Как известно, позвоночный столб состоит из 34 позвонков: шейных — 7, грудных — 12, поясничных — 5, крестцовых — 5, копчиковых — 5. В связи с процессами ассимиляции, количество позвонков любого отдела может уменьшаться или увеличиваться.
Каждый позвонок состоит из массивного, цилиндрической формы — тела позвонка, тонкой дуги и семи отростков: парные — верхние и нижние составные, парные — поперечные, одиночный — остистый отросток. Тело позвонка имеет губчатое строение, передняя, задняя и боковые поверхности его покрыты тонким слоем компактной кости, краниальная и каудальная поверхности испещрены мелкими отверстиями. После завершения периода роста краниальная и каудальная поверхности тела позвонка обрамлены кольцевидным компактным апофизом (limbus), к которому прикрепляются волокна фиброзного кольца межпозвоночного диска. Первый шейный позвонок — атлант — не имеет тела, суставных и остистого отростков, он состоит из передней и задней дуг, боковых масс и реберно-поперечных отростков.
II шейный позвонок (axis epistropheus) отличается массивным зубовидным отростком (dens). Краниальная поверхность тел CIII-CVI, в отличие от грудных и поясничных позвонков имеет седловидную форму.
Полулунные отростки тела позвонка находятся в тесной взаимосвязи с межпозвоночным диском, межпозвоночным отверстием и позвоночной артерией: они ограничивают боковое сгибание шейного отдела.
Поперечные отростки (proc. costo-transversarius) образованы рудиментом ребра и истинным поперечным отростком. В их отверстиях проходит позвоночная артерия с сопутствующими венами и нервным сплетением (nervus vertebralis).
Увеличенные реберные отростки СVII, реже CVI, CV, CIV получили название шейных ребер. Частота шейных ребер составляет до 6-10%.
По данным, полученным в Российском Центре мануальной терапии, нет прямой зависимости между длиной добавочного ребра и клиническими проявлениями шейного остеохондроза. Раздражение нервных корешков, как и компрессия плечевой артерии, могут быть обусловлены уплотненными участками сухожилий мышц, прикрепляющихся к шейному ребру.
Величина тел грудных позвонков возрастает в каудальном направлении. Поверхности тел ровные. Апофиз тел в переднем отделе шире, чем в заднем. На боковых поверхностях тел, спереди от корня дуги, расположена суставная впадина для головки ребра. Поперечные отростки направлены в сторону и назад; их длина возрастает от ThI до ThIX, затем уменьшается. На концах поперечных отростков ThI-ThX имеется суставная впадина для бугорка ребра.
Суставные отростки расположены во фронтальной плоскости; суставная поверхность верхних обращена назад, нижних — вперед.
Остистые отростки черепицеобразно прикрывают друг друга. Позвоночное отверстие грудных позвонков по форме приближается к овалу.
Тела поясничных позвонков массивны. Размеры их нарастают до LIV включительно. Тело LV по форме напоминает клин. Поверхность тел поясничных позвонков ровная. Апофиз значительно шире в вентральном и боковых отделах. Костная сакрализация является вариантом нормы. Если же поперечный отросток LV участвует в образовании добавочного сустава с верхним отделом боковой части крестца, то при наличии деформирующего артроза в нем возможно возникновение болей.
Верхние суставные отростки поясничных позвонков вогнуты и обращены медиально и вниз, назад и вниз, нижние выпуклы и повернуты кнаружи, вперед. Конфигурация и размеры правого и левого суставных отростков могут быть различны. Остистые отростки расположены горизонтально, они коротки и массивны.
Количество поясничных позвонков уменьшается при частичной или полной сакрализации LV, увеличивается при люмбализации SI.
Крестец имеет основание, верхушку, средний и два боковых отдела, образованных путем слияния поперечных отростков крестцовых позвонков. На латеральной поверхности боковых масс расположена ушковидная поверхность для сочленения с подвздошной костью. Основание крестца имеет два верхних суставных отростка, обращенных назад и несколько в сторону. Передняя поверхность крестца вогнута, задняя имеет выступы: средний крестцовый гребень (рудименты остистых отростков), суставной гребень (рудименты суставных отростков). Крестцовый канал образован соединением позвоночных отверстий крестцовых позвонков. Он заканчивается крестцовым отверстием, размеры которого резко варьируют.
Копчик состоит из 3-5 рудиментарных позвонков. Некоторые признаки позвонка сохранились только у первого копчикового. Кроме небольшого тела, для сочленения с крестцом, у I копчикового позвонка по задней поверхности с каждой стороны имеется копчиковый рог. Болевой синдром возникает по причине изгиба копчика вперед или в сторону.
Основные двигательные функции человека, участие в них различных мышечных групп и сегменты спинного мозга представлены в табл. 1.
Суставы человеческого тела, будучи связующими и защитными анатомическими образованиями, обеспечивают различную степень подвижности опорно-двигательного аппарата путем соприкасающихся костных поверхностей, одновременно сохраняя их от износа.
С функциональной и клинической точек зрения суставы не отделимы от мышечной сферы, связок и нервной системы, управляющей движениями. При проведении информации в мозг от других биологических модальностей 70% анализируется на нижележащих уровнях нервной системы и только 30% доходит до коры полушарий большого мозга. В то же время каждая мышца, даже самая маленькая, имеет представительство в коре полушарий большого мозга. Это указывает на особенно важную связь нервной и мышечной систем в жизнедеятельности человеческого организма.
В зависимости от степени подвижности соединений костей различают две большие категории: синартрозы и диартрозы.
Синартрозы представляют собой неподвижные соединения или те, подвижность которых крайне ограничена. Характерным для них является отсутствие суставной полости, а сочленяющиеся две кости соединены волокнистой, хрящевой или костной тканью. Это дает основание делить синартрозы на синдесмозы, синхондрозы и синостозы.
Синдесмозами считают такие синартрозы, у которых связь между костями осуществляется при помощи соединительной волокнистой ткани. Особой категорией синдесмозов надо считать те, у которых связь между двумя костями или двумя элементами той же кости осуществляется при помощи фиброзных связок или оболочек (например, межкостная перепонка предплечья, клювовидно-акромиальная связка на уровне лопатки).
Синхондрозы — неподвижные соединения, содержащие хрящевые ткани между сочлененными костями. Упругость хрящевой ткани придает этому типу соединений некоторую степень подвижности.
Синостозы являются результатом окостенения во взрослом возрасте синдесмозов и синхондрозов (окостенение хрящей роста).
Диартрозы (суставы) определяются как подвижные соединения костей, характерная особенность которых — наличие суставной полости.
С точки зрения функциональной анатомии, в структуре сустава различают следующие основные элементы: суставные поверхности, суставную капсулу, суставную полость и связки.
Суставные поверхности — это гладкие поверхности костных зон, посредством которых осуществляются соединения. Степень свободы движений находится в прямом отношении к их форме и величине. Форма этих поверхностей различна; они, например, бывают плоскими, сфероидными (суставная головка), эллипсоидными, седлообразными, блоковидными, вогнутыми.
Суставные поверхности покрыты суставным хрящом, состоящим из хрящевой гиалиновой ткани. Он лишен сосудов и нервов, защищает суставные поверхности костей и в то же время способствует их движению в суставе.
Разрушение хряща (вызываемое сильным износом из-за отсутствия синовиальной жидкости, а также вследствие чрезмерных мышечных усилий и различных патологических процессов) ограничивает движения, а иногда ведет к появлению анкилозов.
Суставные поверхности контактируют благодаря суставной капсуле, которая выстлана изнутри синовиальной мембраной, а снаружи представлена фиброзной мембраной, состоящей из пучков волокнистой соединительной ткани. Волокна суставной капсулы вплетаются в периост.
Характер прикрепления суставной капсулы влияет на амплитуду движений: в тех случаях, когда прикрепление находится вблизи края сустава, наблюдается ограничение движений, когда же, наоборот, капсула прикрепляется дальше от края суставной поверхности, амплитуда этих движений становится гораздо больше.
В суставной капсуле расположена густая сосудистая и нервная сеть. Артерии расходятся от близлежащих к капсуле ветвей, образуя очень развитую сеть по соседству с синовиальной мембраной. Артериальная сеть переходит в капилляры у края суставного хряща, где они анастамозируют с венозной сетью. Нервы сопровождают артерии, образуя сплетения, заканчивающиеся свободно и в чувствительных пластинчатых (Фатера—Пачини) или луковицеобразных (Гольджи-Маццони) тельцах, находящихся в толще суставной сумки.
Суставные связки — это волокнистые образования с преобладанием коллагеновых волокон, прикрепляющихся на суставных костях. Их роль состоит в повышении резистентности капсулы к растяжению. В зависимости от их расположения суставные связки делят на три группы: межкостные связки, сумочные связки, периферические, или отдаленные, связки.
Межкостные связки расположены между двумя костями, т. е. внутри сустава. Сумочные связки находятся на наружной стороне сустава: они укрепляют капсулу. Периферические связки расположены на периферии капсулы и не имеют контакта с ней.
Синовиальная мембрана — это тонкая, гладкая и блестящая пластина, выстилающая внутреннюю сторону суставной капсулы. Синовиальная мембрана имеет форму муфты с двумя сторонами — внешней и внутренней. Внешний слой синовиальной мембраны состоит из плотной соединительной ткани, внутренний — из мягкой маловолокнистой соединительной ткани.
Синовиальная мембрана обладает густыми сосудистой и нервной сетями, всасывание через нее ограничено. Поэтому скопленные в суставной полости жидкости (гной, кровь) не рассасываются.
Суставные поверхности постоянно смазываются бесцветной, вязкой, малотекучей синовиальной жидкостью (синовия), облегчающей скольжение суставных поверхностей и обеспечивающей питательную среду лишенному сосудов хрящу. Синовиальная жидкость выделяется эпителием синовиальной мембраны, и ее наличие облегчает работу мышц.
Суставная полость содержит относительно небольшое количество синовиальной жидкости. Контакт суставных поверхностей обеспечивается существованием отрицательного давления внутри суставной полости и атмосферного давления вне сустава.
Суставные диски представляют собой волокнисто-хрящевые элементы, расположенные между двумя неконгруентными суставными сторонами.
Суставные мениски являются также волокнисто-хрящевыми образованиями, структура которых подобна дискам, однако с той разницей, что они обладают центральным отверстием, через которое сообщаются обе суставные полости, созданные мениском.
Как суставные мениски, так и суставные диски способствуют правильному сочленению двух неконгруентных суставных поверхностей.
Суставные движения разделяются на вращательные и скользящие. Ось движения, или ось сустава, определяется как воображаемая линия, проходящая через сустав, вокруг которой происходит вращательное движение, вследствие чего она называется и осью вращения. Ось может быть вертикальной (продольной), сагиттальной (переднезадней) или поперечной. Степень подвижности, или свободы суставов, тем более высока, чем больше число осей вращения.
Типы суставных движений определяются в зависимости от положения суставных сегментов Например, сгибание верхней конечности и разгибание нижней — представляет собой движение, посредством которого два суставных сегмента приближаются друг к другу. Разгибание верхней и сгибание нижней — движение, при котором сегменты отдаляются друг от друга. Характерным для сгибания и разгибания является наличие у обеих движений поперечной оси.
При приводящем движении конечности сегменты приближаются к среднесагиттальной плоскости. Отводящее движение осуществляется посредством отдаления конечностей от среднесагиттальной плоскости. Аддукция и абдукция являются боковыми движениями. В обоих случаях ось имеет сагиттальное направление.
Сложным движением, состоящим из сочетания этих движений, является циркумдукция. Боковое и медиальное вращательные движения происходят вокруг вертикальной оси, вращающейся внутрь или наружу, перемещая таким образом данный сегмент конечности или туловища. Вращательное движение, происходящее медиально вокруг продольной оси, называется пронацией. Супинация — движение, противоположное пронации.
С точки зрения степени свободы движений, которая находится в прямом отношении к числу осей движения, диартрозы разделяют на суставы с одной степенью свободы (одноосные), суставы с двумя степенями свободы (двуосные), суставы с тремя степенями свободы (многоосные).
Суставы с одной степенью свободы обладают единственной осью вращения, имеющей поперечное, вертикальное или косое направление, в зависимости от формы суставных поверхностей. Примерами таких суставов могут служить блоковидные, винтообразные, цилиндрические или вращательные.
Особенностью блоковидного сустава является то, что одна из суставных поверхностей имеет форму блока, а на противоположной стороне посередине расположен гребень, проникающий в скважину блока. В эту группу входят межфаланговые суставы пальцев.
Одна из сторон винтообразного сустава имеет направление, подобное спирали улитки. За счет этого к сгибанию и разгибанию вокруг поперечной оси добавляется медиальное и боковое вращения.
Характерным для вращательных суставов является продольное направление одной из костей, проникающей в пустой цилиндр, имеющий костноволокнистую структуру кости, с которой она сочленяется. Ось движения продольная, а само движение вращательное.
Суставы с двумя степенями свободы делят на эллипсоидные и седловидные.
Эллипсоидные суставы имеют эллипсоидную форму суставных поверхностей, одна из которых выпукла, а противоположная — вогнута. Возможные движения — сгибание и разгибание, движение вокруг поперечной оси, движение боковое, аддукция и абдукция, движение вокруг сагиттальной оси. Пример такого сустава — атлантозатылочный сустав, в котором сгибание и разгибание происходят вокруг поперечной оси, а боковой наклон — влево и вправо — вокруг сагиттальной оси.
В седловидных суставах одна из суставных сторон представляет собой впадину, расположенную поперечно.
К суставам с тремя степенями свободы относят шаровидные суставы. Направление движений в них происходит по трем осям: вертикальной, поперечной и сагиттальной. Возможные движения в этих суставах: сгибание, разгибание, абдукция, аддукция, медиальное и боковое вращение, а также циркумдукция.
Шаровидные суставы состоят из суставной головки, напоминающей половинку сферы. К ним относят плечевой, тазобедренный и атлантозатылочный суставы.
Позвоночный столб состоит из двух костных систем, различных с архитектонической точки зрения, последовательно расположенных тел позвонков и межпозвоночных дисков, несущих статическую и опорную функции, и заднего крестовидного свода (две перекрещивающиеся дуги: одна продольная, состоящая из нанизанных ножек дуги позвонка и суставных отростков, другая — поперечная, являющаяся результатом наложения одной на другую позвоночных пластинок и подкрепленная по средней линии остистыми отростками), несущего динамическую функцию, которая обеспечивается фиброзным аппаратом и мышцами, соединяющими между собой дуги крестовидных сводов. Нагрузки, действующие на различные сегменты позвоночного столба, возрастают по мере приближения к его основанию и достигают наибольшей величины на уровне его нижних отделов. Поэтому позвонки различных отделов позвоночника имеют неодинаковую
форму.
Межпозвоночные диски состоят из хрящевых пластинок, покрывающих их сверху и снизу, фиброзного кольца и студенистого ядра. Хрящевые замыкательные пластинки защищают губчатое вещество тел позвонков от чрезмерного давления, а также выполняют роль посредника в обмене жидкостей между телами позвонков и межпозвоночными дисками. Фиброзное кольцо состоит из концентрически расположенных волокнистых, отделенных друг от друга пластинок, уплотняющихся к периферии, а по мере приближения к центру переходящих в более развитый фиброзный хрящ, проникающий в студенистое ядро и объединяющий его с межклеточной стромой, в связи с чем четкой границы между фиброзным кольцом и студенистым ядром не наблюдается. Спереди и с боков фиброзное кольцо фиксировано к телу позвонка. Кроме того, спереди оно плотно сращено с передней продольной связкой, проходящей от затылка до крестца и образующей в поясничном отделе расширяющуюся прочную ленту. Сзади в нижнепоясничном отделе позвоночника такого срастания тел позвонков с задней продольной связкой не отмечается. На уровнях LIV-LV и LV-SI заднебоковые и срединная части фиброзного кольца не прикрыты задней продольной связкой. В связи с этим в этих областях наблюдается наиболее частая локализация межпозвоночных грыж.
Межпозвоночные диски имеют несколько больший диаметр, чем тела позвонков. Диски имеют различную толщину в разных отделах: от 4 мм в шейном до 10 мм в поясничном. Боковые участки фиброзного кольца по толщине в 2 раза больше передних и задних его отделов. Таким образом, фиброзное кольцо окружает студенистое ядро и образует эластический ободок межпозвоночного диска.
Студенистое ядро имеет форму двояковыпуклой чечевицы и является наиболее важной в функциональном отношении частью межпозвоночного диска. По своему составу ядро представляет студенистый гель из полисахариднобелкового комплекса, связанный фиброзно-хрящевыми коллагеновыми пучками и рыхлой соединительной тканью с фиброзным кольцом. Эти фиброзно хрящевые пучки, если не подвергаются дегенерации, не позволяют совершенно выйти студенистому ядру из фиброзного кольца при его разрыве.
Основная функция студенистого ядра — это амортизация разнообразных нагрузок при сжатии и растяжении позвоночника и равномерное распределение давления между различными частями фиброзного кольца и хрящевыми пластинками тел позвонков. Студенистое ядро под действием сильного сжатия в результате гипогидратации может уплощаться на 1-2 мм, а при растяжении — увеличивать свою высоту в результате гидратации. Всасывание воды и питательных веществ в межпозвоночных дисках, а также выведение продуктов обмена происходит путем диффузии через тела позвонков.
При дегенеративных процессах полисахаридно-белковый комплекс студенистого геля ядра может распадаться и переходить в коллаген. Обычно патологический процесс начинается с ядра, в котором наступает растрескивание и разделение студенистой массы на различное число свободно лежащих в полужидкой среде фрагментов. Теряются гидрофильные свойства студенистого ядра, и оно не может амортизировать нагрузки на позвоночник и симметрично распределять давление на различные участки фиброзного кольца и замыкательные пластинки тел позвонков.
Классическая структура фиброзного кольца — плотная фиброзная ткань, не набухающая при пропитывании водой, — имеется лишь в переднебоковой части межпозвоночного диска. Задняя часть напоминает студенистое ядро и набухает при водном пропитывании. При воздействии различных травматических факторов происходит перемещение ядра назад и выпячивание фиброзного кольца. Фиброзное кольцо имеет слабое место сопротивления в каждой заднебоковой точке, где структура его резко меняется и где обычно появляются боковые грыжи, вначале состоящие только из боковых частей фиброзного кольца. Другая слабая точка фиброзного кольца, образующаяся в результате его сужения, расположена сзади и медиально, где наблюдаются парамедианные грыжевые выпячивания. В дальнейшем в результате разрыва фиброзного кольца может происходить массивное выпадение студенистого ядра в заднебоковом или заднемедиальном направлениях с соответственной клинической симптоматикой.
Капсулы межпозвоночных дугоотростчатых суставов упруги и эластичны. Их внутренний слой образует плоские складки, глубоко внедряющиеся в суставную щель — суставные менискоиды, содержащие хрящевые клетки.
Желтые связки соединяют сзади суставы и дуги смежных позвонков и состоят из большого количества эластичных волокон, поэтому противодействуют обратно направленной силе студенистого ядра, пытающегося как бы “раздвинуть позвонки”.
Межостистые и межпоперечные связки не содержат такого количества эластических волокон, тверды, поэтому при травматическом воздействии могут повреждаться в местах прикрепления.
Передняя и задняя продольная связки состоят из продольно расположенных коллагеновых волокон и плотно соединены с телами позвонков, а на границе диска и смежных позвонков — менее плотно.
Межпоперечные мышцы состоят из медиально-дорсального и латеро-вентрального самостоятельных слоев мышечных волокон, между которыми проходит сосудисто-нервный пучок.
Межостистые парные мышцы направляются снизу вверх, вентрально и внутрь. Причинами дегенеративно-дистрофических поражений позвоночника являются прежде всего врожденные (генетические) и во вторую очередь приобретенные (на протяжении жизни) изменения. Так, уменьшение числа дисков ведет к их перегрузке. Это бывает при врожденном синостозе (слияние и органический блок соседних позвонков), при врожденном уменьшении числа дисков (например, при сакрализации LV и др.) Исследования, проведенные в Российском Центре мануальной терапии на 113 физически здоровых людях, не имеющих клинических признаков остеохондроза позвоночника, в возрасте от 24 до 35 лет, показали, что активные и пассивные движения, например, в грудном отделе позвоночника осуществляются за счет 3—5—6-7 двигательных сегментов вместо 12. У больных количество функционирующих двигательных сегментов еще меньше. В результате наступает дискоординация в работе двигательного сегмента и всего позвоночника. Это происходит в момент резкого поворота туловища или любого другого нефункционального движения. При такой неожиданной дисфункции двигательного сегмента происходит сдвиг его элементов с выпячиванием, а иногда и выпадением межпозвоночного диска.
Сдвиг элементов двигательного сегмента позвоночника, в свою очередь, влияет на функциональное состояние мышц, усиливая напряжение тонических и постепенно растягивая и ослабляя фазические. Генерализованная реакция мышц на начальном этапе сдвига элементов двигательного сегмента позвоночника осуществляется по типу ориентировочной. Она захватывает мышцы вдоль всего позвоночника, вовлекаются и экстравертебральные мышцы. Резко увеличивается тоническое напряжение мышц в шейном, грудном и поясничном отделах позвоночника. Особенно страдает ишиокруральная мускулатура. По мере развития ремиссии генерализованная миофиксация сменяется регионарной и наконец, сегментарной: с помощью защитной мышечной контрактуры из движений выключается один или несколько пораженных двигательных сегментов позвоночника.
Выключенные из движения двигательные сегменты изменяют функциональное состояние надсегментарных отделов нервной системы, влияя на закодированный в долговременной памяти двигательный стереотип человека, формируя новый, в результате чего выше- и нижележащие двигательные сегменты позвоночного столба компенсируют объем движения. Иммобилизация локальным мышечным корсетом или локальная миофиксация может вести к появлению очагов нейроостеофиброза: уплотненных мышечных тяжей, содержащих болезненные плотные узелки, небольшие, с горошину (узелки Корнелиуса), или побольше, менее твердые, без четких границ (локальные гипертонусы Мюллера), или пластинчатые затвердения (миогенозы). За счет нейроостеофиброза происходит иммобилизация пораженного двигательного сегмента позвоночника уже “пассивными” тканями.
В позвоночном канале находится спинной мозг, который может нормально адаптироваться к значительным изменениям во время движений позвоночника. Спинномозговые нервные корешки, выходящие через межпозвоночные отверстия, в проксимальной части прикрыты диском и костными структурами, и их сдавление и раздражение может быть результатом повреждения этих структур. Вентральный и дорсальный нервные корешки начинаются от спинного мозга и помещаются в воронкообразное выпячивание твердой и паутинной мозговых оболочек, именуемых корешковыми мешками. Это предотвращает перегиб нервных корешков в месте выхода из дурального мешка и защищает их во время движений позвоночника. Рукав корешка (продолжение твердой мозговой оболочки) проходит от основания мешка и прочно присоединяется к корешку. Нервный корешок способен двигаться вместе с межпозвоночным отверстием. Например, корешок нижнепоясничного нерва во время пассивного поднятия ноги дает экскурсию примерно 0,5 см.
Межпозвоночное отверстие — это узкое воронкообразное отверстие, через которое проходят кровеносные и лимфатические сосуды, спинной нерв, формирующийся вентральным и дорзальным корешками, и синувертебральный нерв, который возвращается назад в позвоночный канал. Межпозвоночное отверстие спереди образовано смежными телами позвонков и межпозвоночным диском, сверху и снизу — суставными отростками, сзади — суставными отростками, которые образуют между собой апофизарный сустав. Оба сустава — передний и задний — образуют подвижный межпозвоночный сустав так, что дегенеративные изменения вместе с вышележащим и нижележащим суставами уменьшают поперечное сечение межпозвоночного отверстия, в результате чего может быть сдавление корешка во время экскурсии позвоночника.
Позвоночник имеет 23 пары межпозвоночных отверстий. Их размеры нарастают в каудальном направлении: в шейном отделе относительно малы, в поясничном — велики. Вертикальный размер шейных межпозвоночных отверстий составляет 4 мм, LIII — 11,1 мм, LIV — 10,6 мм, LV — 10,2 мм.
Пограничный симпатический ствол тянется билатерально от основания черепа до крестца и лежит на медиосагиттальной поверхности позвоночного столба и вентральной брюшной части аорты. Строение левого и правого симпатических стволов, их ветвей и ганглиев не полностью симметрично. Они связаны между собой поперечными метамерными анастомозами, не постоянными по локализации, числу и мощности.
У человека шейный отдел симпатического ствола тянется позади основного сосудистого пучка и сонной артерии. Межузловые участки ствола могут состоять из 2—16 вторичных стволов (в шейном отделе их около 6), все стволы окружены общей соединительнотканной оболочкой. Часть межузловых стволиков может транзитом пройти 2-5 узлов, прежде чем проникнуть в один из них. Это наблюдается, как правило, в висцеральных ветвях ганглиев, сопровождающих на некотором расстоянии основной преганглионарный ствол внутри его оболочки.
Межузловые участки симпатического ствола разной длины. В шейном отделе длина их до 6-8 см, в верхнегрудном — несколько миллиметров, а в нижнегрудном — до 7 см. Межузловые участки симпатического ствола состоят из нескольких стволов, окруженных общей соединительной оболочкой — периневральным влагалищем, но они могут и расщепляться на два или несколько вторичных стволов, т.е. могут быть построены по концентрированному или рассыпному типу. Это описано для над-и подключичной артерий. Отщепившиеся стволы располагаются самостоятельно, минуя один или несколько ганглиев. Для шейного отдела характерен сплетениевидный тип строения межузловых участков с включением ганглиозных скоплений, состоящих из нескольких рядов клеток. Клетки могут лежать внутри ствола или в виде одетых соединительной тканью мелких узелков на его поверхности. От таких дополнительных ганглиозных скоплений могут отходить висцеральные ветви.
Каждый симпатический паравертебральный ганглий формируется из многих скоплений клеток, все они одеты общей соединительнотканной капсулой, которая может переходить в периневральный футляр симпатического ствола. Висцеральные ветви ганглия отходят от разных участков его поверхности. Они могут сразу уходить на периферию или следовать на некотором расстоянии параллельно симпатическому стволу, т.е. идти по вертикали, минуя 5-6 ганглиев. Так, например, пучки волокон, формирующие нижний сердечный нерв, прослеживаются от середины шейной части на уровне IV-V шейных позвонков. Такими же ветвями, опускающимися на несколько сегментов, начинается чревный нерв.
Пограничный симпатический ствол имеет связи с центральной нервной системой через белые соединительные ветви, которые выходят из передних корешков, и серые соединительные ветви, направляющиеся из симпатического ствола в корешки. В межузловых участках ствола могут идти пре-и постганглионарные волокна, поступающие из белых соединительных ветвей, и волокна, направляющиеся в серые соединительные ветви. В таких случаях общий ствол состоит из обособленных внутри него пучков пре- и постганглионарных соединительных ветвей и преганглионарных транзиторных волокон.
Толщина белых соединительных ветвей в шейном отделе — от 1 до 3 мм, длина их в шейном отделе максимальна. Белые и серые соединительные ветви также могут быть построены по концентрированному или сплетение-видному типу. Имеются тесные связи верхнего шейного симпатического ганглия с шестью шейными корешками — CI-CVI. Топографическая анатомия симпатического ствола по отношению к позвоночнику и сосудам индивидуально вариабельна, однако первичные мета-мерные связи каждого ганглия сохраняются. Этим объясняется постоянство соматотопической ориентации всех вегетативных ганглиев и существование автономных зон иннервации каждого ганглия.
Часть постганглионарных висцеральных ветвей пограничного симпатического ствола идет по сосудам и несет на себе группы ганглиозных клеток. Висцеральные ветви ганглиев, сопровождая шейные и грудные магистральные сосуды с периваскулярными сплетениями, проникают в фасции, мышцы, надкостницу, костную ткань и в ткани внутренних органов.
Васкуляризация пограничного симпатического ствола осуществляется сосудами различного происхождения, которые подходят к самим ганглиям или к межганглионарному стволу и по нему достигают ганглиев. Так, например, верхний шейный симпатический ганглий и его стволы получают ветви от восходящей шейной артерии, верхней щитовидной артерии, от средней менингеальной артерии, от большинства ветвей внутренней сонной артерии, от передней менингеальной ветви позвоночной артерии. Сосуда ветвятся в ганглии капиллярными сетями, выходят из ганглия, распространяются по симпатическому стволу, проникают в следующий ганглий и образуют единую сеть, васкуляризующую симпатический ствол.
Тела вазоцепторных вегетативных нейронов локализованы в краниовертебральных вегетативных ганглиях. Дендриты этих нейронов образуют местные рецепторные поля сосудистых бассейнов надкостницы и магистральных артерий метамеров, иннервированных данными вегетативными ганглиями. Аксоны их следуют по соединительной ветви к спинномозговому нерву, через спинномозговой узел попадают в задний корешок и вступают в спинной мозг, где синаптически заканчиваются на преганглионарных нейронах интермедио-латерального и интермедио-медиального ядер ретикулярной формации спинного мозга.
Аксоны преганглионарных нейронов бокового рога спинного мозга по передним корешкам и белым соединительным ветвям вступают в гинглии пограничного симпатического ствола, где синаптически оканчиваются на постгангионарных эфферентных нарадренергических нейронах. Одновременно аксоны ядер ретикулярной формации через задний корешок и соединительные ветви вступают в ганглии пограничного симпатического ствола и синаптически оканчиваются на преганглионарных холинергических нейронах. Аксоны постганглионарных холинергических нейронов образуют эфферентные сплетения и терминали в мышечном слое артериальных сосудов всех органов и тканей метамера, иннервированных данным ганглием.
Возбуждение преганглионарных нейронов бокового рога и постганглионарных нейронов пограничного симпатического ствола вызывает спазм в сосудистых бассейнах метамеров, иннервированных ганглиями. Возбуждение преганглионарных нейронов интермедио-медиального ядра ретикулярной формации спинного мозга и постганглионарных холинергических парасимпатических нейронов ганглиев пограничного симпатического ствола вызывает расширение сосудов бассейна магистральных артерий метамера.
Синувертебральный нерв представляет собой тонкую нить, связанную с симпатическим стволом, и отходит от спинномозгового нерва в месте его встречи с вентральным и дорсальным корешками (сразу дистальнее ганглия дорсального корешка). Синувертебральный нерв возвращается в позвоночный канал через межпозвоночное отверстие, где делится на верхнюю и нижнюю ветви и заканчивается мелкой сеткой свободных нервных нитей, иннервирующих твердую мозговую оболочку, заднюю продольную связку, кровеносные сосуды, периост и внешнюю часть фиброзного кольца межпозвоночного диска. Синувертебральный нерв распространяется на верхние и нижние позвоночные структуры, анастамозируя с синувертебральными нервами смежных уровней, а также с контралатеральным синувертебральным нервом.
Спинномозговой нерв снаружи от межпозвоночного отверстия делится на переднюю и заднюю ветви, последняя иннервирует капсулу апофизарных суставов, межостистые связки и фасции с мышцами спины. Проходя далее примерно 5 мм, задняя ветвь делится на медиальную и латеральную. Медиальная ветвь лежит в проксимальной части кости между поперечным и верхним суставными отростками, располагаясь в фиброзно-костном туннеле, и иннервирует апофизальный сустав своего сегментарного уровня, апофизальный сустав сверху и снизу, и медиально расположенные мелкие мышцы позвоночника. Латеральная ветвь заднего корешка проходит латеральнее поперечного отростка позвонка и иннервирует крупные мышцы спины и заднюю продольную связку, примыкающую к краю фиброзного кольца.
Все описанные анатомические формы опорно-двигательной функции позвоночника и суставов конечностей определяют механическую прочность этой системы, зависящую от состояния динамического мышечного стереотипа и нервной системы в целом, включая ее высшие отделы, ответственные за прогнозирование и координацию движений. При движениях, особенно неожиданных, быстрое включение глубоких и поверхностных мышц спины обеспечивает необходимую защиту двигательного сегмента позвоночника. Скорость и точность такого включения зависят прежде всего от генетически обусловленной ловкости, от прогнозирования моторики и умения данного индивидуума быстро перенастроить мышечную деятельность.
Позвоночник вместе с нервно-мышечной системой и кровообращением — единая биологическая функциональная система, моментально включающаяся в процесс реагирования при любой болезни. Биологическая функциональная система выполняет роль “регулятора” функций внутренних органов и периферических нервов тела человека. Если важный орган — позвоночник — поражается искривлением, остеохондрозом или другой болезнью, то деятельность отдельных внутренних органов и периферических нервов может оказаться недостаточной для полной реализации своих функций.
Среди причин, приводящих к нарушению внутрисуставных взаимоотношений, следует прежде всего выделить дегенеративные и дистрофические процессы как внутри сустава, так и за его пределами (связки, сухожилия, мышцы). Эти патологические состояния в клинике проявляются в виде артроза суставов, спондилеза, остеохондроза позвоночника.
Нарушение функциональной целостности позвоночного двигательного сегмента включает не только нарушение внутрисуставных взаимоотношений двух ближайших позвонков и межпозвоночного диска, но также и связок, сухожилий, мышц, входящих в этот позвоночнодвигательный сегмент, магистральных сосудов, находящихся в непосредственной близости от данного сегмента.
Таким образом, структурные особенности суставов, функциональная связь с другими системами организма обусловливают возможность использования мануальной терапии, причем эффект от нее связан не только с механическим, но и с мощным рефлекторным воздействием на человеческий организм.
27.07.2016
