Особенности этиологии и патогенеза болезней позвоночника и суставов

27.07.2016
В основе этиологии и патогенеза заболеваний суставов позвоночника лежат те же факторы, которые приводят к патологии суставов конечностей. Особенностью всех этих болезней является то, что они длительное время могут протекать клинически скрыто, в виде моноартрита, с невыраженным болевым синдромом, что затрудняет их раннюю диагностику.

Патология позвоночника или суставов конечностей, возникающая вследствие дегенеративного или воспалительного процесса, связана с поражением соединительной ткани. При дегенеративном процессе в первую очередь поражается хрящевая ткань, при воспалительном на первый план выступает экссудация плазмы и клеток в рыхлую соединительную ткань. Большую роль при дегенеративных процессах играет деструкция коллагена в белково-полисахаридном комплексе, зависящая от повышенной активности катепсинов и самих хондроцитов, на которые большое влияние оказывают аутоиммунные процессы и общий уровень неспецифической резистентности самого организма. Начавшиеся в хряще изменения служат дальнейшим стимулом для пролиферации хондроцитов. В результате анаэробного гликолиза при пролиферации хондроцитов происходит накопление молочной кислоты, которая активизирует проникновение гиалуронидазы синовиальной жидкости в хрящ и разрушение коллагена Указанные изменения приводят к нарушениям метаболизма синовиальной мембраны, которая начинает вырабатывать меньше синовиальной жидкости, вследствие чего нарушается питание хряща и прилегающих костных тканей

Роль запускающего механизма в вышеописанных процессах может играть болевая ирритация в позвоночник по нервным проводникам при патологии внутренних органов плевритах пневмониях, ишемической болезни сердца, язвенной, желчнокаменной болезнях, панкреатите, аппендиците и др Отраженные боли при заболеваниях внутренних органов имеют свои особенности Они диффузны, без четкой локализации К болям нередко присоединяются гиперестезии в зонах Захарьина — Геда Характерны также парестезии в виде неприятных ощущений холода в позвоночнике В некоторых случаях наблюдается болезненность при сжимании кожи грудной и поясничной областей в складки Иррадиирующие боли из внутренних органов часто сопровождаются вегетативными расстройствами в виде гипергидроза, локальной гиперемии, синюшности и др.

Факторами, способствующими развитию дегенеративных процессов в по звоночнике, могут являться различные врожденные аномалии межпозвоночного диска, например включение остатка дорсальной хорды в студенистое ядро, в результате чего диски могут быть соединены в середине с телом позвонка или между диском и телом позвонка могут образовываться щели Может быть облитерация маленьких каналов, по которым проходят сосуды, проникающие в замыкательные пластинки с тела позвонка и служащие для обмена жидкостью со студенистым ядром межпозвоночного диска Частичное прерывание питательного потока к межпозвоночному диску может постепенно привести к дегенеративным изменениям последнего.
Большое значение в возникновении дегенеративных изменений имеет ухудшение кровообращения в позвоночнике и в связи с этим преждевременное развитие процессов старения. Способствующими факторами являются травмы и микротравмы, особенно повторяющиеся, которые могут также вызывать облитерацию каналов, по которым про ходят сосуды, проникающие в замыкательные пластинки тел позвонков.

Позднее появление болевых ощущений и субъективных жалоб при дегенеративных процессах в позвоночнике связано с отсутствием иннервации в межпозвоночных дисках, в связи с чем первые клинические проявления заболевания могут возникать, когда диск уже разрушен наполовину или даже на 2/3.

Признаки раннего повреждения меж позвоночного диска и, как следствие, ограничение подвижности дугоотростчатых суставов выявляет только мануальная диагностика Вертеброгенная боль, или псевдорадикулярный синдром, характеризуется ограничением подвижности дугоотростчатого сустава, мышечным спазмом и др При вертеброгенной боли ухудшается кровоснабжение сустава и окружающих тканей, что также может приводить к ранним и поздним формам дегенерации межпозвоночного диске.

Циркуляция крови в позвоночном канале имеет свои особенности. Почти в каждое межпозвоночное отверстие входит по артериальной ветви, разделяющейся в позвоночном канале и образующей пять продольных стволов. Beнозный отток крови от спинного мозга осуществляется через внутренние и наружные венозные сплетения Внутреннее венозное сплетение образует две продольные сети, имеющие между собой анастомозы в виде венозных колец, каждое из которых на границе между телом позвонка и межпозвоночным диском входит в отдельные позвонки Внутреннее венозное сплетение связано с наружным с помощью базально-позвоночных вен, проходящих сагиттально через тела позвонков.

Как мы уже отмечали, в венах спинного мозга нет венозных клапанов, и они не окружены мышцами. В результате этих анатомических особенностей в позвоночном канале происходит постоянный застой венозной крови и там, где имеется пассивное ограничение подвижности (функциональная блокада) в дугоотростчатом суставе, замедляется удаление продуктов обмена из тел позвонков и межпозвоночных дисков. Это объясняет резкое усиление боли в позвоночнике при приступах кашля, чиханья, когда происходит компрессия шейных и брюшных вен и резко затрудняется венозный отток из позвоночного канала.

Для того чтобы обеспечить достаточный венозный отток из позвоночного канала, необходимо, чтобы все дугоотростчатые суставы двигались свободно. Любое ограничение подвижности дугоотростчатых суставов, которое является важнейшим признаком псевдорадикулярного синдрома и называется в специальной литературе “блокадой сустава”, замедляет венозный отток в данной области позвоночника. Сопутствующий спазм окружающих суставы мышц при частичной или полной блокаде сустава также способствует ухудшению венозного оттока из позвоночного канала, в результате чего возникают статические (связанные с нагрузкой) и динамические (связанные с неправильным движением) изменения в позвоночнике.

Lewit К. не связывает всё разнообразие клинической картины при заболеваниях позвоночника с патологией межпозвоночных дисков и считает, что блокада дугоотростчатых и периферических суставов происходит рефлекторно, вследствие раздражения чувствительных нервных окончаний в суставах, мышцах, связках и окружающих сустав тканях, когда возникает ограничение зазора сустава именно на функциональной основе, а не вследствие дегенеративных изменений. Такая функциональная блокада вначале компенсируется повышенной подвижностью в соседних участках позвоночника. Затем функциональная блокада переходит на соседние выше- и нижележащие позвонки. Это вызывает целый ряд нарушении в виде гипо- и гиперфункций, что ведет к морфологическим изменениям. В дальнейшем функциональные нарушения вызывают атрофические и дегенеративные изменения, которые уменьшают адаптационную способность позвоночника к последующим функциональным нагрузкам.

Согласно современным представлениям, одним из механизмов образования функциональной блокады в суставах является ущемление между менисками менискондов. Вследствие этого возникает ограничение движения сустава, боль и др. Факторами, способствующими возникновению функциональной блокады, являются неправильная нагрузка на сустав, травмы, дегенеративные и структурные изменения в суставе.

В мануальной терапии выделяют в позвоночнике его функциональную единицу, так называемый двигательный сегмент, который состоит из тел соседних позвонков, диска, дуг с дугоотростчатыми суставами, остистых отростков, связок и соответствующих мышц.

В двигательном сегменте позвоночника существует тесная взаимосвязь различных структур, окружающих сегмент. Взаимосвязь функций сустава и мышц в мануальной терапии обозначают термином “артрон”, сустава и других структур двигательного сегмента, где главную функцию выполняет сустав, — “вертеброн”.

Особое значение в мануальной терапии придается рефлекторным, сосудистым, трофическим и другим нарушениям во внутренних органах при блокаде дугоотростчатых суставов, так называемому соматовисцеральному рефлексу.

В мануальной терапии существует представление, что поток афферентных импульсов с блокированного дугоотростчатого сустава постепенно вызывает дегенеративные изменения в межпозвоночном диске с последующей протрузией студенистого ядра. Возникающая при этом боль называется первичной болью.

Боль, возникающая в позвоночнике при поражении внутренних органов, обозначается как вторичная боль. При этом необходимо вертеброгенное поражение дифференцировать от вертеброгенной составляющей при заболеваниях внутренних органов (панкреатит, стенокардия, мигрень и др.). И при вертеброгенном поражении, и при заболеваниях внутренних органов (когда имеется только вертеброгенная составляющая) рефлекторные нарушения наблюдаются на периферическом (кожа с гипералгическими зонами Захарьина— Геда, спазм мышц и др.), надсегментарном (висцеро-висцеральные рефлексы, отдаленные мышечные спазмы и др.) и центральном (вегетативная и эмоциональная лабильность) уровнях.

В последние годы как у нас в России, так и за рубежом, появилось и начало активно развиваться новое научное направление: мануальная терапия новорожденных, в первые дни и недели жизни. Оказалось, что у 80% детей в результате родов возникает функциональная блокада атланто-окципитального сочленения, определяющего в дальнейшем, в процессе формирования двигательного стереотипа, статику человеческого тела. Достаточно проведение в течение первых двух месяцев жизни специальных приемов мануальной терапии, чтобы ограничение пассивной подвижности в атланто-окципитальном сочленении ликвидировать. Это не касается тех новорожденных, у которых в результате патологических родов растягивается крестообразная связка и зуб аксиза при сгибании головы вперед сдавливает передние рога спинного мозга, что является одной из причин возникновения детских церебральных параличей.

Двигательный стереотип каждого человека в результате накопления мутаций на протяжении поколений патологически изменен. Так, физиологические изгибы позвоночника в 90-92% случаев сглажены, а в 8-10% увеличены. Современной вертеброневрологией не отмечено практически ни одного человека с неизмененным двигательным стереотипом. Исходя из этого, занятия физкультурой для улучшения физического здоровья, попадая на измененный стереотип, могут принести не пользу, а вред. Если человек в течение 10 лет каждое утро будет заниматься утренней гигиенической гимнастикой, которая рассчитана на все группы мышц, то это может привести к заболеванию позвоночника. Ho достаточно, в зависимости от его физиологических изгибов, исключить какие-то упражнения, и от этих занятий вреда не будет. Вся современная физкультура направлена на тренировку фазических мышц. Ho при наращивании мышечной силы, например, прямых мышц живота, при поднимании туловища из положения лежа в положение сидя, у человека возникает тоническое напряжение антигравитационных поясничных мышц. Co стратегической точки зрения, для развития патологических реакций в двигательном стереотипе — это плохо. Таким образом, все, что нам внушали в течение XX века — “если хочешь быть здоров — закаляйся и тренируйся”, — не совсем соответствует действительности. Если движение полезно для сосудов, мышц (“бег ради жизни”, бодибилдинг и т. д.), то суставы и хрящи при этом очень быстро изнашиваются.

В мануальной терапии существуют методы лечебного воздействия на мышечную сферу, которые практически не имеют противопоказаний. Болезни мышечной сферы врачи разных медицинских специальностей обозначают как: миалгия, миозит, мышечный ревматизм, миофасцит, миофасцикулит, миопериартрит, миофасциальные боли, нейромиозит, внесуставной ревматизм, невоспалительный мышечный ревматизм, внесуставные ревматические синдромы, ревматизм мягких тканей, дегенеративный мышечный ревматизм, внесуставные поражения мягких тканей опорно-двигательного аппарата, миофасцикулез, фибромиопатия, тендомиоз, триггерные синдромы, триггерные зоны, триггерные точки, фиброзит, фибропатический синдром, идиопатическая миалгия, функциональная миопатия, миопатоз, миофиброзит и др.

Ho анатомически в функциональном отношении поперечно-полосатая скелетная мускулатура разделяется на тоническую, ответственную за статическое напряжение, и фазическую, связанную с динамикой движения. Мышечные волокна делятся на три типа — А, В и С. Это удалось выяснить благодаря разной окраске волокон на гликоген, аденозинтрифосфатазу, неспецифическую эстеразу и сукцидегидрогеназу. В красных (тонических) мышцах преобладает аэробный гликолиз, метаболизм, зависящий от кислорода при низкой способности расщеплять гликоген и высоком липидном обмене. В белых (фазических) мышцах преобладает анаэробный гликолиз. В тонической мышце высокая вязкость.

Иннервация тонических мышц осуществляется α-малыми немиелинизированными медленнопроводящими нервными волокнами. В a-малых нейронах большое общее сопротивление мембраны клетки. Это означает, что при действии одних и тех же токов тоническая возбудимость в них больше, чем в крупных нейронах. У тонических мышц более низкий порог рефлекса на растяжение. Такое разделение в части случаев может быть условно, так как в скелетных мышцах имеются не только рабочие волокна, обеспечивающие движение и позу (экстрафузальные), но и волокна веретен, управляющие частотой их импульсного разряда (интрафузальные). Эти волокна неоднородны, они могут быть быстрыми и медленными. Механическая реакция на небольшое растяжение быстрого интрафузального волокна сводится к значительному противодействию, а реакция медленного волокна выражается в смещении и медленном восстановлении длины.

Тонические мышцы, или антигравитационные, преодолевающие силу тяжести Земли, находятся в постоянном напряжении, поддерживая вертикальное или горизонтальное положение человеческого тела. Они связаны с древними отделами человеческого мозга и при патологии усиливают свое тоническое напряжение.

Фазические мышцы ответственны за мгновенное приложение силового усилия, при патологии их сила уменьшается. Существует огромное количество людей, которые живут с ослабленными фазическими мышцами без всякого ущерба для своего здоровья. У части людей в процессе жизни от некоторых фазических мышц вообще остаются только сухожильные шлемы (ромбовидная, нижняя порция трапециевидной, прямые и косые мышцы живота и др.).

Одной из основных характеристик поражения мышечного аппарата является наличие триггерной зоны (синоним “курковая зона”), которая представляет собой сверхчувствительную болевую область, локализованную в мышечной ткани, ее фасции, коже, связках или надкостнице. Триггерная зона запускает целый комплекс болевых ощущений, часто с вегеталгическим оттенком, ирадиирующих в различные участки тела, зависящие от ее локализации. Для каждой мышцы тела человека имеется своя триггерная зона. Триггерную зону необходимо отличать от моторной точки, где близко к кожной поверхности подходит нерв. Воздействием на триггерную зону можно или запустить весь комплекс ярко выраженных болевых ощущений, или, реже, их ослабить.

С древних времен применяли воздействия на мышечную сферу: массаж, растирания, компрессы, грязевые аппликации, ванны, акупунктуру и др. По мере развития науки появились разнообразные аппаратные физические факторы: электрический ток с различными модуляциями, ультравысокочастотные и сверхвысокочастотные поля, ультразвуковое воздействие и др. В последнее десятилетие получили развитие специальные методы мышечной релаксации, являющиеся более высокоэффективными и относящиеся к мануальной терапии.

В связи с этим Lewit К. считает, что функциональную блокаду сустава можно почти полностью снять путем воздействия на мышечную сферу. Мы ни у одного больного без применения суставной мобилизационной и манипуляционной техники, направленной на суставы, полностью ликвидировать функциональную блокаду не смогли. Да, она уменьшается на 40-50%, иногда на 60%, но не больше. Если функциональная блокада существует несколько месяцев (а у большинства пациентов она по времени длится годами, а иногда и десятками лет), то в местах ограничения подвижности сустава откладываются соли, нарастает соединительная ткань, на которые даже с помощью мобилизации и манипуляции воздействовать достаточно сложно, а иногда и невозможно. Функциональная блокада как бы закрепляет патологический двигательный стереотип, без воздействия на которую невозможно восстановить полностью нормальное функционирование мышцы и функциональное состояние связанных с ней точек акупунктуры. В связи с этим начинать лечение при выраженных функциональных блокадах нужно с мышечной сферы, но заканчивать всегда суставной мобилизационной и манипуляционной техникой.

Неправильно называть суставную мобилизационную и манипуляционную технику “жесткой”, потому что в квалифицированных руках она является очень мягкой, безопасной и продолжающей технику мышечного расслабления, Поэтому нельзя разделять технику мануальной терапии на “мягкую” и “суставную”. Это звенья одной цепи, не исключающие друг друга, а гармонически переходящие одна к другой. Врач, не владеющий суставной техникой, не может называть себя врачом мануальным терапевтом, так как “мягкой” техникой, имея юридическое право, активно занимаются после обучения лица со средним медицинским образованием. Доказательство гармонического перехода “мягкой” техники в “суставную” иллюстрируем конкретным клиническим примером. Обратился больной с жалобами на резкую боль в области шеи. При осмотре вынужденное положение головы, выраженное тоническое напряжение шейной части мышцы-выпрямителя спины справа, ограничения пассивной функциональной подвижности на вращение вправо в двигательных сегментах CV-CVI и CVI-СVII до 45°. Поставив диагноз “кол в шее”, как мы действуем. Вначале устраняем суставной манипуляционной техникой имеющиеся функциональные блокады на вращение в двигательных сегментах CV-CVI и CVI-CVII в здоровую сторону, дальше приступаем к по-стизометрической релаксации шейной части мышцы-выпрямителя спины справа. Как только мы достигаем объема пассивных движений до двигательных сегментов CV-CVI и CVI-CVII, необходимо применить суставную технику. Если мы ее не применим, то через полминуты — минуту у больного вновь возникает ограничение пассивной подвижности вправо, но не до 45°, а до 30°, с такими же жалобами на резкую боль в области шеи. В случае успешной и правильной манипуляции в больную сторону, которая возможна только после постизометрической релаксации, врач мануальный терапевт больного вылечил. На следующий день контроль, в случае необходимости коррегирующая манипуляция уже не на фоне острого болевого синдрома, и больной здоров.

Большинство авторов рассматривают триггерные зоны изолированно от суставов человеческого тела и образующихся в них функциональных блокад. Одним из механизмов развития функциональной блокады сустава является изменение функционального состояния мышцы, ее слабость или тоническое напряжение. Изменение функционального состояния мышцы на первом этапе ведет к появлению триггерной зоны, а на втором — к ограничению подвижности в соответствующем двигательном сегменте позвоночника. В данном руководстве нам хотелось бы показать единую функциональную целостность функциональных блокад и мышечной сферы, которые формируют двигательный стереотип человека.

Разрабатывая этиологию и патогенез заболеваний позвоночника и суставов, мы прежде всего основывались на достижениях отечественной медицины и неврологии: трудах Аствацатурова М.И., Могендовича М.Р., Попелянского Я.Ю., Вейна А. М., Заславского В.П. и др.

Traveil J. и Simons D. считают, что триггерные зоны не имеют никакого отношения к точкам акупунктуры. С этим нельзя согласиться, так как точка акупунктуры, определяемая по биофизическим параметрам, характеризуется пониженным электрическим сопротивлением как к переменному, так и к постоянному току. Если в триггерной зоне уже имеется боль, характеризующаяся повышенной возбудимостью окружающих тканей, то естественно, что ее сопротивление электрическому току будет уменьшено. Следовательно, по своим биофизическим параметрам триггерная зона является зоной акупункуры. Она может не совпадать с классической точкой, расположенной на меридиане. По данным литературы, в триггерных зонах повышается возбудимость и в результате интенсивных физических упражнений.

Мы пересмотрели свое представление о том, каковыми должны быть физические упражнения. Воздействие на тонические мышцы, повышающие при патологии свое напряжение, должно быть расслабляющим, типа йоговской гимнастики. Иной раз смотришь на молодого человека — мускулатура у него “накачана", а позвоночник изменен. Очень полезный вид спорта — плавание. Однако, при уплощении грудного кифоза плавание на животе приведет к лордозу в этом отделе позвоночника и, соответственно, к патологии. Тогда следует исключить положение на животе, плавать только на спине. При гиперкифозе плавание на животе очень полезно. Поэтому любое занятие ребенка спортом, особенно в спортивной секции, с точки зрения профилактики вертеброгенных заболеваний, может проводиться только после консультации мануального терапевта или вертеброневролога.

По современным представлениям, одной из причин возникновения суставных блокад является перегрузка и аномальная нагрузка сустава. Как пример, можно привести потребность любого человека подвигаться после долгого сидения или работы в неудобном положении, чтобы освободиться от ощущения легкого застоя, скованности. Между этой легкой спонтанной функциональной блокадой и травмирующими нагрузками с последующей суставной функциональной блокадой существует постепенный переход. Понятие функциональной блокады охватывает не только легкие обратимые изменения, но и стадию перехода от еще физиологических явлений к патологическим. При этом следует различать количественно вредную нагрузку (перегрузку), связанную с тяжелой работой при отсутствии мышечной тренированности, и качественно неправильную (аномальную) нагрузку вследствие нарушения функции: например, больной с повреждением бедра начинает его оберегать, меньше нагружать, перегружая при этом неповрежденную конечность.

Второй важнейшей причиной функциональной блокады суставов являются травмы, сопровождающиеся повреждением мягких тканей без травмы костей. Важно отличать функциональную блокаду от простого сдавления, контузии и дисторзии сустава. Контузии сустава возникают при воздействии силы прямо на сустав. При этом происходит нарушение всех тканей сразу вследствие ушиба. Поврежденный сустав становится затвердевшим, движения болезненными, рефлекторно возникает мышечный спазм. Суставная дисторзия вызвана насильственным воздействием, которое вызывает переход движения в суставе за физиологическую границу, в результате чего происходит надрыв суставной сумки, повреждение связочного аппарата. После устранения травмирующей силы суставные поверхности возвращаются опять в свое физиологическое положение. Если произошли вышеуказанные повреждения, то потребуется специализированное травматологическое лечение и речь не идет о функциональной блокаде.

Третья причина возникновения функциональной блокады сустава — его длительная иммобилизация. Речь идет о блокадах в суставах без патологических их повреждений. Эти блокады сравнительно легко и быстро устранимы.

Первичные нарушения мышечной ткани также ведут к нарушению функции сустава. Это различные заболевания мышечных тканей как органического, так и функционального происхождения. Часто это нарушения мышечной функции в виде сокращения или расслабления мышц (дисбаланс мышц). В результате развивается неравномерная нагрузка на сустав, ведущая к его перегрузке и ограничению подвижности. Этот механизм возникновения блокад чаще всего бывает при функциональных нарушениях в области позвоночника. Вертеброгенные нарушения вторично вызывают блокады периферических суставов и наоборот — постоянные функциональные нарушения периферических суставов могут вызывать функциональные нарушения в области позвоночника. Пример: долго длящаяся боль в коленном и голеностопном суставе заставляет больного щадить пораженную конечность, перераспределить нагрузку на позвоночник, что приводит к возникновению блокад в последнем.

Одной из самых частых причин возникновения функциональных блокад дугоотростчатых суставов позвоночника являются дегене ративно-диетрофические изменения в межпозвоночных дисках с возникновением несимметричной нагрузки справа и слева. При протрузии межпозвоночного диска и возникновении компрессионного корешкового синдрома происходит функциональная блокада в суставах верхних и нижних конечностей. Например, функциональная блокада головки малоберцовой кости при синдроме поражения корешка SI или блокада головки лучевой кости при поражении корешка CVI. Такие блокады периферических суставов также сопровождаются болью, которая локализуется не только в пораженном сегменте, но и может иррадиировать по ходу пораженных нервов.

Следующая причина — дегенеративные и структурные суставные изменения — артрозы. Этиологические факторы артрозов самые разнообразные: травмы, аномалии развития, изменения в суставах в результате различных общих и суставных заболеваний. Весьма частой причиной артроза является неправильная нагрузка и перегрузка сустава. Чаще страдают суставы нижних конечностей и позвоночника. В результате дегенеративных изменений постепенно ограничивается движение в суставе, которое не всегда количественно совпадает с выраженностью дегенеративных изменений. Нередко при имеющемся значительном ограничении в суставе рентгенологические изменения в нем скудные. Это лишь доказывает влияние внесуставных факторов на объем движений. Значительные дегенеративные изменения суставов у некоторых больных являются причинами рецидивов функциональных суставных блокад.

Продолжительное время (иногда до 10 лет) единственным симптомом артроза являются боли в суставе, которые возникают при движении, физической нагрузке, ходьбе, в конце рабочего дня, при перемене погоды. В первые годы заболевания интенсивность и продолжительность артралгии зависят от выраженности и продолжительности воздействия провоцирующего фактора, В более поздней стадии процесса артралгия может возникать при малейшей физической нагрузке и долго сохраняться и в состоянии покоя. Это обусловлено тем, что в поздней стадии во всех суставных тканях имеются грубые дегенеративно-дистрофические нарушения, которые часто сопровождаются выраженной воспалительной реакцией (вторичный синовит).

Если в начале заболевания боли при артрозах возникают вследствие гипоксии и накопления молочной кислоты в тканях сустава, то позже — в местах прикрепления связок и капсулы (как следствие воспаления периартрикулярных тканей). В это время появляются так называемые стартовые боли в результате быстрого нарастания несоответствия потребностей тканевого дыхания возможностям микроциркулярного русла обеспечения тканей кровью. Обычно больным требуется некоторое время для приспособления к этому состоянию, но, как правило, при длительной нагрузке вновь появляются неприятные ощущения тяжести, онемения, а затем и боли в суставах. Алгический синдром, возникающий в момент ходьбы больного вниз но лестнице, в поздних стадия патологического процесса обусловлен поражением связочного аппарата и дисбалансом регионарного мышечного тонуса. Большинство больных артрозом жалуются на скованность в суставах, но общей скованности нет, как при ревматоидном артрите. Тугоподвижность, возникающая при артрозе, чаще всего в суставах нижних конечностей, является результатом нарушения местного кровообращения и обычно возникает после длительного пребывания в одном положении. Она вызвана поражением прежде всего периартрикулярных тканей.

Пальпаторно болезненность отмечается чаще всего в области мыщелков, суставной щели, мест прикрепления суставной капсулы. Припухлость сустава при артрозе возникает вследствие увеличения количества экссудата и, как правило, мало выражена и сохраняется непродолжительное время. При значительной физической нагрузке количество экссудата возрастает, однако после отдыха или назначения противовоспалительных лекарственных средств может полностью исчезнуть через 2-3 дня. В далеко зашедших случаях при выраженном дегенеративном процессе в суставах припухлость может иметь стойкий характер. Появление фиброзных изменений в периартрикулярных тканях, утолщение подкожной жировой клетчатки наряду с гипотрофией регионарных мышц создает картину деформации сустава. Четкое нарушение функции суставов наблюдался преимущественно на поздней стадии заболевания. Развитие контрактур различной выраженности отмечается при тяжелом поражении после травмы сустава и развития тяжелого артрита.

Stoddard А. выделяет 5 степеней функциональных блокад. Нулевая степень — отсутствие всякой подвижности. Эта степень соответствует функциональному анкилозу и в этих случаях мануальную терапию не применяют. I степень — минимальная подвижность в суставе (“шевеление”). При функциональной блокаде I степени обычно манипуляционную технику не применяют. Ho можно применять мобилизационную технику, с помощью которой перевести функциональную блокаду I степени в блокаду II степени — ограничение подвижности в суставе, которая лечится с применением минимума силы методами манипуляционной техники. III степень означает нормальную подвижность в суставе. Мануальная терапия не применяется. IV степень — повышенная подвижность, лечение которой методами мануальной терапии противопоказано.

Исходя из опыта более чем 20-летнего применения методов мануальной терапии в практической и преподавательской деятельности, мы считаем необходимым выделить еще четыре степени функциональных блокад по степени жесткости при пружинировании сустава, что дает возможность врачу составить чувственное представление о индивидуальной подвижности каждого конкретного больного. Первая степень — функциональная блокада мягкая. Встречается наиболее часто у детей и в молодом возрасте, до 25—30 лет. Вторая степень — функциональная блокада мягкая с обратной отдачей в исходное положение. Встречается наиболее часто у женщин в возрасте от 20 до 35 лет, прослеживается четкая связь с аллергическими заболеваниями. Третья степень — функциональная блокада средней жесткости. Встречается в возрасте от 20 до 55 лет у мужчин и у женщин; IV степень — функциональная блокада жесткая. Встречается в возрасте чаще после 50 лет и в большей части случаев сочетается с явлениями деформирующего спондилеза.

Таким образом, патологический двигательный стереотип человека, приводящий на протяжении жизни к появлению и развитию разнообразнейших болезней человека, формируется в результате следующих причин:

1. Генетические. Генетические признаки у человека в отличие от растений (опыты Менделя с душистым горохом) стойко передаются через поколение.

2. Травмы и микротравмы, ведущие к напряжению тонических мышц. Роды, любая микротравма черепа, особенно падение ребенка, начинающего ходить, на затылок, ведет к напряжению тонических мышц и блокаде атланто-окципитального сочленения.

3. Общепринятые занятия физическими упражнениями (особенно в спортивных секциях), направленными в современном виде на тренировку фазических мышц без учета тонических и индивидуальных физиологических изгибов позвоночника.

4. Постоянное напряжение тонических мышц с появлением активных триггерных зон, соответственно двигательному сегменту позвоночного столба, иногда в отдаленных областях.

5. Изменение функционального состояния точек акупунктуры как в соответствующем двигательном сегменте позвоночного столба, так и в отдаленных зонах.

6. Появление функциональных ограничений подвижности (функциональных блокад) как в соответствующих двигательных сегментах позвоночного столба, так и в сопряженных позициях.