Пероральные и имплантируемые гормональные контрацептивные средства

11.10.2016
Для гормональной контрацепции используют два типа средств:

• Комбинацию эстрогенов и прогестинов:

— монофазные (лоэстрин, дезоген, ло-оврал, нордетт = микрогинон = овидон = ригевидон = минисистон, бревикон, демулен = бисекурин, генора, орто-циклен, овкон, норлестрин = нон-овлон = ановлар, оврал, норинил, орто-новум, эновид, овулен);

— двухфазные (антеовин, орто-новум 10/11);

— трехфазные (триновум, трифазил, трисистон, триквилар, три-норинил, три-регол, орта-три-циклен).

При назначении монофазных препаратов содержание эстрогенною (этинилэстрадиол или метилэстрадиол) и гестагенного (левоноргестрел, порэтиндрона ацетат, порэтинодрел, этинодиола диацетат) компонентов в крови одинаково на протяжении всего цикла. С целью уменьшения цикловой стероидной нагрузки были предложены двух и трехфазные контрацептивы.

При использовании двухфазных препаратов содержание гестагенного компонента в крови во второй фазе менструального цикла повышается, а и случае применения трехфазных увеличение дозы гестагенного компонента происходит ступенчато, в три этапа, тогда как доза эстрогена в первой и третьей фазах остается неизменной. Переменные дозы эстрогенов и гестагенов имитируют уровень гормонов при физиологическом менструальном цикле. Этим достигается снижение на 20—40% дозы гормонов без утраты эффективности.

В настоящее время с появлением новых гестагенов (дезогестрел, тестоден, поргестимат), обладающих высоким сродством к рецепторам прогестерона и очень низкой андрогенной активностью, а вследствие этого высокой эффективностью и безопасностью при длительном регулярном применении, интерес к таким низкодозным монофазным средствам (например, регулон, новинет, марвелон, фемоден, логест, линдинет, ярина, жанин, цилест) резко возрос.

• Прогестины:

— прогестиновые ежедневные таблетки, или «мини пили» (микропор, экслютон, нор-QД, фемулен, неогест, норидэй, микролют, овретт, континуин, постинор);

— прогестиновый имплантируемый препарат — норплант (левоноргестрел);

— прогестиновые пролонгированные препараты (в качестве контрацептива) — медроксипрогестерона ацетат (депо-провера) и норэтистерон (норэстерат), которые вводят внутримышечно 1 раз в 3 месяца.

Эти препараты используют обычно при непереносимости эстрогенов (именно с последними связано возникновение большинства осложнений) и у женщин в возрасте свыше 35 лет, активных курильщиц (более 10—20 сигарет в день) и во время лактации.

Однако следует отметить, что эффективность «чистых» прогестинов ниже но сравнению с комбинированными оральными контрацептивами. Так, показатель «доли неудач», или индекс Пэрла (количество беременностей в результате применения контрацепции у 100 женщин в течение 12 циклов), в первом случае составляет 1—4 на 100 женщин в год, а во втором — 0,05—0,5 на 100 женщин в год. Кроме того, к недостаткам пероральных прогестинов можно отнести: худший контроль цикла (ациклические кровяные выделения), необходимость более тщательного ре жима приема (см. дальше) и длительная аменорея после отмены препаратов.

Фармакодинамика. Гормональные контрацептивы тормозят секрецию гонадотропинов гипофизом по принципу обратной связи, а следователь но, развитие яйцеклеток и фолликулах и овуляцию. Препараты вызывают морфологические изменении эндометрия, препятствующие имплантации яйцеклетки; воздействуют на цервикальную слизь, делая ее более вязкой и непроходимой для спермы; замедляют скорость прохождения яйцеклетки по фаллопиевым трубам.

Фармакокинетика. Пероральные монофазные комбинированные контрацептивы назначают вечером после еды с 5 го по 26-й день (исключением может быть марвелон — с 1-го дня) менструального цикла, а двух- и трехфазные препараты назначают с 1-го дня цикла. В упаковке 21 таблетка, их принимают 21 день, затем следует 7-дневный перерыв (и не более!!!), во время которого, как правило, возникает «кровотечение отмены» (это не истинная менструация; под влиянием контрацептивов кровотечения продолжаются и в менопаузу).

Эти ежемесячные кровотечения неизбежны при приеме контрацептивных средств. Женщины привыкают к ним, кроме того, они свидетельствуют о том, что беременность не наступила. Если женщина забыла принять очередную таблетку, она может без риска возникновения нежелательной беременности ее принять, если с момента нужного времени приема прошло менее 12 ч.

Развитие контрацептивного эффекта требует определенного времени (10—14 дней). После прекращения приема таблеток менструальноподобная реакция появляется через 1—4 дня. При появлении кровотечения в период проведения курса делают перерыв на 7 дней, затем вновь начинают прием препарата. В случае повторения кровотечения необходимо гинекологическое обследование.

Отсутствие менструации в ожидаемые сроки не является препятствием для последующего приема препарата.

Особое место занимают комбинированные посткоитальные контрацептивы, содержащие этинилэстрадиол и 250 мкг левоноргестрела. В зависимости от количества эстрогена в препарате (50, 40 или 30 мкг) назначают 2—3—4 таблетки не позднее 72 ч после «незащищенного» полового акта и еще столько же таблеток — через 12 ч после первых. Гормонопрепараты часто комбинируют с противорвотными средствами, так как у 40% женщин возникает тошнота и рвота.

В качестве посткоитальных контрацептивов могут быть также использованы «чистые» эстрогены: этинилэстрадиол (2,5 мг дважды в день в течение 5 дней), диэтилстильбэстрол (50 мг ежедневно в течение 5 дней) и др. Их применяют не позднее 24 ч после «незащищенного» полового акта. Однако женщины плохо переносят эти схемы назначения, поэтому ими редко пользуются.

Прогестиновые пероральные контрацептивы назначают с первого дня менструального цикла, ежедневно, строго в одно и то же время суток в непрерывном режиме, по 1 таблетке в день. Максимум действия достигается через 3—4 ч после приема и продолжается 16—19 ч.

Женщины, не живущие регулярной половой жизнью, могут использовать прогестиновый пероральный контрацептив — постинор. Прием 1 таблетки препарата сразу мосле полового акта или не позже 1 ч после него предупреждает беременность. Постинор нельзя применять более 4 раз в месяц, так как увеличение частоты приема может вызвать нарушение менструального цикла и другие осложнения.

Нежелательные эффекты

• Тромбоэмболия (чаще встречается при приеме контрацептивов, со держащих большие дозы эстрогенов), кровотечения (обычно имеют место при использовании монокомпонентных прогестинов).

• Артериальная гипертензия, отеки, увеличение веса (за 1 год в сред нем на 400 г).

• Нарушения функции печени, образование желчных камней (в крови повышение содержания билирубина и активности печеночной щелочной фосфатазы; в желчи содержание холевой кислоты повышается, а хенодезоксихолевой — уменьшается). Редко — доброкачественная аденома пeчени.

• Редко — рак шейки матки и молочных желез.

• Тошнота, рвота, анорексия или усиление аппетита.

• Головная боль, головокружение, мигрень (чаще возникают во время 7 дневного перерыва).

• Депрессия, раздражительность, бессонница. При депрессии с терапевтической целью назначают витамин B6 (пиридоксин), так как ее появление связывают с нарушением метаболизма триптофана.

• Провокация скрытых форм диабета.

• Порфирия, атеросклероз (чаще развиваются при использовании контрацептивов, содержащих прогестины).

• Нагрубание молочных желез, гирсутизм, акне, кожные сыпи, хлоазма (усиление пигментации кожи), алопеция. Эти осложнения реже воз пикают при применении марвелона, фемодена или цилеста.

• Нарушение либидо.

• Хорея, возникновение которой связывают со способностью эстрогенов изменять метаболизм катехоламинов, подавлять пиридоксинзависимые реакции, изменять метаболизм гамма-аминомасляной кислоты и глутамата.

• Вагинальные инфекции, бактериурия. Их появление связывают с расширением уретры (сходное изменение наблюдают при беременности), изменением реакции и состава содержимого влагалищного секрета, активизацией половой жизни.

• Аменорея, галакторея (возникают чаще после прекращения приема пероральных прогестиновых контрацептивов).

• Тератогенность (после отмены гормональных контрацептивов беременность должна наступить не ранее чем через 6 месяцев!).

Показания к применению. Гормональную контрацепцию следует рас сматривать как основной способ предотвращения абортов и предупреждения нежелательной беременности.

У женщин репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении детородной функции, гормональная контрацепция является обязательным компонентом восстановительной терапии после различных вмешательств на органах малого таза и при воспалительных заболеваниях органов малого таза.

Оральные контрацептивы являются одним из методов лечения предменструального синдрома и дисфункциональных маточных кровотечений (первичной и вторичной дисменореи).

Комбинированные пероральные контрацептивы (новинет, регулон, линдинет и др.), блокируя «пусковые» факторы (например, гиперэстрогению) развития эндометриоза и миомы матки, начали применять с целью их лечения и профилактики рецидива роста узлов и (или) для стабилизации достигнутых положительных результатов терапии.

Выбор препарата основан на конституционном типе женщины, данных гинекологического и эндокринологического обследований и на анамнестических данных о качестве менструаций. Так, при обильных и длительных менструациях можно ждать лучшей переносимости препаратов с усиленным гестагеновым компонентом, при коротких и скудных с усиленным эстрогеновым компонентом. Наконец, необходимо учитывать нежелательные эффекты контрацептивов. Так, женщинам с отчетливыми проявлениями андрогенизации следует предпочесть препараты, содержащие новые прогестины (дезогестрел, гестоден, норгестимат), или даже контрацептивы с антиандрогенной активностью (диане, овосистон).

Женщинам с повышенной чувствительностью к эстрогенам (тошнота, рвота, головная боль, мигрень, напряженность грудных желез, усиленное влагалищное секретообразование, гиперменорея, дисменорея, холостаз, хлоазма, варикозность, тромбофлебит) целесообразно назначать контрацептивы с выраженным гестагенным компонентом (овидон, континуин, овретт, цилест, триновум, микрогинон, неогест) и, наоборот, у женщин с повышенной чувствительностью к гестагенам (утомляемость, депрессия, снижение либидо, прорывное кровотечение, гипоменорея, аменорея, себорея, угри, гирсутизм) препаратами выбора являются контрацептивы с выраженным эстрогенным компонентом (антеовин, нон-овлон, марвелон и др.).

Для уменьшения опасности появления осложнений были созданы препараты с минимальным содержанием эстрогенов (до 0,03 мг) и гестагенов (до 0,15 мг). Им следует отдать предпочтение у женщин с нерегулярными месячными в возрасте до 18 лет и старше 40 лет. Нельзя (!) назначать пролонгированные и посткоитальные препараты подросткам, так как они содержат эстрогены и гестагены в больших дозах и поэтому плохо переносятся.

Важно подчеркнуть, что регулярный и длительный (более 2 лет) прием гормональных контрацептивов ведет к значительному снижению числа гинекологических (рака эндометрия и яичников, кистозных образований яичников, фибромиомы матки, эндометриоза) и некоторых других заболеваний (ревматоидного артрита, железодефицитной анемии, постменопаузального остеопороза и др.).

Комбинированные прогестинэстрогенные препараты (например, прегэстрол = климован = лютэстрол, климонорм, дивина) применяют также при климактерическом синдроме для восстановления нарушенного равновесия между эстрогенами и прогестагенами при неполноценной лютеиновой фазе и ановуляции. Иx же можно назначать при расстройствах менструального цикла, для профилактики остеопороза в период после менопаузы и для профилактики менструальных кровотечений.