиком с более коротким действием, чем тиопентал. Препарат характеризуется очень быстрой элиминацией (период его полувыведения составляет 0,5 ч), а также высоким плазменным клиренсом (1,4 л/мин), связанным с относительно малым объемом распределения (0,8 л кг). С белками плазмы крови связывается около 40%. Препарат полностью биотрансформируется в печени. У альфаксолона большая широта наркотического действия.

Широкое использование препарат ограничивается высокой гиперчувствительностью. Последняя снизана с тем, что альфаксолон не растворим в воде, поэтому его готовят на специальном веществе - кремофоре.

Предион (виадрил)

Белая или белая с желтоватым оттенком пористая масса или порошок. Растворим в воде. Растворы имеют щелочную реакцию (pH 8,5-9,5), их готовят непосредственно перед употреблением. В качестве растворителей применяют 5%-ный раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида, 0,25%-ный раствор новокаина или стерильную воду для инъекций.

Пo химическому строению предион близок к стероидным гормонам, но гормональными свойствами не обладает.

Предион вводят медленно в вену большого калибра (обычно локтевую) через иглу с большим просветом. Вводить препарат в вены нижних конечностей и в небольшие вены не рекомендуют, так как при этом чаще возникает раздражение сосудистой стенки.

Действие предиона проявляется обычно через 3—5 мин после инъекции. Препарат вызывает неглубокое угнетение центральной нервной системы и недостаточную анальгезию, поэтому его часто комбинируют. Наркотический эффект после однократного введения продолжается 30—40 мин и более (до 3 ч). У препарата достаточно большая широта терапевтического действия.

Предион применяют чаще для базисного наркоза, так как он усиливает эффекты других средств общей анестезии. К вводному предионовому наркозу прибегают в случаях, когда противопоказаны барбитураты.

Препарат вызывает расслабление скелетной мускулатуры, мышц глотки и гортани, предотвращает возникновение глоточных и гортанных рефлексов, расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, желчевыводящих путей, мочеточников и может быть использован для устранения их спазмов. Кроме того, предион обладает способностью понижать возбудимость бета-адренорецепторов, поэтому он может слегка ослабить сокращения сердца и предотвратить или устранить аритмию сердечных сокращений, вызванную другими средствами общей анестезии.

Предион способен подавить психомоторное возбуждение и галлюцинации, поэтому иногда его используют для устранения этих явлений (например, при белой горячке).

Нежелательные эффекты. Флебит, тромбофлебит. Для предупреждения этого осложнения до введения предиона вводят 0,25—0,5%-ный раствор новокаина, а после инъекции данного анестетика (не вынимая иглы из вены) «промывают» сосуд либо изотоническим раствором натрия хлорида, либо 0,25%-ным раствором новокаина.

При появлении болей во время введения раствора предиона следует произвести массаж предплечья и придать конечности возвышенное положение.

Создан новый препарат — предион Г — с добавлением гликокола, защищающего эндотелий вен от раздражения.

Натрия оксибутират (ГОМК - гамма-оксимасляная кислота)

Белый или белый со слабым желтоватым оттенком кристаллический порошок. Порошок обладает специфическим запахом, легко растворим в воде, несколько хуже в спирте. Водные растворы имеют щелочную реакцию (pH 7,7-8,7).

Ho химическому строению и фармакологическим свойствам натрия оксибутират близок к гамма аминомасляной кислоте (ГАМК), но в отличие от последней легко проникает через гематоэнцефалический барьер в мозг.

Натрия оксибутират преимущественно стимулирует ГАMK Б-рецепторы, находящиеся на пресинаптических окончаниях, уменьшая таким об разом освобождение ацетилхолина, норадреналина и других медиаторов в синаптическую щель. Большинство названных рецепторов находится в коре головного мозга. В малых дозах препарат вызывает снотворный и успокаивающий эффекты, в больших дозах — противосудорожное и наркотическое действие.

Следует отметить, что натрия оксибутират обладает элементами ноотропной активности и выраженным антигипоксическим действием (повышает устойчивость тканей организма к кислородной недостаточности).

Натрия оксибутират вводят внутривенно медленно, реже внутримышечно или внутрь (порошок растворяют в кипяченой воде и дают выпить больному за 40—60 мин до операции или дают пациенту уже готовый 5%-ный сироп). При внутривенном введении натрия оксибутират вызывает стадию анальгезии через 7—10 мин. Анальгезия умеренно выраженная. Хирургическая стадия наркоза наступает примерно через 30 мин и продолжается 2—4 ч.

Натрия оксибутират применяют главным образом для создания базисного наркоза, часто вместе с препаратами, угнетающими дыхание.

Препарат повышает чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, поэтому ему отдают предпочтение у больных с низким артериальным давлением. В то же время при его использовании у пациентов с нормальным артериальным давлением, а особенно с повышенным, увеличивается кровопотеря.

Нежелательные эффекты

• Двигательное возбуждение, судорожные подергивания конечностей и языка — возможны при быстром внутривенном введении препарата, Для купирования названных осложнений назначают барбитураты.

• Рвота.

• Двигательное и речевое возбуждение — при выходе из наркоза.

Кетамин (кеталар, калипсол)

Белый или почти белый кристаллический порошок со слабым характерным запахом. Препарат легко растворим в воде и спирте, pH водного раствора 3,5-4,5.

Кетамин вызывает «диссоциативную» общую анестезию, так как он преимущественно блокирует таламокортикальные связи и подкорковые образования таламуса, нарушая таким образом чувствительность мозга. Диссоциативная анестезия характеризуется кататонией, амнезией и анальгезией.

Кетамин вводят внутривенно струйно-одномоментно или фракционно и капельно, или внутримышечно. При внутривенном введении наркоз возникает через 1—2 мин и продолжается 10—15 мин; при внутримышечной инъекции эффект наступает медленнее (через 3—5 мин), но он более продолжителен (до 40 мин).

Быстрота наступления эффекта кетамина связана с его высокой растворимостью к липидах и почти мгновенным тканевым распределением (объем распределения более 2 л/кг). Последнему способствует низкая степень связывания с белками плазмы крови (12%). Кратковременность наркоза определяется высокой скоростью перераспределения препарата из мозга в жировую и мышечную ткани и достаточно быстрой инактивацией в печени. Кетамин биотрансформируется путем деметилирования. Продолжительность действия кетамина может быть увеличена путем дополнительного введения ингибиторов оксидазной системы печени или уменьшена путем введения индукторов ферментных систем. Один из его метаболитов — норкетамин — обладает выраженным анальгетическим эффектом и большим периодом полуэлиминации, чем кетамин. Период полуэлиминации из плазмы крови последнего составляет в среднем 3 ч.

Данный препарат применяют для введения в наркоз, а также для его поддержания, в последнем случае его вводят в виде капельной инфузии или с помощью инфузоматов. Кетамин можно использовать в амбулаторных условиях самостоятельно при кратковременных хирургических операциях. Ему отдают предпочтение у больных с низким артериальным давлением, находящихся в состоянии шока, или при необходимости сохранения самостоятельной вентиляции легких (кетамин — единственный неингаляционный анестетик, вызывающий сердечно-сосудистую и дыха тельную стимуляцию). Для получения субарахноидальной спинномозговой анестезии его вводят под твердую мозговую оболочку.

Стадия анальгезии достаточно хорошо выражена. После кетаминового наркоза она может продолжаться до 3—4 ч (по видимому, за счет влияния норкетамина), что имеет большое значение для больных с ожогами и другими болезненными травмами. Следует отметить, что препарат больше снижает соматическую и меньше висцеральную болевую чувствительность, что важно учитывать при полостных операциях.

Во время хирургической стадии анестезии сохраняется и может быть даже повышен мышечный тонус (что увеличивает выход ионов калия из мышц в плазму крови); сохраняются рефлексы с глотки и гортани, об этом нужно помнить при тонзиллэктомии, а перед интубированием трахеи необходимо обязательно вводить миорелаксанты. Причем выбор должен падать на антидеполяризующие миорелаксанты (тубокурарин и др.), так как деполяризующие (дитилин и др.) увеличивают выход ионов калия из скелетных мышц, что в сочетании с аналогичным эффектом кетамина может привести к опасной гиперкалиемии.

Кетамин нарушает обратный захват моноаминов (норадреналина, серотонина и др.) пресинаптическими окончаниями, повышая их концентрацию в синапсах и в плазме крови. Препарат блокирует рецепторы для возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата), уменьшая поступления ионов кальция в нейроны и таким образом защищая их от гипоксического повреждения. Ho время кетаминового наркоза увеличивается мозговой кровоток, обмен веществ в мозге (потребление кислорода, глюкозы, образование макроэргов).

Нежелательные эффекты

• Артериальная гипертензия (на 20—30%), тахикардии, увеличение сердечного выброса. Максимальная сердечно сосудистая стимуляция возникает на 2—4-й минуте после внутривенной инъекции препарата. В некоторых случаях эти эффекты оценивают положительно и используют у больных, находящихся в состоянии шока.

• Повышение внутричерепного давления (отчасти это результат усиления мозгового кровотока).

• Гипертонус, мышечные боли (их можно предотвратить или устранить бензодиазепинами, например сибазоном и др.).

• Боль и покраснение кожи по ходу вены.

• Галлюцинозный синдром (сенсорные и осязательные иллюзии, красочные кошмарные сны, дезориентация) возникает после наркоза; купируют введением бензодиазепинов или дроперидола; требует наблюдения за больным после операции.

Кетаминовый наркоз не рекомендуют применять у больных с нарушениями психики и страдающих эпилепсией.

Пропанидид (сомбревин, эпонтол)

Маслянистая жидкость светло-желтого цвета. Препарат нерастворим и воде. Для его растворения применяют специальный детергент — кремофор.

Препарат вводят внутривенно медленно, наркотический эффект развивается через 20—40 с. Анальгезия выражена слабо. Хирургическая стадия наркоза продолжается 3—5 мин. Такая небольшая длительность действия объясняется быстрым перераспределением препарата в организме (объем распределения 4,5 л/кг) и его гидролизом (90%) псевдохолинэстеразой плазмы и печени. Увеличения продолжительности действия нe удается добиться даже при медленном введении препарата. Однако длительность эффекта пролонгируется при наличии недостаточности псевдохолинэстеразы. Для продления действия можно повторить инъекции препарата (1—2 раза); при повторных введениях дозу обычно уменьшают до 2/3—3/4 первоначальной. Период полуэлиминации препарата из крови составляет около 4 ч. Стадии возбуждения нет. У больного может быть сохранена и даже повышена функция структур, регулирующих двигательную активность скелетных мышц. Поэтому во время наркоза отмечают напряжение мускулатуры (что может мешать вправлению вывихов, репозиции отломков костей), вздрагивание, усиление спинальных рефлексов.

Сознание восстанавливается через 2—3 мин после окончания хирурги ческой стадии наркоза; через 20—30 мин действие пропанидида полностью проходит.

Препарат применяют в основном для вводного наркоза, им также удобно пользоваться при кратковременных операциях в амбулаторных условиях и при диагностических исследованиях (биопсия, снятие швов, катетеризация, бронхоскопия, удаление зубов и т. п.).

Пропанидид блокирует бета адренорецепторы (особенно в миокарде) и увеличивает освобождение гистамина из базофилов и тучных клеток.

Нежелательные эффекты

• Брадикардия, артериальная гипотензия, сердечная недостаточность, редко — рефлекторная тахикардии,

• Бронхоспазм, анафилактический шок.

• Тромбофлебит.

• Гипервентиляция с последующим угнетением дыхания вплоть до кратковременной (в течение 5-10 с) остановки. Это связано со способностью препарата стимулировать дыхательный центр, что приводит к интенсивному удалению углекислоты.

Этомидат (раденаркон, гипномидат)

Близок по своей клинико-фармакологической характеристике пропанидиду.

Главное преимущество препарата минимальная депрессия дыхательной и сердечно-сосудистой систем. К сожалению, этомидат вызывает рвоту, его введение часто осложняется судорогами и непроизвольными движениями. Этомидат может подавлять стероидогенез в коре надпочечников.

Пропофол (диприван)

Эмульсия для внутривенных инъекций и инфузий. Препарат растворяют кремофором или интралипидом. При использовании последнего не возникают реакции гиперчувствительности (бронхоспазм, сосудистые приливы, артериальная гипотензия).

Пропофол вызывает наркоз со скоростью, близкой к скорости тиопентала («на конце иглы»), а выход из анестезии пропофолом происходит быстрее (в течение 10 мин), причем больные в раннем послеоперационном периоде чувствуют себя хорошо. Послеоперационная рвота возникает крайне редко, напротив, считается, что пропофол обладает противорвотным действием. Препарат не вызывает кумулятивных эффектов или отсрочки восстановления сознания после его продолжительного введения.

Объем распределения пропофола очень большой — более 4 л/кг. Период полуэлиминации из крови составляет 1,7 ч. Данные о связывании препарата с белками плазмы крови отсутствуют.

Пропофол быстро биотрансформируется в печени посредством конъюгации с образованием глюкуронида и сульфата. Выводится препарат с мочой: 90% в виде метаболитов и менее 1% — в неизмененном виде. Возможно, существуют и другие пути его экскреции.

Препарат применяют для вводного наркоза, в качестве мононаркоза в амбулаторной хирургии, а также для индукции длительного седативного действия у больных в критическом состоянии. Однако в последнем случае пропофол можно использовать только в течение ограниченного времени, так как через несколько дней развивается резистентность к его эффектам.

Нежелательные эффекты

• Артериальная гипотензия, угнетение дыхания.

• Гипертонус, редко — тремор.

• Аллергические реакции (описаны только при введении пропофола в растворителе кремофоре).

• Болевые ощущения в месте инъекции.

Критерии оценки эффективности и безопасности применения общих анестетиков: учет динамики состояния больного и нежелательных реакций на соответствующий препарат.

Взаимодействие общих анестетиков друг с другом и с лекарственными препаратами из других групп. Взрывоопасные вещества целесообразно комбинировать с галотаном для уменьшения их огнеопасности.

Неингаляционные общие анестетики сочетают с ингаляционными средствами для наркоза, чтобы уменьшить или устранить стадию возбуждения, ощущение удушья, психическую травму, снизить количества каждого отдельно вводимого препарата, а следовательно, уменьшить опасность возникновения их нежелательных эффектов. С этими же целями можно комбинировать ингаляционные общие анестетики (или неингаляционные) друг с другом.

Для уменьшения рефлекторных реакций (бронхоспазма, остановки сердца и т. п.) и ограничения экзокринной секреции больным перед наркозом вводят атропин (или другие М-холинолитики); для подавления боли — анальгетики (фентанил, промедол и др.); для устранения рефлексов с глотки и гортани, а также для усиления расслабления скелетной мускулатуры — миорелаксанты (тубокурарин, анатруксоний, циклобутоний, имбретил и др.); для интубации трахеи — дитилин; для уменьшения проявлений аллергических реакций (например, при использовании пропанидида) — противогистаминные средства (димедрол, пипольфен и др.) и т. д. Применение комплекса лекарственных средств, назначаемых вместе с общими анестетиками, действие которых направлено на ослабление отрицательного влияния на организм эмоционального стрессa, предшествующего операции, на предупреждение возможных осложнений, возникающих от наркоза и хирургического вмешательства, а также способствующих общей анестезии — называется премедикацией.

Для премедикации, кроме названных препаратов, применяют транквилизаторы, нейролептики, местные анестетики, ганглиоблокаторы, клофелин, сердечно-сосудистые и другие лекарственные средства.

Кстати сказать, в настоящее время клофелин (клонидин) очень широко используют до, во время и после операции. Его назначают внутрь, сублингвально или вводят парентерально (внутримышечно, внутривенно). Препарат является селективным центральным альфа2-адреномиметиком. Он обладает выраженным анальгетическим действием. Клофелин вводят и под твердую мозговую оболочку с целью получения субарахноидальной спинномозговой анестезии. Кроме того, он понижает секрецию слюны, поддерживает артериальное давление и нормальный ритм сокращений сердца на постоянном уровне, повышает почечный кровоток (увеличивая выведение шлаков), предотвращает или устраняет озноб и дрожь в после операционном периоде (уменьшая расход кислорода, глюкозы, гликогена и макроэргов).

Необходимо учитывать, что использование для премедикации средств, угнетающих дыхательный центр, сопровождается снижением легочной вентиляции и эффекта от ингаляционного общего анестетика.

He рекомендуют одновременно с общими анестетиками, угнетающими дыхание, вызывающими артериальную гипотензию, снижение сердечно го выброса и т. п., вводить препараты из других групп, обладающих та кой же направленностью действия.

Тиопентал-натрия и другие барбитураты нельзя смешивать в одном шприце с кетамином, дитилином, пентамином, аминазином и пипольфеном, так как они вступают в физико-химические взаимодействия с образованием осадка.