Основы мануальной диагностики

27.07.2016
Мануальная диагностика основана на том, что позвоночник и суставы конечностей представляют собой единый орган, имеющий специфические анатомо-физиологические особенности, зависящие от строения и функции костно-связочного и мышечно-сухожильного аппарата, иннервации и кровоснабжения. Структурно-функциональной единицей позвоночника является двигательный сегмент, состоящий из тел двух соседних позвонков, межпозвоночного диска, дугоотростчатых суставов, связок и соответствующих мышц. Двигательный сегмент позвоночника участвует в реализации двигательного акта и в поддержании статического напряжения мышц, необходимого для преодоления гравитационного поля Земли, находясь в тесной взаимосвязи со всеми иерархически организованными уровнями центральной и вегетативной нервной систем, эндокринной и гуморально-гормональной регуляции. Функция двигательного сегмента позвоночника обусловлена генетически закрепленными двигательными стереотипами, тесно связанными со всеми системами человеческого организма, в том числе и с внутренними органами. Нарушение на любом уровне может повлечь за собой функциональную блокаду данного двигательного сегмента.

Мануальная диагностика включает ручную диагностику подвижности и “суставной игры” дугоотростчатых суставов при помощи пассивных движений и смещений в разных плоскостях осей движения позвоночника, специальные приемы исследования функционального состояния мышечной сферы и двигательного стереотипа. Подвижность в дугоотростчатом суставе может быть ограничена или повышена.

Функциональная блокада — это обратимое ограничение подвижности двигательного сегмента позвоночника в результате изменения взаиморасположения внутрисуставных соединительнотканных элементов в связи С рефлекторной околосуставной миофиксацией. Функциональная блокада может развиваться при длительной адекватной статической нагрузке в крайнем положении дугоотростчатых суставов, при неадекватной статической нагрузке, при неадекватной физической нагрузке в виде значительных усилий или рывковых движений, при пассивном перерастяжении двигательного сегмента, при ноцицептивных рефлекторных влияниях (вертебромоторные, склеротомномоторные, сенсорно-моторные), при моторно-трофической недостаточности (обездвиженность). При ручной диагностике подвижности дугоотростчатых суставов оценивают направление функциональной блокады, степень ее выраженности и болезненность пассивных движений.

Функциональная блокада двигательного сегмента позвоночника может вызывать в дугоотростчатых суставах соседних двигательных сегментов обратимое увеличение объема движений, компенсируя таким образом функцию позвоночника в целом. При развитии функциональных блокад или повышенной подвижности в каких-то двигательных сегментах позвоночник как целостный орган для поддержания своей стабильности и восстановления функции может включать компенсаторные механизмы в виде функциональных блокад на других уровнях, прежде всего на так называемых ключевых зонах: шейно-затылочном, шейно-грудном, пояснично-грудном и пояснично-крестцовом переходах.

С течением времени при появлении новых функциональных блокад такие компенсаторные блокады претерпевают изменения и становятся патологическими.

При изучении субъективной картины заболеваний позвоночника и суставов необходимо выявить признаки, подтверждающие или отрицающие наличие у больного вертеброгенного синдрома. Каждому синдрому необходимо давать качественную, количественную, временную и пространственную характеристики, определять взаимосвязи с внешними и внутренними факторами, в том числе и с проводившимися ранее лечебными мероприятиями.

При правильном опросе почти всегда удается выяснить системный характер заболевания. Так, у больного, который обратился с жалобами на боли в области поясницы, когда-то были и боли в области шеи или головокружения, усиливающиеся при перемене положения тела, или боли в области грудного отдела позвоночника. Опрос следует начинать не с последнего обострения, а с самых первых проявлений, которые ретроспективно могут быть отнесены к началу заболевания

Хроническое интермиттирующее течение заболеваний позвоночника ведет к постепенному развитию дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвоночных дисках в результате перераспределения статикодинамических нагрузок в разных двигательных сегментах позвоночного столба. Поэтому болезненные явления в позвоночнике могут продолжаться годами и даже десятками лет, иногда в легкой степени, а иногда и с периодами полного отсутствия болей. Относительно короткое и прогрессирующее течение заболевания, не связанное ни с какими внешними факторами, всегда должно настораживать врача. Устанавливаются сведения о возрасте и ситуации, при которой возникли первые признаки заболевания, о длительности фаз и всего периода первого и последующих обострений, о динамике клинических проявлений и проводившемся лечении. Выяснение условий возникновения боли и предшествующих факторов имеет большое значение для правильной оценки стадий и тактики врачебного воздействия у больных с дискогенной и вертебро-базилярной болезнями.

У больного необходимо выяснить, когда возникла боль: при резком движении или в результате длительного статического напряжения, при длительном сидении или вставании из положения сидя, утром после вставания или даже лежа ночью в постели, при поднимании или ношении груза, при наклоне вперед, назад, в стороны и др.

Так, при утолщении капсулы сустава боль интенсивная и возникает тогда, когда сустав растягивается более какой-то определенной величины, вследствие чего больной начинает избегать этого положения.

В зависимости от позы, положения и нагрузки Lewit К. различает две принципиально разные, по его мнению, группы больных. В первую группу входят больные, у которых боли возникают после длительной нагрузки, напряжения или утомления. В этих случаях, наряду с нарушениями обмена веществ (остеопороз и др.), важную роль играет напряжение мышц или связок. У больных другой группы боли усиливаются после сна и после длительного сидения, особенно сидения в неудобном положении. Здесь необходимо думать о функциональных блокадах дугоотростчатых суставов, которые часто встречаются и при артралгиях. Автор считает, что при любой травме черепа, даже легком сотрясении головного мозга, страдает шейный отдел позвоночника, особенно его ключевые зоны: атлантозатылочный сустав и шейно-грудной переход. Треск в шейной части позвоночника во время занятий физкультурой или резкое падение на копчик после прыжка вызывают у молодых людей только кратковременную и быстро проходящую боль, но возникшее после этих травматических факторов перераспределение осевой нагрузки на межпозвоночные диски и воздействие на позвоночник как на ось тела ведут в дальнейшем к повышенной изнашиваемости определенных дисков и возникновению дискогенной болезни.

Verbiest Н. проводит различие между условиями возникновения статических и динамических болей в позвоночнике. Статические боли рассматриваются как следствие неправильной осанки, что приводит к искажению нормальной кривизны позвоночника, к увеличению или уменьшению нормального лордоза или кифоза, превращению лордоза в кифоз и наоборот. Возникновение боли при увеличенном лордозе приводит к аномальному давлению на задние отделы позвоночника и сжатию нервных окончаний в изгибах позвоночника. Увеличение кифоза вызывает боль вследствие аномального распределения давления на межпозвоночные диски, напряжения задней продольной связки и мышц-разгибателей спины, которые в условиях хронического перенапряжения сокращаются. Динамические боли в нижней части спины связываются с нарушением механического равновесия в межостистых связках и с возникновением болевых спазмов в мышцах спины при поддержании динамического равновесия. Как подчеркивает автор, эти теории не могут объяснить исчезновение статической боли после выполнения нескольких движений, часто наблюдаемого отсутствия болей при неправильной осанке и др.

При патологии позвоночника может наблюдаться симптом перемежающейся хромоты. Больные обычно жалуются на появление боли при ходьбе, которая после отдыха может исчезнуть, и пациент продолжает ходьбу, затем при ходьбе опять появиться и т. д. Боль может быть непереносимой, остромозжащей, нередко жгучей, сжимающей. В некоторых случаях больные совсем перестают ходить из-за болей. Как правило, в покое боль отсутствует. Такая перемежающаяся хромота может возникать вследствие разных механизмов: при ишемии мышц нижних конечностей, в связи с ишемией в спинномозговых ветвях поясничных артерий, вследствие миелопатии, при ущемлении нервных корешков в противоположных точках (при стенозе позвоночного канала, при узких латеральных углублениях). Попелянский Я. Ю. описал подгрушевидный синдром перемежающейся хромоты, обусловленный возникающей компрессией сосудисто-нервного пучка в подгрушевидном отверстии.

При сборе анамнеза необходимо выяснить у больного, носят ли боли глубинный или поверхностный характер. Положение боли относительно зоны и глубины может быть связано с дерматомом, миотомом или склеротомом. Дерматом через соответствующий задний корешок связан с определенным сегментом спинного мозга. Тот же сегмент спинного мозга через передний корешок связан с определенной группой мышц — миотомом. При систематических мышечных перенапряжениях может возникать тоническое сокращение мышцы с появлением болевых ощущений у больного.

Сегментарные связи спинного мозга с соединительнотканными образованиями изучали Kellgren J. Н., Inman V. Т. и Saunders J. В., Inman V. Т. и Saunders J. В. Вводя раствор поваренной соли в межостистые связки позвоночника, где не проходят крупные нервные стволы, авторы обнаружили, что боли имеют глубинный и мозжащий характер. Зоны, по которым распространялись боли, Inman V. Т. и Saunders J. В. назвали склеротомами.

Зоны склеротомов не совпадают с дерматомами. Они больше соответствуют сегментарным зонам иннервации связок, фасций, сухожилий, надкостницы, мест прикрепления мышц к костным выступам. Склеротомные боли могут появляться у больных спонтанно или при давлении (особенно вибрации) на соответствующую болезненную точку. На основании этого Попелянский Я. Ю. рекомендовал оценивать болезненность, а также зону и интенсивность склеротомной боли с помощью феномена вибрационной отдачи — при ритмическом поколачивании по данной точке руками 3—4 раза в секунду. В зонах распространения склеротомных болей обнаруживаются дистрофические нейро-остеофиброзные изменения в виде узелков Корнелиуса, гипертонусов Мюллера, миогелозов Шадэ. В нашей клинике болезненность в склеротомной зоне оценивается камертоном.

Тонические сокращения мышц с последующими нейроостеофиброзными изменениями могут привести к образованию у больных с заболеваниями позвоночника и суставов триггерных (“курковых”) зон, при умеренной пальпации которых возникает типичный приступ с отраженными болями, иногда с подергиваниями, фасцикуляциями и др. При сильном надавливании на эти зоны приступ может не только не возникать, но и купироваться. Триггерные зоны — это локальные сверхчувствительные области, являющиеся клиническим выражением изменения функционального состояния чувствительных нейронов спинного мозга, формирующиеся в результате длительной патологической афферентной импульсации, которая может возникать из любого пораженного органа или ткани: спинномозгового корешка, капсул дугоотростчатых суставов, внутренних органов, мышц, сухожилий, фасций, связок, надкостницы и др.

В настоящее время нет единой теории возникновения боли в позвоночнике. He имеется однозначного соответствия между болевой точкой в позвоночнике и характером иррадиирующих болей. При сжатии или вытягивании поврежденных нервных корешков возникают не только корешковые боли, но и боли из очень чувствительных межпозвоночных связок и соединений. Это относится и к движениям, при которых поднимается венозное давление в позвоночнике: кашель, чиханье с увеличением брюшного давления с последующим распространением на межпозвоночные вены; вращение таза, сгибание или разгибание в поясничном отделе позвоночника с последующим сокращением поверхностных и глубоких мышц живота и др.

Нарушение функции межпозвоночных дисков при их уплощении обычно сопровождается сдвигом замыкательных пластинок и последующими реактивными изменениями в них. Кроме того, слабость фиброзного кольца межпозвоночного диска может приводить к сдвигу передней или задней части тела позвонка с последующей деформацией межпозвоночного отверстия. Изменения в задней части позвоночника могут влиять на межпозвоночные диски и задние продольные связки, что и происходит при спондилезе и спондилоли-стезе.

Изменение взаимоотношений между передней и задней частями приводит к возникновению таких синдромов, как “целующиеся позвонки”, когда имеется контакт между остистыми отростками с возникновением болезненного псевдоартрита, и синдром Деанкина, когда остистый отросток Ly давит при движении на мембрану, соединяющую заднюю дугу SI прямо или через рудиментарный остаток первого крестцового остистого отростка, и вызывает боли в нижней части спины, распространяющиеся на ягодицы и иногда вдоль ног.

Исследование позвоночника начинают с осмотра спины больного. При этом обращают внимание на каждое отклонение отдельных частей туловища: установку и форму стопы и колена, высоту ягодичной линии, положение головы, плеч, бедер, таза, на треугольники, образующиеся между руками, бедрами и талией, на отклонение от срединной линии большой ягодичной мышцы, анальной складки, отдельных частей позвоночника и головы. Отмечают наличие или отсутствие сколиоза, установку и высоту лопаток, отклонение от средней линии остистых отростков.

Для определения формы спины используется тест Форестье. Больной стоит спиной к стене, касаясь ее пятками и лопатками. В норме затылок прикасается к стене. У больных с поражением позвоночника в результате развития кифоза грудного отдела и гиперлордоза шейного отдела затылок к стене не прикасается. У части больных возникает сутулость или, наоборот, выпрямление физиологических изгибов позвоночника, нередко обнаруживается сколиоз, чаще всего в грудном отделе позвоночника, напряжение или атрофия прямых мышц спины.

Для оценки подвижности позвоночника важно учитывать его кривизну. В норме при максимальном наклоне вперед и согнутой шее кривая позвоночника имеет форму плавной дуги на всем протяжении от затылка до тазовых костей. При максимальном наклоне назад из вертикального положения позвоночник описывает дугу до 30°, при боковом наклоне — 60°.

При наклоне больного выявляются уплощенность в грудном или поясничном отделах, выпуклость одного или нескольких позвонков. Вращение в грудном отделе позвоночника в среднем составляет 30° от средней линии. О функции шейного отдела позвоночника можно судить по величине сгибания, разгибания, бокового наклона и вращения. Нормальные движения шейного отдела позвоночника: сгибание происходит под углом 45°, разгибание — 50-60°, вращение — 70-80°, боковое сгибание — 40-45°. Значительное ограничение движений в шейном отделе позвоночника всегда связано с поражением I-II шейного позвонков. В практике мануального терапевта о подвижности в шейном отделе позвоночника обычно судят по расстоянию от подбородка до рукоятки грудины, которое в норме при максимальном наклоне вперед составляет 0-2 см, а при разгибании 16-22 см. Пользуются следующим симптомом: от VII шейного позвонка отмеряют 8 см вверх. Затем просят больного максимально наклонить голову вперед и снова определяют это расстояние. У здоровых лиц это расстояние при наклоне головы вперед увеличивается на 3 см, а при поражении шейного отдела позвоночника не меняется или увеличивается незначительно. О поражении грудного и поясничного отделов позвоночника можно судить также по симптомам Отта и Шобера. С целью выявления симптома Отта от VII шейного позвонка отмеряют 30 см вниз и делают отметку. Затем расстояние между указанными точками измеряют повторно при максимальном сгибании обследуемого вперед. У здоровых людей оно составляет 34-35 см, а у больных с поражением позвоночника почти не изменяется. Наличие положительного симптома Шобера характерно для поражения поясничного отдела позвоночника. От V поясничного позвонка отмеряют 10 см вверх и делают отметку. При максимальном сгибании вперед у здоровых лиц это расстояние увеличивается на 4-5 см, а у страдающих болезнью Бехтерева практически не меняется.

При оценке движений в суставах необходимо, чтобы движения производились от нулевой позиции (выпрямленная стойка с прижатыми верхними конечностями к туловищу, пальцами направленными вниз). Исследуются активные и пассивные движения в суставах. У каждого сустава имеется свой четкий образ движений, определяющийся формой суставных поверхностей и функцией сустава. Ограничение движений в суставе может иметь интраартикулярные (нарушения в самом суставе) и экстраартикулярные (нарушения внесуставного происхождения) причины.

Кроме активных и пассивных движений в суставе существует суставная игра, наличие которой можно подтвердить рентгенологически. Суставная игра представляет собой возможность взаимного смещения суставных поверхностей, которые больной не может воспроизвести самостоятельно. Это перемещение имеет небольшую амплитуду, т.к. ограничено анатомическими образованиями. Ho оно является основой движений в суставе. Для исследования суставной игры используют нейтральное положение суставов, в котором суставная сумка, сухожилие и мышцы расслаблены. Производится легкая тракция по оси сустава, на фоне которой выполняются движения в латеральном, дорсовентральном и вентродорсальном направлениях. Если суставная игра ограничена в том же направлении, что и активное движение, то происходит ограничение общего движения в суставе. При исследовании суставной игры производятся взаимные перемещения суставных поверхностей до исчерпания физиологической границы. При достижении ее исследователь ощущает мягкое и упругое напряжение, попытка преодолеть напряжение силой ведет к повреждению сустава. Если при исследовании суставной игры мы ощущаем не упругое сопротивление, а жесткое — мы говорим о функциональной суставной блокаде. Функциональная блокада свидетельствует только о нарушении функции, но не о дегенеративном процессе. Она не является следствием структурного изменения (травмы, аномалии развития). Функциональная блокада легко устраняется мобилизацией или манипуляцией в направлении ограничения. Блокады, обусловленные анатомическими или структурными изменениями, мануальной терапией не устраняются.

Осмотр сбоку начинают с ног, затем осматривают колени и изгибы спины. Некоторые авторы рекомендуют отвес, опускаемый из сосцевидного отростка, далее вдоль позвоночника и перед лодыжками на ладьевидную кость стопы. В норме такой отвес должен проходить от наружного слухового прохода через позвонки СVII и LV немного сзади тазобедренных суставов. Типичной является “расслабленная” осанка, при которой таз выдвигается вперед по отношению к отвесу. Необходимо обращать внимание на то, является ли выдающийся вперед живот следствием ожирения (втянутый пупок) или мышечной слабости. Далее исследуют изгиб грудной части позвоночника и положение плеч, шеи, головы.

Lewit К. выявил, что у 80% обследованных функциональные блокады позвоночника на любом его уровне ведут к неравномерному распределению осевой нагрузки на ноги, достигающей 5 кг и более. После лечения у 70% больных распределение нагрузки становится равномерным. Полученные данные при повторных осмотрах не менялись у 85% обследованных. Наиболее выраженное влияние оказали блокады в области атланто-затылочного и срединного атлантоосевого суставов. У детей клиническое значение имеет разница в распределении осевой нагрузки на обе ноги более чем в 3 кг. Для своих исследований автор применил специальные весы, с помощью которых выявлял распределение осевой нагрузки в килограммах на каждую ногу. Можно использовать для этой цели и двое обычных ножных весов.

Для выявления плоскостопия необходимо обратить внимание на уплощение свода стопы. Для статики позвоночника имеет значение наружный поворот стопы. При ходьбе с отведенной кнаружи стопой последняя перекатывается не с пятки на пальцы, а с наружного края ее на внутренний. В результате происходят наружная ротация бедра, натяжение приводящих и укорочение отводящих мышц. При отведении стопы кнутри возникает внутренняя ротация бедра с натяжением отводящих и укорочением приводящих мышц.

Осмотр позвоночника в положении стоя желательно дополнить исследованием в положении сидя и выяснить, насколько выпрямился лордоз в поясничной части, не сменился ли он кифозом, сидит ли больной симметрично, располагаясь на обеих ягодицах или переминается с одной на другую. По данным клиники Попелянского Я.Ю., в норме лордоз достигает в среднем 18 мм по курвиметру, при максимальном прогибе назад — 30 мм, кифоз при максимальном наклоне вперед в положении стоя — 13 мм. После этого переходят к исследованию активных движений. В связи с тем что больной выполняет их сам, в своих болевых пределах, проверка активных движений подскажет врачу допустимые амплитуды пассивного движения сустава.

Объем активных движений в поясничном и грудном отделах позвоночника при измерении сантиметровой лентой, фиксированной на уровне остистого отростка СVII и крестца, при наклоне вперед увеличивается на 5-7 см, при наклоне назад — на 5—6 см, при боковых движениях угол наклона равняется 25-30°. Физиологические движения в поясничном отделе позвоночника — это наклоны вперед, назад, в стороны. По данным Stoddard А., при выпрямлении позвоночника вращение в поясничной области невозможно, так как ось такого вращения проходила бы через середину межпозвоночного диска и поэтому дугоотростчатые суставы стали бы вдавливаться друг в друга. Оно может быть возможно при смещении оси вращения более дорсально в результате бокового наклона. Например, при укорочении одной нижней конечности, когда таз и крестец наклоняются в одну сторону и образуется сколиоз на этой же стороне, для компенсации сколиоза и уравновешивания таза тела поясничных позвонков вращаются в сторону выпуклости сколиоза, в результате чего образуется поясничный кифоз.

Активные движения в поясничном отделе позвоночника проверяют в положении больного стоя, в грудном и шейном отделах — в положении сидя. Если у больного нет боли до начала движения, его следует попросить нагнуться до тех пор, пока он не почувствует боль. Если он чувствует боль до начала движения, его следует попросить нагнуться до усиления боли. Если боль не появляется при медленном темпе движения, необходимо, чтобы это движение больной произвел в быстром темпе. В некоторых случаях больной при начале движения может почувствовать резкую боль. Далее следует компенсаторный сдвиг позвоночника, как будто огибающий препятствие, после чего движение проходит нормально. При возвращении в исходное положение боль появляется снова и в этом же положении опять наблюдается компенсаторное движение. Обычно исследование активных движений проводят в медленном темпе, чтобы врач мог заметить, в каком отделе позвоночника изучаемое движение “проскальзывает”, что свидетельствует о наличии блокады.

При исследовании активного наклона вперед в поясничном отделе позвоночника проверяют расстояние между копчиками пальцев и полом при выпрямленных ногах. При этом сравнивают, насколько во время наклона вперед в разных отделах позвоночника выдаются остистые отростки, обращают внимание на симметричность движения правой и левой половины спины (“феномен убегания одной половины спины”), на отклонение позвоночника от средней линии, на напряжение длиннейших мышц спины, на наличие сколиоза или кифоза. Исследуют болезненность самого сгибания, поскольку некоторые здоровые люди не могут достать пальцами рук своих стоп, а в некоторых случаях даже колен, что может являться вариантом нормы. Если больной может поставить на пол ладони, это может говорить о повышенной подвижности в одном из двигательных сегментов нижнепоясничного отдела позвоночника, но может быть и вариантом нормы.

При исследовании активного наклона назад важна не только общая амплитуда движений, но и то, насколько в нем участвует поясничный отдел позвоночника, и особенно пояснично-крестцовый сегмент. Движение ограничивается натяжением мощной передней продольной связки, а в патологических случаях — остистыми отростками и дугоотростчатыми суставами. При резком движении масса тела может сдвинуть вперед освободившееся тело позвонка на лежащий ниже позвонок, образуя при этом спондилолистез. В связи с тем что нижняя часть поясничного отдела позвоночника укреплена мышцами и поэтому возможно, несмотря на патологию, безболезненное движение при разгибании, можно попросить больного вначале согнуть свой таз (“подобрать свой “хвост” между ногами, как это делают собаки и кошки”), а затем разогнуть таз. Такое разгибание при патологии пояснично-крестцового перехода вызывает у больного резкую боль.

При исследовании бокового наклона в поясничном отделе позвоночника необходимо следить за тем, чтобы больной сдвинул ноги и не отклонялся вперед и назад, так как дальше определенной точки это движение начинает комбинироваться с вращением. Такое вращение может происходить только в сторону выпуклости или вогнутости позвоночника в зависимости от наклона его назад или вперед. При проверке бокового наклона отмечают, на сколько сантиметров отклоняется средний палец кисти, и сравнивают с противоположной стороной. Норма отклонения 12-15 см. Обращают внимание на правильность дуги в поясничном отделе позвоночника при боковом наклоне, на то, имеются ли участки, не участвующие в движении. Болезненность и ограничение наклона в сторону в области поясницы могут быть при крестцово-подвздошной блокаде или при коксалгии. Можно мысленно опускать во время бокового наклона перпендикуляр из подмышечной ямки противоположной стороны. При нормальной подвижности перпендикуляр проходит через середину таза, при пониженной подвижности — по боковому краю таза на стороне наклона, при повышенной подвижности — через половину таза противоположной наклону стороны.

При исследовании активных движений в грудном отделе позвоночника для выключения из движений поясничного отдела больного усаживают на край кушетки с широко расставленными ногами (как на коня). Основные движения в грудном отделе позвоночника — это сгибание вперед, разгибание назад, боковые наклоны, вращение. Все движения в грудном отделе позвоночника тормозятся ребрами (особенно вращение и боковые наклоны). При исследовании часто приходится видеть, что наклон вбок начинается только в нижнегрудном отделе позвоночника, начиная с уровня ThVII-ThVIII. Максимальное вращение туловища происходит также в нижнегрудном отделе позвоночника.

Stoddard А. считает, что из-за определенной направленности суставных поверхностей дугоотростчатых суставов в нижнегрудном отделе позвоночника невозможно достигнуть чистого вращения или бокового наклона. Наклон вправо вызывает вращение тел позвонков налево, а наклон влево

— вращения вправо.

После проверки активных движений в грудном отделе позвоночника проводят исследование активной подвижности ребер. Больного укладывают на кушетку в положении лежа на животе и изучают равномерность поднятия и опускания грудной клетки при глубоком вдохе и выдохе — так называемый феномен дыхательной волны. Расширение грудной клетки измеряют сантиметром между VI и VII ребром. Разница при вдохе и выдохе в 7,5 см является нормальной. Затем прослеживают амплитуду респираторных движений спереди. Обращают внимание на тип дыхания: грудной, брюшной, грудобрюшной. Это важно для выяснения того, чем дышит больной: грудной клеткой или диафрагмой.

Шейный отдел позвоночника в функциональном отношении делят на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Например, если вращение проводят при выпрямленной шее, то в движении участвуют весь шейный отдел и верхнегрудной отдел позвоночника до уровня ThIV, при легком наклоне головы вперед в вращательном движении участвуют преимущественно сегменты СII-СVII. При максимальном наклоне вперед вращательные движения осуществляются за счет сегмента СI-СII. При наклоне назад из вращательного движения исключаются двигательные сегменты СII-CVII, а в движении преимущественно участвует шейно-грудной переход.

Исследования активных движений в средне- и нижнешейном отделе позвоночника проводятся в положении больного сидя. Врач стоит позади пациента, ладони обеих рук врача находятся на одноименных надплечьях II-V пальцами кпереди, большие пальцы расположены сбоку между остистыми отростками СVII и ThI.

При исследовании активных движений в направлении вращения пациент осуществляет вращение в стороны в нейтральной позиции (шейный отдел позвоночника выпрямлен). При максимальном наклоне головы назад исследуются активные движения в шейно-грудном переходе. Амплитуду движений сравнивают с одной и другой стороны.

Исследование активных движений в направлении вращения вправо и влево в сочленении CI-CII проводится в положении максимального сгибания шейного отдела позвоночника пациента Больной осуществляет максимальное сгибание шейного отдела позвоночника, доставая подбородком грудины, и, удерживая это положение, проводит активное вращение в стороны. Нормальная амплитуда вращения в сочленении CI-СII составляет в среднем 45-50°.

При исследовании активных движений в направлении сгибания, разгибания и боковых наклонов в средне- и нижнешейном отделах позвоночника врач оценивает увеличение (при сгибании) или уменьшение (при разгибании) расстояний между остистыми отростками. При боковых наклонах врач оценивает увеличение межостистых промежутков на стороне, противоположной наклону.

Исследование активных движений на сгибание (“предкив”) в атланто-окципитальном сочленении проводится в положении больного сидя, шейный отдел позвоночника в нейтральной позиции. Пациент осуществляет кивок кпереди, из нейтрального положения приближая подбородок немного вперед и чуть-чуть к шее. Врач стоит сбоку и оценивает движение. Нормальная амплитуда сгибания — разгибания составляет в среднем 8—13°.

Исследование активных движений на разгибание (“закив”) в атланто-окципитальном сочленении проводится в той же позиции врача и больного. Пациент делает быстрое движение кивка кзади, приближая затылок к верхнешейному отделу (как будто отбрасывая волосы со лба). Врач стоит сбоку и оценивает движение. Нормальная амплитуда разгибания — сгибания составляет в среднем 8-13°.

Исследование активных движений на боковой наклон (“кив”) в атланто-окципитальном сочленении проводится в той же позиции врача и больного, но шейный отдел позвоночника максимально ротирован параллельно плечу пациента. He изменяя позиции, пациент делает кивок чуть-чуть вперед. Нормальная амплитуда бокового наклона в атланто-окципитальном сочленении составляет в среднем 14°.

После исследования активных движений проводят изучение тургора кожи с помощью пальпации, которая позволяет определить отек, температуру кожи, болезненность сухожилий и тоническое напряжение мышц, окружающих сустав. Исходное положение для исследования позвоночника при помощи пальпации показано на рис. 1. Больного укладывают на кушетку с ногами, согнутыми в тазобедренных и голеностопных суставах, чтобы мышцы были расслаблены. На рис. 2 показано выявление функциональной блокады в позвоночнике и суставах конечностей по тургору кожи. Врач захватывает двумя руками складку кожи и производит “скольжение” вверх по позвоночнику. Там, где имеется блокада, тургор кожи повышен и складка выскальзывает из рук врача. Прием используют и при сегментарном массаже.
Основы мануальной диагностики

После применения приема “скольжения” проводят пальпацию остистых отростков позвоночника, обычно указательным пальцем правой руки (рис. 3). Обращают внимание на расстояние между остистыми отростками, болезненность при пальпации. Пальпацию ребер проводят в положении больного лежа. Для этого на межреберный промежуток со стороны грудины кладут указательный палец и сравнивают амплитуду движения при экскурсии грудной клетки, с амплитудой движения соседних межреберных промежутков и промежутков противоположной стороны. Дальше указательным и средним пальцами пальпаторно определяют амплитуду движения по средней подмышечной линии и сзади в углах ребер, попросив больного лечь на живот. Наиболее распространенное нарушение функции ребер — это как бы их “выворачивание” наружу, в результате чего нижний край ребра больше выступает.

Для прощупывания выступающих краев ребер кладут ладонь на нижнюю часть грудной клетки и медленно передвигают ее кверху. Такую же пальпацию проводят по средней подмышечной линии и сзади по углам ребер. При обнаружении болезненности проверяют эластичность ребра, нажимая одновременно на точки прикрепления спереди и сзади. Пальпацию I и II ребер проводят в положении больного сидя. Врач стоит сзади больного, одной рукой он фиксирует голову больного, наклоняя ее немного назад и в сторону исследования. Указательным пальцем другой руки, расположенным рядом с грудиноключичным суставом, врач осуществляет “пружинирование” I ребра. “Пружинирование” II ребра удобнее проводить средним пальцем, расположенным сверху ключицы. Подвижность I и II ребер сравнивают с обеих сторон.

При пальпации шейного отдела позвоночника больного рекомендуется уложить на спину, при этом под голову ему кладут подушечку средних размеров. При пальпации шейной области следует обращать внимание на возможное напряжение в подзатылочной области и в задних мышцах шеи. Между мочкой уха и сосцевидным отростком пальпируют поперечный отросток СI. Если CI болезненный — значит может быть функциональная блокада в срединном атланто-затылочном суставе; но необходимо иметь в виду, что поперечный отросток СI у многих здоровых людей обладает повышенной чувствительностью. После этого необходимо последовательно пропальпировать сводчатые дугоотростчатые суставы шейного отдела позвоночника. Это можно сделать при очень легком сгибании шеи. В связи с тем, что дугоотростчатые суставы в нормальных условиях функционирования находятся на одном уровне, то выступание одного из них, обнаруженное при пальпации, всегда является верным признаком патологии.

Очень распространенной и важной в мануальной терапии считается пальпация с “пружинированием”, так как позволяет оценить эластичность разных слоев тканей. Для исследования “пру-жинирования” остистых отростков врач кладет средний палец левой руки на остистый отросток, а ладонью правой руки надавливает на средний палец несколько раз, получая ощущение “пру-жинирования” (руки врача вытянуты, движение должно распространяться из нижних конечностей и таза врача, а не из его плечевого пояса и верхних конечностей). Этот тест дает информацию об отдельных дугоотростчатых суставах, так как позволяет оценить способность данного сустава к разгибанию. Если при этом возникает ощущение боли, то больной рефлекторно будет напрягаться и сопротивляться этому движению, давая врачу дополнительную информацию о болевой чувствительности сустава при пассивных движениях.
Основы мануальной диагностики

Для того чтобы эффективно провести тест “пружинирования”, стол для обследования больного должен быть достаточно низким, желательно, чтобы для лица было углубление и больной мог спокойно дышать. При пользовании этим тестом врач быстро учится различать нормальное и патологическое “пружинирование” тканей и обнаруживать спонтанную ригидность, которая может быть и при отсутствии болевых ощущений. Далее приемом “пружинирования.” проводят пальпацию дугоотростчатых суставов. Врач кладет согнутые максимально указательные пальцы (рис. 4) обеих рук паравертебрально на область проекции дугоотростчатых суставов и проводит "пружинирующие” движения (рис. 5), последовательно обследуя весь позвоночник. Если при “пружинировании” у больного возникает ощущение резкой боли, то нужно думать о серьезном поражении данного двигательного сегмента и о межпозвоночной протрузии.