Основные типы функциональных нарушений при болезнях позвоночника и суставов

27.07.2016
Позвоночный столб и суставы являются единой биологической системой, моментально включающейся в патологический процесс при любой болезни человека. В последние годы появилось много работ по изучению свойств прочности позвоночного столба, результаты которых выявили в некоторых случаях несколько неожиданные факты. Исследования показали, что в том случае, когда сила давления достигает критической величины, разрушаются в первую очередь замыкательные пластинки, затем сами позвонки и только после этого студенистое ядро и фиброзное кольцо. Оказалось, таким образом, что между давлением, которое воздействует на позвоночник, и давлением, которое он в состоянии выдержать, существует большая разница. В связи с этим начался поиск дополнительных компенсаторных механизмов.

Позвоночный столб можно рассматривать как эластическую колонну, составленную из множества элементов, опирающуюся на мышцы и две камеры — брюшную и грудную полости. По мере повышения давления в брюшной и грудной полостях в связи с сокращением соответствующих мышц происходит стабилизация позвоночника, он получает опору в результате своеобразного "шинирования”. Давление в грудной полости повышается в результате сокращения межреберных мышц, мышц плечевого пояса и диафрагмы. Давление внутри брюшной полости увеличивается при сокращении мьшц живота и диафрагмы.

При физическом напряжении давление внутри грудной полости ниже, чем в брюшной полости, но в первом случае оно поддерживается на более постоянном уровне. Однако, когда совершаемое усилие действует в течение длительного времени, давление внутри грудной полости не может удерживаться на одном уровне в связи с истощением запаса поступившего при вдохе воздуха, в то время как внутрибрюшное давление может поддерживаться на протяжении продолжительного периода.

Сокращение межреберных мышц и мышц плечевого пояса придает жесткость грудной клетке, которая, таким образом, принимает на себя часть давления, приходящегося на грудной отдел позвоночника. В результате этого силы давления, действующие на грудной отдел позвоночника, уменьшаются на 50%. Подобным же образом брюшная полость (вследствие сокращения диафрагмы и мышц живота) разгружает поясничный отдел позвоночника. Этот механизм способен уменьшить давление, приходящееся на межпозвоночный диск, приблизительно на 50%.

Основную роль в статике и динамике позвоночника играют мышцы, выпрямляющие позвоночник. Они проходят по обе стороны остистых отростков от основания черепа до крестца. Главным антагонистом глубоких мышц спины являются прямые и косые мышцы живота, называемые еще сгибателями туловища. Обе антагонистические группы мышц действуют на противоположных концах двуплечевого рычага, точкой опоры которого являются студенистые ядра межпозвоночных дисков. Прямые и косые мышцы живота действуют со стороны длинного плеча силы, который образован ребрами, а мышцы, выпрямляющие позвоночник, — со стороны очень короткого плеча, которое образовано поперечными и остистыми отростками и углами ребер.

Каждый раз, когда нарушается симметричность активных усилий даже в нормальных физиологических условиях, наступает изменение конфигурации позвоночника. Благодаря физиологическим изгибам (шейный и поясничный лордозы, грудной и крестцово-копчиковый кифозы) позвоночный столб может выдерживать осевую нагрузку в 18 раз больше, чем бетонный столб такой же толщины. Это возможно в связи с тем, что при наличии изгибов сила нагрузки распределяется равномерно по всему позвоночнику, а у бетонного столба возникают критические точки, где появляются трещины, и он ломается.

Основные виды функциональных нарушений в позвоночнике развиваются по типу сглаженности или увеличения изгибов. Позвоночник является единым осевым органом, разделение его на разные анатомические отделы условно, поэтому не может быть гиперлордоза в шейном отделе позвоночника при сглаженности лордоза в поясничном, и наоборот.

Нами систематизированы основные типы функциональных нарушений при сглаженном и гиперлордотическом вариантах изменений в позвоночнике. При сглаженности физиологических изгибов позвоночника развивается сгибательный тип функциональных нарушений, характеризующийся сгорбленным вынужденным положением больного. Он включает в себя:

1) ограничение подвижности в двигательных сегментах шейного отдела позвоночника, в том числе и в области головных суставов;

2) синдром нижней косой мышцы головы;

3) поражения глубоких сгибателей шеи и грудиноключичнососцевидной мышцы;

4) синдром передней лестничной мышцы;

5) синдром верхнелопаточной области (синдром мышцы, поднимающей лопатку);

6) синдром передней грудной стенки;

7) в части случаев синдром плечелопаточного периартроза;

8) в части случаев синдром наружного локтевого эпикондилеза;

9) ограничение подвижности I ребра, в части случаев I-IV ребер, суставов ключицы;

10) синдром сглаженности поясничного лордоза;

11) синдром паравертебральных мышц;

12) ограничение подвижности в двигательных сегментах поясничного и нижнегрудного отделов позвоночника: в поясничном — сгибания и нижнегрудном — разгибания;

13) ограничение подвижности в крестцово-подвздошном суставе;

14) синдром приводящих мышц бедра;

15) синдром подвздошно-поясничных мышц.

Особенно важно учитывать тип функциональных нарушений у больных, перенесших органическое заболевание позвоночника — грыжу межпозвоночного диска. Как известно из литературных данных, в течение 2,5-6 лет в результате фибротизации пораженного межпозвоночного диска происходит процесс спонтанного выздоровления, вышележащий позвонок срастается с нижележащим и образуется органический блок — анкилоз (полная неподвижность). Другие отделы позвоночника берут на себя функцию движения.

У некоторых больных начинает страдать вышележащий двигательный сегмент позвоночника с межпозвоночным диском, где начинает образовываться протрузия. В пояснично-грудном переходе при разгибании появляется болезненность и функциональное ограничение подвижности с возникновением рефлекторных люмбалгии, торакалгии, люмбоишиалгии, легко устраняемых методами мануальной терапии. Однако все эти больные фигурируют в поликлинике с грыжей диска LIV-LIV или LV-SI, большинство имеют II или III группы инвалидности, некоторые в течение 7-10 лет. В результате социального “вхождения” в болезнь вылечить полностью таких больных очень трудно.

При увеличении физиологических изгибов в позвоночнике развивается разгибательный тип функциональных нарушений, характеризующийся выпрямленной “горделивой” походкой больного и ограничением разгибания в поясничном и шейном отделах позвоночника при манифестации клинических проявлений заболевания. Он включает в себя:

1) ограничение подвижности в двигательных сегментах среднешейного и шейно-грудного отделов позвоночника;

2) цервикалгию мышц — разгибателей шеи;

3) в части случаев синдром внутреннего локтевого эпикондилеза;

4) ограничение подвижности в двигательных сегментах грудного отдела позвоночника;

5) синдром поясничного гиперлордоза;

6) ограничение разгибания в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника: LI-LII и LII-LIII, в части случаев LIII-LIV;

7) синдром задней группы мышц бедра;

8) синдром отводящих мышц бедра;

9) синдром грушевидной мышцы;

10) синдром кокцигодинии.

Приведенные типы функциональных

нарушений встречаются у подавляющего большинства больных, но в части случаев могут быть и смешанные типы например, при сгибательном типе обнаруживается синдром грушевидной мышцы и др.

Различные варианты дегенеративнодистрофического поражения позвоночника имеют свои патогенетические особенности в развитии клинической картины. На начальных этапах развития дегенеративного процесса изменения биохимизма в тканях позвоночника приводят к ирритации рецепторов си-нувертебрального нерва. Длительное раздражение чувствительных рецепторов связочного аппарата позвоночника и суставных поверхностей дугоотростчатых суставов ведет к рефлекторному возбуждению сегментарных нейронов спинного мозга. Результатом этого является рефлекторное напряжение мышц соответствующего миотома и появление локальной боли.

Для правильной формулировки диагноза в России принята классификация Антонова И.П., разработанная Проблемной комиссией “Заболевания периферической нервной системы”. От общепринятых в мировой литературе по мануальной терапии терминологии она отличается тем, что слово “вертебральный” заменено на “рефлекторный”, а слово “вертеброгенный” на “корешковый” или “компрессионный”. Приводим классификацию Антонова И.П.

А. Шейный отдел позвоночника.

I. Ирритативно-рефлекторные синдромы.

1. Цервикалгия.

2. Цервикокраниалгия (ирритация заднего шейного симпатического нерва).

3. Цервикобрахиалгия с мышечнотоническими, вегетативнососудистыми или нейродистрофическими проявлениями.

II. Корешковые синдромы.

III. Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемии).

Б. Грудной отдел позвоночника.

I. Ирритативно-рефлекторные синдромы.

1. Торакалгия.

2. Ирритативные мышечнотонические, вегетативновисцеральные и нейродистрофические проявления.

II. Корешковые синдромы.

III. Корешково-сосудистые синдромы (радикуломиелоишемии).

В. Пояснично-крестцовый отдел позвоночника.

I. Ирритативно-рефлекторные синдромы.

1. Люмбаго.

2. Люмбалгия.

3. Кокцикодиния.

4. Люмбоишиалгия с мышечнотоническими, вегетативнососудистыми или нейродистрофическими проявлениями.

II. Корешковые синдромы.

III. Корешково-сосудистые синдромы (артериальные, венозные радикулоишемии или радикуломиелоишемии).

Важное значение в классификации Антонова И.П. имеет оценка интенсивности болевого синдрома:

I степень — умеренно выраженный болевой синдром: боль появляется при резком переходе из одного положения тела в другое, при физических нагрузках, особенно в неудобных позах. Боль отсутствует в спокойном положении лежа и при умеренных движениях в постели, при кратковременном пребывании на ногах;

II степень — выраженный болевой синдром: боль появляется при малейшем движении больного в постели и исчезает в положении больного лежа;

III степень — резко выраженный болевой синдром: боль испытывается не только при движении, но и в покое, нарушает сон и лишь иногда утихает в вынужденном положении.

Парестезии по интенсивности разделяют на три степени:

I степень — появляются при статикодинамических нагрузках на позвоночник и исчезают в покое;

II степень — возникают в покое и усиливаются при статикодинамических нагрузках;

III степень — постоянные, слегка уменьшающиеся при разминании и растирании на зону парестезий.

Одним из ведущих неврологических симптомов при дегенеративно-дистрофических поражениях позвоночника является боль. Выделяют два вида болевых ощущений: быструю локальную или эпикритическую боль и медленную, задержанную, протопатическую (эволюционно более древнюю). Проводятся они по разным путям. Процесс передачи и обработки возбуждений, формирующих боль, обеспечивается структурами, расположенными на разных уровнях нервной системы. Следует отметить, что болевые импульсы передаются и по путям вегетативной нервной системы, в частности, через пограничный симпатический ствол и т. д.

Приток болевой импульсации к спинному мозгу регулируется антиноцицептивной системой, к которой относится желатинозная субстанция задних рогов. Мелзак Р. и Уолл П. на основании своих исследований выдвинули теорию “афферентного контроля потока боли”. Импульсация по быстропроводящим миелиновым волокнам (эпикритическая чувствительность) достигает спинного мозга раньше и блокирует болевую импульсацию, поступающую в спинной мозг позже, по толстым медленнопроводящим мякотным безмиелиновым волокнам (протопатическая чувствительность). По спиноталамическому тракту возбуждение достигает вентролатеральных ядер зрительного бугра. Ноцицептивные сигналы протопатической чувствительности проводятся по спиноретикулярному, спинотектальному и спинобульбарному путям. На стволовом уровне большое значение для проведения и интеграции ноцицептивных сигналов имеют ядра шва. В таблице 2 приводится дифференциально-диагностические признаки соматических и вегетативных болевых синдромов.
Основные типы функциональных нарушений при болезнях позвоночника и суставов