Показания и противопоказания к применению мануальной терапии

27.07.2016
В мануальной терапии показания для ее применения рассматриваются не на основе этиологии заболевания, а на основе патогенеза, когда установлено, что в клинической картине заболевания присутствует вертеброгенный фактор и функциональная блокада, т. е, ограничение подвижности не органического, а функционального характера в пределах нормальной физиологической функции сустава.

Показанием к использованию мануальной терапии является ограничение пассивной подвижности в пределах нормальной физиологической функции сустава — функциональная блокада.

Для основных показаний к применению мануальной терапии нами из комплекса симптомов, имеющих четко очерченный круг этиологических факторов, патогенез и, следовательно, нозологическую самостоятельность, выделены дискогенная, вертебральнобазилярная и сколиотическая болезни.

Мануальному терапевту необходимо четко знать те нозологические формы заболеваний, при которых мануальную терапию использовать нельзя.

Абсолютные противопоказания к применению мануальной терапии следующие:

1. Опухоли позвоночника, спинного и головного мозга, суставов, конечностей, внутренних органов.

2. Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (туберкулезный спондилит, остеомиелит, ревматизм в активной форме).

3. Острые и подострые воспалительные заболевания суставов.

4. Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек.

5. Свежие травматические повреждения позвоночника и суставов.

6. Состояние после операций на позвоночнике.

7. Болезнь Бехтерева.

8. Осколки секвестрированной дисковой грыжи (в результате травмы).

9. Дисковые миелопатии.

10. Любые факторы, вызывающие резкое расслабление сосудов с лавинообразным увеличением проницаемости сосудистой стенки и, как следствие, ведущие к возможности геморрагического пропитывания мозга (инфекции, алкогольное опьянение, повышение артериального давления выше 180 мм рт. ст.).

11. Острые заболевания желудочно-кишечного тракта, органов грудной полости, острые нарушения мозгового и венечного кровообращения (инсульт, инфаркт, кровотечения, острое воспаление, инфекции и др.).

К относительным противопоказаниям относятся следующие нозологические формы и состояния:

1. Вертеброгенные синдромы остеохондроза позвоночника в острой стадии.

2. Нестабильность позвоночных сегментов III ст. (спондилолистез более 1/3 к нижележащему позвонку, спондилолизный спондилолистез).

3. Выраженные аномалии развития (незаращение дужек позвонков, сакрализация, люмболизация).

4. Болезнь Форестье (фиксирующий лигаментоз).

5. Консолидированные переломы позвоночника и травматические повреждения межпозвоночных дисков до образования костной мозоли (в среднем 6 месяцев).

6. Артрозы III—IV степени

7. Врожденные аномалии развития.

8. Интеркуррентные заболевания.

9. Беременность свыше 12 нед.

Наши исследования рентгенограмм у 390 больных с неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника выявили рентгенологическую патологию врожденного характера в виде анкилоза, конгресценции, ассимиляции или платибазии атланта, базилярной импрессии, увеличения атлантодентального промежутка, аномалии Кимерли, болезни Шойермана-Мау и др.

Анализу подвергались различные виды патологии шейного и поясничного отделов позвоночника, требовавшие достаточного знания нейрорентгенологии и вертебрологии (табл. 3). В таблицу вошли больные и с рентгенологической патологией приобретенного характера.
Показания и противопоказания к применению мануальной терапии

Для выявления патологии верхнешейной области мы использовали на боковой и прямой рентгенограммах следующие ориентиры:

1. Базилярная линия — продолжение ската (на спинку турецкого седла не ориентироваться). В норме лежит над и позади от задней поверхности зубовидного отростка.

2. Линия наружный затылочный бугор — дно турецкого седла. Лежит над линией, соединяющей назион с наружным затылочным бугром. При базилярной импрессии или платибазии дно турецкого седла лежит ниже.

3. Высота задне-черепной ямки (Klaus-Index) — используется линия Твининга (Twining’s line) — линия, соединяющая внутренний затылочный бугор с бугорком турецкого седла. Точка Твининга — середина между внутренним затылочным бугром и бугорком турецкого седла. В норме лежит в центре четвертого желудочка. Точка пересечения перпендикуляра, восстановленного от верхушки зубовидного отростка СII к линии Твининга совпадает или лежит в 10 мм. кпереди от точки Твининга. Нормальная величина перпендикуляра Klaus-Index — 28—44 мм. При базилярной импрессии величина перпендикуляра уменьшается до 26 мм.

4. Небнозатылочная линия — линия, соединяющая задний край твердого неба с задним краем большого затылочного отверстия. Вершина зубовидного отростка обычно лежит ниже линии Чемберлена на 1-6 мм.

5. Небносубокципитальная линия — линия, соединяющая задний край твердого неба и нижнюю точку наружной замыкательной пластинки затылочной кости. В случае несовпадения линии Чемберлена и линии Мак-Грегора базилярная импрессия не может быть диагностирована по положению зубовидного отростка, можно сделать вывод только о гипоплазии базилярной части затылочной кости. В 10% случаев линия Mc-Gregor проходит по касательной к вершине зубовидного отростка. В 90% случаев зубовидный отросток должен лежать на 4,0 мм ниже линии Mc-Gregor.

6. Линия большого затылочного отверстия — линия, соединяющая передний и задний края большого затылочного отверстия. В норме она лежит выше линии Чемберлена и образует с ней угол, открытый кпереди.

7. Атлантонебный угол — угол составлен линией, являющейся продолжением твердого неба, и линией, соединяющей средние точки передней и задней арок CI. O’Bull считает, что угол (при нормальном положении головы во время исследования) должен быть меньше 10°. Угол 10—13° указывает на тенденцию к базилярной импрессии, угол больше 13° указывает на базилярную импрессию.

8. Атлантовисочно-верхнечелюстной индекс — расстояние между верхним краем передней дуги CI и верхней точкой височно-мандибулярного пространства. При определении этого индекса две используемые точки не лежат в одной плоскости, поэтому необходимо делать специальную рентгенограмму с использованием фокусного расстояния более 2,5 м. Несмотря на это, атлантовисочно-верхнечелюстной индекс является ценным критерием оценки базилярной импрессии. По данным Fischgold М., Lievre О., Simon D. его нормальная величина 30 мм ± 9 мм. Индекс менее 10 мм указывает на базилярную импрессию.

9. Бимастоидальная линия (de Ia Peti) — линия, соединяющая верхушки сосцевидных отростков. Линия может быть проведена только на томограмме, выполненной параллельно фронтоназальной плоскости, так как сосцевидные отростки очень вариабельны, поэтому часто их верхушки не могут быть определены как фиксированные точки. Кроме того, верхушка зубовидного отростка лежит на бимастоидальной линии на несколько миллиметров каудальнее, в другой плоскости.

10. Bi-digastric line — лежит на 10 мм выше бимастоидальной и стоит в ряду важных ориентиров для изучения кранио-вертебральных соотношений. Недостатки ее те же, что и у бимастоидальной линии. Значение — в ее связи с основанием черепа. Дно задней черепной ямки в норме лежит параллельно линии bi-digastric. В норме линия располагается на 10 мм. выше середины атлантомыщелкового пространства. Это расстояние уменьшается в случае базилярной импрессии.

11. Мыщелковый угол — формируется двумя линиями, проведенными вдоль осей атлантомыщелковых сочленений. Нормальная величина угла 135° ± 5°

12. Интервестибулярная линия — проводится между тенями преддверий внутреннего уха. Вместе с другими линиями интервестибулярная линия служит для характеристики симметричности расположения задней черепной ямки.

Ширину позвоночного канала мы определяем как расстояние между задней дугой CI и задней стороной основания зуба. В норме это расстояние должно быть не менее 18 мм. По данным литературы, компрессия спинного мозга в сагиттальном направлении шейного канала за зубом CII происходит при сужении канала до 14 мм и менее, но возможна и при ширине канала от 15 до 17 мм. При выполнении приемов мануальной диагностики при сужении позвоночного канала резко повышается опасность травмирования спинного мозга. Мы расцениваем этот признак как прямое противопоказание к применению мануальной терапии.

В норме вершина зуба СII не должна находиться выше линий Чемберлена или де ла Пти и не может превышать линию Мак-Грегора более чем на 4 мм.

У 18 больных нами отмечался сдвиг зуба CII в проксимальном направлении, что свидетельствовало о базилярной импрессии, т. е. о сдвиге костей основания черепа (блюменбахова ската и базилярной части затылочной кости).

У 3 наших больных с базилярной импрессией отмечалась мелкоочаговая неврологическая симптоматика в виде нистагмоида, центрального пареза VII и XII нервов, асимметрии рефлексов. При рентгенотомографии скат истончен и расположен горизонтально, емкость задней черепной ямы уменьшена. В просвет большого затылочного отверстия внедряется массив, образованный скатом, передней дугой атланта и зубовидным отростком. Большое затылочное отверстие имеет форму серпа, выпуклостью обращенного назад. Такая аномалия ската быстро ведет к недостаточности большого затылочного отверстия и к гидроцефалии.

Klausberger A., Prosenz D., Tschabitscher В. обнаружили при ангиографии позвоночной артерии у 5 больных с базилярной импрессией 143— 65 лет) незаполнение сосудов мозжечка на уровне средней 1/3 ската и перерывы заполнения позвоночной артерии в большом затылочном отверстии при поворотах головы.

Пневмомиелографию при базилярной импрессии применил Iroit J. и установил удлинение сильвиева водопровода, смещение дна IV желудочка вверх, уплощение его, вследствие деформации ствола или продолговатого мозга, расширение субтенториальных арахноидальных пространств, свидетельствующее об атрофии мозжечка и верхнего отдела спинного мозга.

Неврологический синдром при базилярной импрессии определяется состоянием большого затылочного отверстия, положением ската, уменьшением емкости задней черепной ямки. Расположение ската и зубовидного отростка уточняется рентгенотомографическим исследованием в покое и движении.

При отсутствии очаговой неврологической симптоматики 15 больным с базилярной импрессией мы проводили лечение, исключив из приемов мобилизационной и манинуляционной техники крайние ротационные манипуляции и манипуляции на сгибание в шейном отделе позвоночника, которые создают особую опасность компрессии мозговых структур задней черепной ямки при мануальной терапии.

Для ассимиляции атланта характерны сопутствующие антропологические изменения, позволяющие врачу заподозрить эту патологию. Это обычно больные с короткой шеей, сниженной границей волосистого покрова головы, отсутствием движений головы вокруг фронтальной оси, уменьшением передне-заднего диаметра носоглоточного пространства, выпячиванием задней стенки глотки; у детей — затруднением носового дыхания и глотания пищи. При ассимиляции атланта иногда отмечается сужение большого затылочного отверстия, сдавление продолговатого мозга смещенным зубовидным отростком, внутренняя гидроцефалия, преимущественно IV желудочка.

При рентгенотомографическом исследовании различают анкилоз атланта, конкресценцию и ассимиляцию. При конкресценции атлант расположен правильно и отстоит от основания черепа на 1—1,5 см. Конкресценция наблюдается только в области атланто-затылочных сочленений; затылочные мыщелки не изменены. При конкресценции атланта неврологическая симптоматика отсутствует, однако рано развивается деформирующий артроз сочленения зубовидного отростка с передней дугой атланта и остеохондроз в шейном отделе позвоночника. Боли, сопутствующие деформирующему артрозу, заставляют больного обратиться к врачу.

Конкресценция атланта иногда сочетается с появлением затылочного позвонка, проатланта, третьего мыщелка, околомыщелкового отростка, вырезкой заднего края большого затылочного отверстия. Третий мыщелок — рудимент передней дуги атланта — представляет костный выступ 0,3-0,8 см, расположенный на каудальной поверхности тела затылочной кости, поперечный отросток затылочного позвонка длиной 0,5-2,0 см односторонний или двусторонний — соединяет боковые массы затылочной кости с поперечным отростком атланта. Иногда односторонний околомыщелковый отросток может быть причиной врожденной кривошеи.

В силу гипоплазии связочного аппарата при ассимиляции атланта задняя дуга и частично передняя костно соединены с краями большого затылочного отверстия. Атлант расположен в горизонтальной плоскости, но в той или иной степени сближен с наружным основанием черепа. При функциональном рентгенологическом исследовании атлант не смещается, при томографии — суставная щель атлантозатылочных сочленений снижена. Вершина зубовидного отростка проецируется вне большого затылочного отверстия. Сочленение дуги атланта с зубовидным отростком ведет к раннему развитию деформирующего артроза.

Ассимиляции атланта имеет практическое значение в тех случаях, когда сопровождается изменением формы и размеров большого затылочного отверстия или начального отдела позвоночного канала, что наблюдается при платибазии и базилярной импрессии.

Платибазия (platys — плоский и basis — основание) характеризуется увеличением базилярного угла черепа, т.е. угла между planum sphenoideum и блюменбаховым скатом (clivus). Величина этого угла в норме колеблется от 135° до 143°. Увеличение угла свидетельствует о платибазии.

Как правило, отмечается деформация большого затылочного отверстия и начального отдела позвоночного канала, возможен стеноз большого затылочного отверстия за счет вклинения в него зубовидного отростка между передним краем большого затылочного отверстия и внутренней поверхностью одного из атланто-затылочных суставов, или с экзокраниальной поверхностью тела затылочной кости. При значительном укорочении ската передний край большого затылочного отверстия может достигать уровня варолиева моста. Чем короче скат, тем значительнее наклон большого затылочного отверстия и атланта в сагиттальной плоскости, тем выше располагается зубовидный отросток по отношению к небнозатылочной линии, тем больше нарушены анатомотопографические соотношения между продолговатым мозгом и большим затылочным отверстием.

При платибазии может смещаться os odontoideum при сгибании и разгибании шейного отдела позвоночника, в результате чего уменьшается сагиттальный размер позвоночного канала. Сагиттальная плоскость большого затылочного отверстия образует по отношению к физиологической горизонтали черепа угол 35°-55°, открытый назад. Большое затылочное отверстие приближается по форме к овалу с ровными и гладкими краями. По анатомическим данным, длина его варьирует от 30 до 40 мм, ширина — от 22 до 38 мм.

Большое затылочное отверстие располагается параллельно или почти параллельно физиологической горизонтали черепа и плоскости, проходящей через planum sphenoideum.

В просвете большого затылочного отверстия и в начальном отделе позвоночного канала залегает продолговатый мозг, окутанный большой цистерной, содержащей ликвор. Верхняя граница большой цистерны проецируется на уровне protuberantia occipitalis ext., нижняя — в межпозвоночном пространстве между CII и СIII.

Передняя и задняя стенки начального отдела позвоночного канала эластичны, они образованы передней и задней атланто-затылочной мембраной, на уровне атланта — зубовидным отростком, поперечной связкой и задней дугой атланта. Боковая стенка начального отдела позвоночного канала представлена внутренней поверхностью атланто-затылочных сочленений.

Высота затылочных мыщелков и боковых масс черепа справа и слева не всегда одинакова при платибазии: нижние суставные поверхности боковых масс атланта располагаются асимметрично. Вертикальная ось правого и левого атланто-затылочного блока не параллельны. Одностороннее отклонение оси блока к средней линии ведет к образованию выпячивания по передне-боковой или заднебоковой поверхности позвоночного канала.

Атлант располагается во фронтальной плоскости с наклоном, который может зависеть не только от различной высоты правого и левого атланто-затылочного блока, но и от врожденного одностороннего подвывиха или вывиха в атланто-затылочном сочленении.

Косвенным рентгенологическим симптомом деформации начального отдела позвоночного канала является наклон атланта во фронтальной плоскости, в связи с чем боковые массы располагаются на переднем обзорном снимке черепа на различном уровне.

Отсутствие переднего и заднего атланто-затылочного пространства на боковом снимке является показателем костного слияния дуг с краями большого затылочного отверстия, гипоплазии атланто-затылочных мембран, потери эластичности передней и задней стенки входа в позвоночный канал. Экскавация ската свидетельствует о стенозе начального отдела позвоночного канала.

При платибазии ассимиляция атланта резко выражена: передняя и задняя дуга не заращены по средней линии или на границе с боковыми массами, атлант сближен с основанием черепа, иногда передняя дуга вдавлена в тело затылочной кости, причем атлант смещен вперед или в сторону и ротирован.

При врожденном подвывихе атлантозатылочных сочленений изменен рельеф внутренней поверхности начального отдела позвоночного канала. На боковой рентгенограмме черепа передний контур атланта переходит непосредственно в передний край большого затылочного отверстия — зубовидный отросток расположен выше небнозатылочной линии. Если передняя дуга при этом занимает наклонное положение, то просвет большого затылочного отверстия сужен за счет нее в переднезаднем направлении. Соответствующее положение передней дуги, а также аплазия дуги свидетельствуют о врожденном вывихе зубовидного отростка.

Врожденный вывих зубовидного отростка характеризуется по данным рентгенотомографии следующим образом: 1) ось зубовидного отростка не параллельна переднему бугру атланта, а образует наклон назад; 2) атлантодентальный промежуток между передней дугой и зубовидным отростком превышает у взрослого 3-4 мм; 3) вершина зубовидного отростка проецируется не на одном уровне с краниальным краем передней дуги, а выше или ниже.

Приобретенный вывих зубовидного отростка вверх и в сторону осложняет выраженный деформирующий артроз сочленения передней дуги атланта с зубовидным отростком.

Деформация большого затылочного отверстия при платибазии может быть выявлена на боковой томограмме на основании следующих рентгенологических симптомов: передний край большого затылочного отверстия располагается значительно выше заднего края, т.е. наклон большого затылочного отверстия в сагиттальной плоскости превышает 35°; передняя дуга вдавлена в экзокраниальную поверхность укороченного ската и смещена вперед; передний бугор атланта располагается не в одной плоскости с задней дугой, а значительно выше.

Стеноз большого затылочного отверстия при платибазии выявляется на боковом снимке черепа на основании положения зубовидного отростка между передним и задним краем большого затылочного отверстия (над небнозатылочной линией); наклона большого затылочного отверстия и атланта в сагиттальной плоскости под углом, превышающим 35° по отношению к planum sphenoidale; укорочения ската при уплощенной экзокраниальной поверхности основной части затылочной кости, в которую вдавлена передняя дуга атланта.

Платибазия сопровождается функциональной перегрузкой сочленений атланта и Сц шейного позвонка, о чем свидетельствуют ранние дегенеративные поражения суставов. Деформирующий артроз выражен преимущественно в суставной впадине передней дуги атланта, ведет к вывиху зубовидного отростка; возникает новая суставная впадина эпистрофея, в которой в короткие сроки также развивается деформирующий артроз, способствующий дальнейшему смещению зубовидного отростка в сторону или назад. Смещение назад — показатель разрушения связочного аппарата зубовидного отростка. Дегенеративное поражение сочленения massae lateraies атланта и CII выражается в умеренных краевых разрастаниях суставных поверхностей.

Давиденков С.Н. описал неврологические синдромы платибазии у двух больных 40 и 37 лет, отметив зависимость синдромов не только от механических причин, но и от обострения хронических болезней (кистозный арахноидит и диффузный глиоз с образованием вторичных некротических полостей). Давиденков С.Н. отмечал выраженный гиперлордоз в шейном отделе позвоночника, короткую шею, парезы IX, X, XI и XII черепномозговых нервов, вестибуло-мозжечковые симптомы, пирамидную недостаточность, диссоциированные расстройства чувствительности. Заболевание протекало с резкими ухудшениями, возникающими периодически.

У нас под наблюдением находилось 65 больных с одним, несколькими или всеми признаками анкилоза, конкресценции, ассимиляции или платибазии атланта. Только у 6 больных отмечена неврологическая симптоматика, из них у 4 — пирамидная рефлекторная недостаточность, у 2 — легко выраженные парезы. Этим больным мы мануальную терапию не проводили.

59 больным с анкилозом, конкресценцией, ассимиляцией или платибазией атланта мы с успехом провели мануальную терапию по поводу вертеброгенных головокружений и цефалгического синдрома, так как у них отсутствовала очаговая неврологическая симптоматика и сужение позвоночного канала было не более 14-16 мм.

Из приемов мобилизационной и манипуляционной техники во избежание травмирования спинного мозга мы исключали “кив”, “закив”, “предкив”, в части случаев “кив” CI-CII, ротацию СI-СII.

При рентгенологическом исследовании верхнешейного уровня необходимо обращать внимание на атлантодентальный промежуток (АДП). У взрослых АДП в норме от 2,5 до 3 мм. У детей — 4-5 мм. С возрастом АДП уменьшается, так как убывает вещество суставного хряща между зубом и передней поверхностью CI. Мы проводили измерения АДП в двух позициях — нейтральной и при сгибании. Использование разнофокусных объективов не является препятствием для проведения этого измерения.

Нормальная величина АДП в зависимости от возраста рассчитывается по формуле:

Д0 = 2,05 — 0,028 ± 1,00 мм,

Д1 = 1,24— 0,0074В ± 0,90 мм,

где Д0 — дистанция АДП у мужчин, Д1 — у женщин, В — возраст.

Мы предложили оценивать критерий величины АДП как показатель возможности безопасного проведения мануальной диагностики и терапии у больных с неврологическими синдромами остеохондроза позвоночника.

Из обследуемых больных у 15 наблюдалось увеличение АДП до 3,5 мм. В неврологическом статусе у всех больных отмечены симптомы шейной миелопатии, что свидетельствовало о компрессии спинного мозга зубом СII. При попытке проведения мануальной диагностики при этой патологии возможно резкое нарастание компрессии и усугубление неврологической симптоматики.

Срединный атлантоосевой сустав является наиболее подвижной частью позвоночного столба, в норме имеет меньшую стабильность по сравнению с любым дугоотростчатым суставом. В шейном отделе позвоночника 50% вращения обеспечивает срединный атлантоосевой сустав. Сгибание CI более чем на 10° свидетельствует о перемещении зуба СII в результате недостаточности функций крестообразной и крыловидной связок.

Аномалия Кимерли — превращение борозды в задней дуге атланта в полностью или частично замкнутый костный канал, отмечена у 123 больных.

В Российском Центре мануальной терапии для выяснения истинных размеров отверстия при аномалии Кимерли была разработана методика рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника с металлическими метками, размер которых вначале измеряли в натуральную величину, а затем на боковых рентгенограммах. Оказалось, что применяемое фокусное расстояние дает истинный размер металлических меток. По данным литературы, общий размер сосудисто-нервного пучка позвоночной артерии, куда входят a vertebralis, v. vertebralis и n. vertebralis, даже у лиц гиперстенического телосложения, не превышает 4—5 мм.

У 24 больных с аномалией Кимерли размер отверстия составлял 6x6 мм. При неврологическом обследовании у всех этих больных отмечены признаки вертебрально-базилярной недостаточности в виде нистагма, центрального пареза VII и XII нервов, асимметрии рефлексов, неустойчивости в позе Ромберга, отставания одной из кистей при адиадохокинезе. У 12 больных наблюдались транзиторные ишемические атаки (1-2 раза в месяц), иногда с системными головокружениями, тошнотой, рвотой. Этим больным рекомендована консультация нейрохирурга для решения вопроса об оперативном вмешательстве.

84 больным с аномалией Кимерли с вертебральными синдромами шейного остеохондроза и 15 больным с вертебрально-базилярной болезнью с транзиторными ишемическими атаками, с размером отверстия более 6x6 мм, мы проводили мануальную терапию, исключив из приемов мобилизационой и манипуляционной техники вертикальную тракцию, ротационные манипуляции с крайними положениями головы. Больным не рекомендовали наклоны головы назад, крайние положения в стороны, спать на животе, плавать на животе.

Больным с вертебральными синдромами остеохондроза шейного отдела позвоночника достаточно было проведения 1—2 курсов мануальной терапии по 8-10 процедур для купирования болевого синдрома. Больным с транзиторными ишемическими атаками лечение проводили на протяжении 4-6 лет, 3-4 раза в год. У 12 больных отмечен полный регресс субъективной и объективной неврологических симптоматик, у 3 — регресс субъективной и отсутствие существенной динамики объективной клинической симптоматики.

Все эти аномалии верхнешейного отдела позвоночника были выявлены у больных в процессе мануальной диагностики и выяснения показаний и противопоказаний к мануальной терапии. Ранее подобные диагнозы больным не устанавливали, что свидетельствует о расширении диагностических возможностей мануального терапевта по сравнению с невропатологом. Исследование всех показателей шейного отдела позвоночника — непременное условие и надежная гарантия отсутствия осложнений при мануальном воздействии.

На этапе отбора больных для проведения мануальной терапии нам кажется целесообразным проведение совместной работы нейрорентгенолога и мануального терапевта, исключающей в дальнейшем возможность ошибочной трактовки полученных снимков и обеспечивающей безопасность проводимой манипуляции.

При остеохондрозе позвоночника в связи с первичным поражением студенистого ядра в соответствующем двигательном сегменте позвоночника возникает патологическая подвижность. Происходит соскальзывание вышележащего позвонка с нижележащего — спондилолистез. В отличие от истинного спондилолистеза при остеохондрозе целость дуги сохраняется. Заднее соскальзывание происходит из-за разболтанности капсулы дугоотростчатого сустава.

Мы предложили критерий для показания или противопоказания к мануальной терапии при спондилолистезе. Выявлено, что смещение позвонка более чем на 1/3 тела является противопоказанием для мануальной терапии, так как в этом случае резко увеличивается патологическая подвижность в двигательном сегменте позвоночника и возможность компрессии спинного мозга. Необходимо отметить, что диагноз спондилолистеза правомочен только после проведения функциональной рентгенографии. По нашим данным, у 7 больных со спондилолистезом наблюдалось смещение более чем на 1/3 тела позвонка, мануальную терапию им не проводили.

У 21 больного с остеохондрозом шейного отдела позвоночника и 33 больных с остеохондрозом пояснично-крестцового отдела позвоночника, у которых смещение не превышало 1/3 тела позвонка, была проведена мануальная диагностика и мануальная терапия без каких-либо осложнений в процессе лечения.

Одним из признаков остеохондроза являются краевые костные разрастания — остеофиты, направленные не только вперед, но и кзади, в сторону позвоночного канала. Эти разрастания особенно опасны в условиях узкого канала. Остеофиты, направленные кзади, могут травмировать корешок в межпозвоночном отверстии, а в латеральном направлении — позвоночную артерию.

Мы разработали критерии для противопоказаний к мануальной терапии по длине остеофита. Выяснено, что наличие остеофитов с длиной более 1,5 мм в латеральном направлении в шейном отделе позвоночника может быть причиной сдавления и даже разрыва позвоночной артерии при выполнении приемов мануальной диагностики и терапии. У 17 больных с длиной остеофита более 1,5 мм при попытке проведения мануальной диагностики возникало ухудшение состояния в виде головокружения, головной боли, нистагма, появления или нарастания онемения в руках, в затылке, в лице.

На поясничном уровне остеофиты имеют меньшее значение, так как корешку чаще угрожает само выпячивание диска или его выпадение.

При определении показаний и противопоказаний к мануальной терапии у больных с пояснично-крестцовым остеохондрозом большое значение имеет несимметричность расположения щелей дугоотростчатых суставов. В норме суставные щели расположены не сагиттально, а под углом, что обеспечивает прочность позвоночника в переходной зоне. У наблюдавшихся нами 5 больных одна суставная щель была расположена в сагиттальной, а другая — во фронтальной плоскости, что являлось относительным противопоказанием для проведения мануальной терапии.

Относительным противопоказанием к мануальной терапии является и наличие врожденного синостоза (блока соседних позвонков).

Конкресценция тел позвонков (врожденный блок) обусловлена гипоплазией межпозвоночного диска и наблюдается чаще всего в шейном отделе, несколько реже — в грудном, редко — в поясничном отделе позвоночника.

При полной конкресценции тела дуги и отростки двух смежных позвонков слиты между собой. Замыкающие пластинки тел прослеживаются; передний контур тел слабо вогнут. Межпозвоночные отверстия имеют малые размеры и гладкие контуры; явления сдавления нервных корешков отсутствуют.

Частичная конкресценция отличается значительным уменьшением высоты межпозвоночного пространства; отростки и дуги не соединены между собою. С возрастом увеличивается протяженность костного соединения между позвонками.

При функциональной рентгенографии исследуемые тела смежных позвонков неподвижны. К конкресценции тел рано присоединяется деформирующий спондилоз выше- и нижележащих позвонков. Отмечается также резкий деформирующий артроз межпозвоночных суставов с вклинением краевых разрастаний в просвет межпозвоночных отверстий.

При переходном позвонке межпозвоночный диск, расположенный над крестцом, находится в состоянии гипоплазии, функция его выпадает, вследствие чего увеличивается нагрузка на диск LIV-LV. В связи с отсутствием защитного связочного аппарата (lig. iliolumbaie) диск LIV-LV легко повреждается, в нем возникает остеохондроз, осложненный ретропозицией LIV.

Конкресценция каудального поясничного позвонка с крестцом (причем пятый поясничный позвонок уподобляется верхнему крестцовому) называется сакрализацией. Наблюдается сакрализация двусторонняя (симметричная) и односторонняя (асимметричная), полная и частичная, подвижная и неподвижная. При неподвижной сакрализации последний поясничный позвонок находится в костном соединении с крестцом и крестцово-подвздошными сочленениями, при подвижной или суставной сакрализации — поперечный отросток каудального поясничного позвонка увеличен и участвует в добавочном суставе с верхними отделами боковых частей крестца.

Двусторонняя сакрализация благоприятствует наклону переходного позвонка вперед и усилению лордоза, способствующих преждевременным дегенеративным изменениям в межпозвоночных дисках и межпозвоночных суставах LV-SI.

При односторонней сакрализации наклон LV сопровождается сколиозом, высота межпозвоночного диска LIV-LV вследствие остеохондроза асимметрична; возможна ретропозиция тела LIV. Рано возникает односторонний или двусторонний деформирующий артроз межпозвоночных суставов LIV-LV, осложненный компрессией корешка в межпозвоночном отверстии.

Аномалии дуг позвонков с их удлинением сопутствует остеохондроз соответствующих межпозвоночных дисков. Приобретенному или врожденному спондилолизу сопутствует остеохондроз диска с последующим спондилолистезом, протекающим с поясничными болями.

В вышеперечисленных случаях мануальное воздействие было направлено на выше- или нижележащий двигательные сегменты позвоночника, но ни в коем случае не на область патологических изменений (синостоза).

Синдром Клиппеля-Фейля представляет аномалию, обусловленную отсутствием сегментирования тел верхнего грудного и шейного отделов позвоночника: шея короткая, движения шеи ограниченны и безболезненны; граница волосистого покрова головы расположена низко в виде треугольника.

На рентгенограмме шейный отдел искривлен, прослеживаются боковые клиновидные позвонки, конкресценция, блок из несегментированных шейных, верхних, реже средних грудных позвонков, иногда с единым крупным остистым отростком, межпозвоночные отверстия круглые или овальные, малых размеров. Нередки добавочные ребра или ассимиляция атланта. Синдром Клиппеля-Фейля может сочетаться с высоким стоянием лопатки, сколиозом, spina bifida anterior, spina bifida posterior, с базилярной импрессией и гидроцефалией.

Сколиоз при синдроме Клиппеля-Фейля представляет боковое искривление позвоночника с симптомами функциональной недостаточности. Врожденные искривления позвоночника дугообразные или S-образные наблюдаются на любом уровне позвоночника и обусловлены боковыми клиновидными полупозвонками, отсутствием одного тела, конкресценцией нескольких ребер.

Мануальную терапию при синдроме Клиппеля-Фейля мы не проводим.

Очень похожую на деформирующий спондилез форму болезни описал с 1950 г. Forestier J. Внутренний слой передней продольной связки для позвоночника является надкостницей, которая при определенных условиях продуцирует костную ткань. Такие условия создаются при отрывах связки от места ее прикрепления. При болезни Форестье передняя продольная связка начинает активно продуцировать кость. Этот процесс начинается вблизи межпозвоночных дисков, причем одновременно на нескольких уровнях позвоночного столба. По мере продуцирования кости передняя продольная связка отодвигается от позвоночника, все время непосредственно покрывая позвоночный столб, а вовсе не отслаиваясь от него. Эти гиперостозные напластования, прочно сросшиеся с телами позвонков, покрывают их спереди и по бокам, лишая позвонки в конце концов всякой подвижности. При болезни Форестье в первую очередь поражается грудной отдел позвоночника, причем чаше всего его средняя часть справа, откуда процесс обычно и начинается, постепенно переходя на другие отделы. По данным Российского Центра мануальной терапии, вслед за грудным отделом, а часто и одновременно происходит костеобразование в поясничном отделе, больше слева: вблизи межпозвоночных дисков образуются клювообразные разрастания, идущие от тел смежных позвонков навстречу друг другу и огибающие диск. При этом, пока не произошло полного сращения этих скобообразных разрастаний, движения в сегменте сохраняются. Наши наблюдения согласуются с литературными данными. Причины возникновения болезни Форестье до настоящего времени не выяснены. Из 9-ти наблюдаемых нами больных у 5 отмечены травмы грудного отдела позвоночника в анамнезе. Клиническая картина заболевания проявлялась болевым синдромом разной степени выраженности и локализации. В самом начале заболевания рентгенологическая картина фиксирующего лигаментоза ничем не отличается от спондилоза: костеобразование происходит на одном ограниченном участке и прекращается. При болезни Форестье костеобразование начинается сразу на многих участках, дугоотростчатые, реберно-позвоночные и крестцово-подвздошные суставы не страдают.

Начальные формы болезни Форестье необходимо дифференцировать от болезни Бехтерева (анкилозирующий спондилоартрит). Для болезни Форестье характерен пожилой возраст больных, узлы костеообразования вблизи межпозвоночных дисков, отсутствие остеопороза, поражений крестцово-подвздошных и дугоотростчатых суставов, изменений в крови. Анкилозирующий спондилоартрит сопровождается изменением тел позвонков, принимающих прямоугольную форму с заостренными углами, образованием тонких нежных костных перемычек от позвонка к позвонку через диски (“бамбуковая палка”), выраженным остеопорозом тел позвонков, поражением, в первую очередь, крестцово-подвздошных суставов, иногда дугоотростчатых, повышенным лимфоцитозом, СОЭ, возникает преимущественно у лиц молодого возраста.

Рентгенологическая картина сформировавшегося выраженного фиксирующего лигаментоза настолько патогномонична, что дифференциальной диагностики не требуется.

Мануальная терапия проведена у всех 9 больных с болезнью Форестье. Из приемов мобилизационной и манипуляционной техники были исключены приемы на пораженные двигательные сегменты грудного и поясничного отделов позвоночника и вертикальные тракции в положении больного стоя. Работая на сопряженных позициях (шейном отделе позвоночника и крестцово-подвздошных сочленениях) за счет изменений кривизны позвоночника в пораженных двигательных сегментах грудного и поясничного отделов позвоночника, болевой синдром удалось купировать у всех наблюдаемых больных.

Сколиотическая болезнь или идиопатический сколиоз позвоночника может образовываться компенсаторно в результате разной длины ног при рождении ребенка. С точки зрения антигравитационных рефлексов, для ориентации положения тела в пространстве и преодоления тяжести Земли, таз должен располагаться строго горизонтально. При разной длине ног в результате перекоса таза образуется компенсаторный сколиоз в поясничном отделе позвоночника на стороне более длинной ноги. При большой разнице в длине нижних конечностей бокового наклона в поясничном отделе позвоночника у ребенка не хватает и образуется дуга в противоположную сторону, в грудном отделе позвоночника возникает S-образный сколиоз. По данным статистики ВОЗ, до 40% детского населения Земли страдает разной длиной ног.

При сколиотической болезни позвоночника межпозвоночные диски под влиянием нарушения статики и неравномерного распределения нагрузки изменены: студенистое ядро смещено в сторону, боковые отделы фиброзного кольца по внутреннему контуру дуги “раздавлены” и некротизированы (Schmorl), смежные поверхности тел склерозированы; имеются краевые костные разрастания. Последние увеличиваются до тех пор, пока на соответствующем уровне позвоночника совершаются движения. После фиксации сколиоза мостовидными костными спайками наступает функциональная перестройка позвонков, и краевые остеофиты тел постепенно подвергаются обратному развитию.

Сколиозы всегда сочетаются с ротацией тел позвонков различной степени, видимой на рентгенограмме в результате смещения остистых отростков в направлении вогнутой поверхности сколиоза.

В грудном отделе отклонение одного остистого отростка от другого по вертикали — показатель неравномерного распределения натяжения мышцы — выпрямителя спины на остистые отростки справа и слева. Ротация остистых отростков сопровождается сужением просвета соответствующих межпозвоночных отверстий и компрессией корешков. Дугообразное искривление грудного и поясничного отделов позвоночника может быть прослежено на ограниченном участке или имеет значительную протяженность и большой радиус кривизны; высота тел на вогнутой поверхности снижена.

При пояснично-крестцовом сколиозе тело LМ расположено косо; имеется торзия проксимального отдела крестца. Желтые связки несколько вдаются по вогнутой поверхности в позвоночный канал и межпозвоночные отверстия, следствием чего является уменьшение диаметра последних.

По данным Российского Центра мануальной терапии, мануальная терапии эффективна в I-II стадиях идиопатического сколиоза. Проводится обязательно после выравнивания разной длины ног ортопедической подкладкой под более короткую нижнюю конечность. Ребенку проводятся курсы мануальной терапии 2-4 раза в году до 19-20 лет (до окончания периода роста). В Центре проведено успешное лечение более 300 детей с идиопатическими сколиозами. В настоящее время дети выросли и учатся или работают, сколиоз не отмечается.

Кифосколиоз (болезнь Шойермана-Мау) — сочетание кифоза и сколиоза с реберным горбом. Дугообразные сколиозы часты в грудном, редки — в поясничном отделе, еще более редки соответственно переходным позвонкам — шейным, грудным и поясничным. При этом заболевании возникает деформация тел позвонков в результате разной скорости роста тела в передней и задней частях. Там, где на тело позвонка давление меньше, там рост больше, и наоборот. В результате у больных часто наблюдается клиновидная деформация тел позвонков. Раньше считалось, что причина болезни Шойермана—May — возникновение асептического некроза тел нижнегрудного отдела позвоночника.

По существующим в настоящее время представлениям причиной болезни является врожденная неполноценность межпозвоночных дисков нижнегрудного отдела позвоночника и верхних и нижних замыкательных пластинок тел позвонков. Заболевание передается по наследству, через поколение, по женской и мужской линиям. Рентгенологическая картина выражается в неровности контуров верхних и нижних замыкательных пластинок тел позвонков с глубокими вдавлениями и узурами. Апофизальные щели зияют, апофизы деформированы (грыжи Шморля).

Мы наблюдали до окончания периода роста 24 больных с болезнью Шойермана-Мау, с 12-14 лет до 20 лет. Курсы мануальной терапии проводили 3-4 раза в году. Из приемов мобилизационной и манипуляционной техники исключали вертикальные тракции в положении стоя и суставные манипуляции на грудной отдел позвоночника. До начала лечения обязательно выравнивали разную длину ног ортопедическими подкладками. При контрольных рентгенологических исследованиях в 20-летнем возрасте выявлена стадия фибротизации межпозвоночных дисков пораженных двигательных сегментов грудного отдела позвоночника. Грубой деформации позвоночника не отмечено ни у одного из пролеченных больных.

Опухолевые поражения позвоночника подразделяются на первичные опухоли позвонков и вторичные изменения в костях, связанные чаще всего с метастазированием злокачественных опухолей из других органов, значительно реже — с прорастанием опухолей из соседних органов и тканей.

Первичные опухоли позвонков в свою очередь подразделяются на первично-доброкачественные и первичнозлокачественные. К первично-доброкачественным относятся гемангиома, хондрома, остеома; к первично-злокачественным — остеогенная саркома, хордома. Остеокластобластома при быстром прогрессировании приобретает черты злокачественного роста.

Из всех первичных опухолей позвонков чаще других встречается гемангиома. Это образование может представлять собой либо порок развития сосудов позвонка, либо результат их инволютивных изменений, либо истинную опухоль с экспансивным ростом. Подавляющее число гемангиом позвонков протекает бессимптомно. С возрастом число патологоанатомических находок увеличивается. Поражаться может тело позвонка, а также дужки и отростки. Чаще всего гемангиома встречается в грудных позвонках. На рентгенограммах может быть выявлено два типа перестройки костной структуры пораженного позвонка: трабекулярноячеистая, когда на фоне повышенной прозрачности позвонка имеются ряды уплотненных вертикальных трабекул, и петлисто-ячеистая, связанная с образованием мелких полостей в результате переплетения продольных и поперечных костных трабекул. В дальнейшем может произойти вздутие тела позвонка, утолщение дужек и отростков, а также патологический перелом. Гемангиома может приводить к болям вследствие сдавления спинномозговых корешков в межпозвоночных отверстиях. В некоторых случаях при прогрессировании заболевания может возникнуть синдром сдавления спинного мозга. Последний возникает как в результате непосредственного давления вздутого позвонка, так и сдавления сосудов с вторичным ишемическим поражением спинного мозга.

Гемангиома изменяется и перестраивается под действием нарушений гемодинамики, хотя гемангиомы и относятся к врожденной патологии и мало прогрессируют, со временем кровоток в них значительно возрастает, не столько в артериальной части, сколько в венозной, и неприспособленные к этому давлению вены резко расширяются, в части случаев могут возникать тромбозы в результате местных изменений гемодинамики.

Симптоматология гемангиом обычно характеризуется приступами, обусловленными хронической сосудистой недостаточностью вещества спинного мозга, с последующим частичным или полным исчезновением симптомов. Функциональные различия, которые зависят от топографии, выраженность клинических проявлений и тяжесть течения связаны с большим или малым количеством сосудов, вовлеченных в гемангиому. Гемангиомы шейной локализации наиболее часты в телах грудного и поясничного отделов позвоночника.

Для гемангиом характерно смещение по высоте верхней границы симптомов по отношению к локализации очага, например, при гемангиомах верхнегрудного отдела позвоночника может возникнуть синдром поражения конуса спинного мозга или периодически возникающие судороги в икроножных мышцах.

При маленьких размерах гемангиом в теле позвонка (не более 3-4 мм), когда клинически они протекают еще бессимптомно, по сути дела являясь рентгенографическими находками, мы берем больных на мануальную терапию, исключая вертикальные тракции в положении больного стоя и приемы мобилизационной техники на пораженный сегмент, выше- и нижележащие двигательные сегменты.

Реже из первичных опухолей встречаются остеомы, хондромы и остеохондромы. Они поражают чаще дужки и отростки. Проникая в позвоночный канал и межпозвоночные отверстия, они могут сдавливать находящиеся в них нервные и сосудистые образования.

В области крестца, а также между атлантом и основанием черепа из остатков ткани спинной струны может развиться хондрома. Опухоль растет медленно, разрушение крестца начинается с центральных отделов. В далеко зашедших фазах опухоль прорастает в полость таза, сдавливает внутренние органы, может перерождаться.

При метастазах опухоли в результате первичного поражения внутренних органов в дужке или теле позвонка обнаруживается локальный очаг деструкции — остеопороз. При локализации деструкции в области тела позвонка первым клиническим симптомом заболевания может быть патологический перелом, который часто возникает без видимых внешних воздействий, и лишь иногда провоцирующим моментом служит травма. При метастазах компремированный позвонок чаще приобретает форму бокового клина или клина, вершиной направленного кзади, или же происходит равномерное сплющивание тела позвонка.

Остеолитические метастазы рака по рентгенологической картине могут быть очень сходны с метастазами миеломы. При поражениях позвоночника в случаях диффузного прорастания миеломными клетками костного мозга на рентгенограммах отмечается диффузный остеопороз со вторичной деформацией тел позвонков, образуются так называемые “рыбьи позвонки”. Иногда поражаются отдельные позвонки, они деформируются, сдавливаются. Очень часто поражение позвоночника комбинируется с поражением других костей, особенно костей свода черепа, таза и ребер.

При первичных опухолях спинного мозга, его оболочек и корешков изменения позвоночника сводятся к расширению позвоночного канала с атрофией костных образований его стенок и к расширению межпозвоночных отверстий, сопровождающихся атрофией и узурацией дужек и тел позвонков.

Расширение позвоночного канала может происходить во фронтальной и в сагиттальной плоскостях, причем заподозрить объемный процесс по рентгеновским снимкам можно только в том случае, когда на снимках выявляется расширение позвоночного канала и в том и в другом направлении.

Расширение межпозвоночных отверстий характерно для неврином корешков спинномозговых нервов типа “песочных часов”, когда новообразование либо начинает свой рост в позвоночном канале и через межпозвоночное отверстие частично выходит наружу, либо первично возникает вне позвоночного канала и поздно врастает в него через это отверстие. Расширение межпозвоночного отверстия связано с атрофией ею костных стенок от давления. Помимо атрофии корней дужек, возникает и атрофия заднебоковых участков тел позвонков. Иногда корень дужки разрушается полностью и два смежных межпозвоночных отверстия сливаются вместе.

По данным Российского Центра мануальной терапии, среди больных с клиническими синдромами остеохондроза позвоночника выявляются больные с достаточно частыми новообразованиями. При обследовании в Центре больных, направленных с диагнозами “синдром поражения корешка в результате межпозвоночной грыжи”, “брахи-алгия” (как следствие шейного остеохондроза), “люмбоишиалгия”, “люмбалгия” и др., лечившихся амбулаторно и стационарно в других лечебных учреждениях от нескольких месяцев до нескольких лет с активным применением разнообразнейшего спектра физиотерапевтических и бальнеотерапевтических процедур, у 20 был выставлен диагноз опухоли первичного характера (5,1%), у 4 — метастатического (0,9%).

У трех больных с метастазами в тело позвонка отмечены первичные опухоли брюшной полости или малого таза, у одного — опухоль легкого. На компьютерной томографии регистрировались поражения тел позвонков CIV-CV-CVI, ThXII-LI-LII-LIII в виде очагов пониженной плотности. Выявлено несоответствие субъективной и объективной клинической картины заболевания. Co слов больных, они не могли находиться в горизонтальном положении ночью из-за болей жгучего характера, которые не купировались медикаментозными средствами и физическими факторами. При объективном клиническом исследовании сохранены активные движения у больных с опухолями брюшной полости при сгибании, разгибании и боковых наклонах в поясничном отделе позвоночника, у больного с опухолью легких — при сгибании, разгибании, боковых наклонах и ротации в шейном отделе позвоночника. Ограничение подвижности и болезненность при наклоне назад выявляются у всех больных. В неврологическом статусе всех больных патологической симптоматики, кроме двусторонней гиперстезии в зоне иннервации корешков LI-LIII (одна больная), не отмечено.

У больного с поражением тела LI первичного характера отмечались жалобы на жгучие боли с отдачей в паховые области и наружные половые органы, не купирующиеся медикаментозными средствами и физическими факторами, слабость в нижних конечностях. В неврологическом статусе отмечались затрудненность ходьбы, вынужденное положение в связи с S-образным грудо-поясничным сколиозом, защитным напряжением длинных мышц спины и ограничением подвижности при наклоне назад; гипотрофия мышц правого бедра, снижение коленного рефлекса справа, снижение мышечной силы в проксимальных отделах обеих нижних конечностей, гиперестезия с гиперпатическим оттенком в зоне иннервации корешков LI-LIII.

Основной жалобой больных с новообразованиями в нижнепоясничном отделе позвоночника были вегеталгии, не купирующиеся медикаментозными средствами и физиотерапевтическими методами. По данным компьютерной томографии, у одного больного в области LIV-LV, а у 4 — в области LV-SI отмечены образования пониженной плотности между позвонками LIV-LW или LV-SI, не имеющие отчетливой связи с межпозвоночным диском.

Картина заболевания у 14 больных соответствовала типичной клинике компрессионного синдрома поясничного остеохондроза, у 3 из них — сопутствующим синдромом паралитического ишиаса с поражением диска LV-SI. У этих 3 больных гиперестезии выявлялись не только в зоне пораженного корешка, но и по всей ноге, начиная от паховой складки. У одного больного с новообразованием в области Ly-Sj наблюдался двусторонний парез стоп.

По данным нашего Центра, вегеталгический компонент наблюдается в 12-15% случаев у больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза с межпозвоночными грыжами, подтвержденными на компьютерной или магнитно-резонансной томографиях. У всех больных с компрессионными синдромами поясничного остеохондроза и вегеталгическим компонентом наблюдались односторонняя иррадиация болевого синдрома в одну из нижних конечностей и одностороннее расстройство рефлекторной и чувствительной сфер.

Таким образом, необходимо отметить несколько дифференциально-диагностических признаков, которые должны настораживать врача в отношении новообразований:

1. Несоответствие субъективной и объективной клинической симптоматики.

2. Наличие некупирующегося медикаментозными и физическими методами вегеталгического компонента.

3. При наличии вегеталгического компонента двусторонний характер иррадиации болевого синдрома, расстройств чувствительности, парезов нижних конечностей.

4. Сочетание выраженного вегеталгического компонента с парезом проксимальных или дистальных отделов нижней конечности.

Таким образом, при отборе больных на мануальную терапию необходимо прежде всего опираться на клинические проявления заболеваний, четко собирать данные анамнеза, особенно о перенесенных травмах (в том числе и перинатальных), учитывать сопутствующие заболевания. Ho основным критерием успешного применения мануальной терапии являются рентгенологические данные.