Рентгенодиагностика позвоночника и суставов

27.07.2016
Рентгенодиагностика у больных с заболеваниями позвоночника и суставов является основным методом исследования, позволяющим провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, при которых применение мануальной терапии может быть губительно для больного. В клинической практике диагноз заболевания позвоночника или сустава становится правомерным после рентгенологического подтверждения. Врач мануальный терапевт должен владеть основными рентгенологическими знаниями, позволяющими поставить диагноз болезни позвоночника и сустава.

Рентгенологические признаки шейного и поясничного лордозов и грудного кифоза всегда на рентгенограммах плавные, физиологические изгибы позвоночника гладкие и в норме не бывают угловатыми. При этом остистые отростки находятся на одинаковом расстоянии друг от друга, выпрямленность шейного лордоза легко оценивается визуально. Для определения выраженности поясничного лордоза можно использовать способ Фергюссона: при нормальном лордозе перпендикуляр, опущенный из середины нижней замыкающей пластинки тела третьего поясничного позвонка проходит через верхнепередний контур крестца. Смещение этой линии кзади свидетельствует о выпрямленности поясничного лордоза, а смещение кпереди — о гиперлордозе.

Величина тел позвонков постепенно нарастает в каудальном направлении, при этом высота правой и левой половин, а также переднего и заднего отделов приблизительно одинаковы. Более четкий и широкий контур отражает поверхность горизонтальной замыкающей пластинки, а тонкий — передний или задний край тела (лимбус). Общая высота межпозвоночных дисков постепенно снижается от III шейного до средних грудных, а затем постепенно нарастает, достигая максимума в межпозвоночных дисках последних поясничных позвонков. Высота переднего и заднего отделов диска в различных отделах позвоночника не одинакова. В шейном и поясничном отделах передняя часть межпозвоночного диска превышает задний, а в грудном отделе наблюдается обратное соотношение. Высота правой и левой половины каждого диска одинакова.

Для ориентировочной оценки нормальной высоты диска можно соотносить ее к высоте тела соответствующих позвонков: у взрослого высота межпозвоночного диска составляет 1/3 или 1/4 высоты тела. Тело II шейного позвонка определяется по зубовидному отростку и самому массивному остистому отростку; VII шейный позвонок имеет самый длинный остистый отросток; VII грудной позвонок находится на уровне нижнего угла лопатки; межпозвоночный диск между III и IV поясничными позвонками находятся на линии, соединяющей оба гребня подвздошной кости. На задних рентгенограммах корни дуг (ножки) определяются на фоне боковых частей тел позвонков в виде двух ограниченных овалов, в то время как наружные контуры этих овалов могут быть значительно тоньше или вовсе отсутствовать. Последние особенно характерны для шейного отдела позвоночника и для тела V поясничного позвонка. На задней рентгенограмме ширина позвоночного канала определяется по расстоянию между внутренними контурами замыкающих пластинок корней дуг; на боковой рентгенограмме — по расстоянию между задней поверхностью тел позвонков и основанием остистых отростков. Межпозвоночные отверстия на боковой рентгенограмме проецируются между корнями дуг в виде округлых просветлений; на задних рентгенограммах проецируются на фоне межпозвоночных дисков и тел позвонков между верхними и нижними контурами корней соответствующих дуг.

Нарушение динамической (двигательной) функции позвоночника оценивается с помощью рентгенофункциональных проб. Принято выделять 3 типа нарушения подвижности в двигательном сегменте позвоночника: 1) гипермобильность, 2) гипомобильность и 3) нестабильность.

Гипермобильность проявляется рентгенологически тем, что в пораженном двигательном сегменте передние смежные отделы тел позвонков в условиях максимального сгибания сближаются больше, чем соседние позвонки или, по крайней мере, высота переднего отдела диска в пораженном сегменте уменьшается более чем на одну четверть. В положении усиленного разгибания на рентгенограммах при гипермобильности наблюдаются обратные соотношения, при этом оценивается состояние задних отделов диска и смежных позвонков.

Гипомобильность рентгенологически проявляется меньшим, чем у соседних непораженных позвонков сближением их тел или отсутствием разницы в высоте межпозвоночного диска при выполнении функциональных проб — адинамия двигательного сегмента позвоночника.

Нестабильность — появление выраженных смещений позвонков вперед, назад, в стороны, не свойственные неизмененному двигательному сегменту. При нестабильности смещение позвонков в переднезаднем направлении относительно друг друга превышает 2 мм.

Гипермобильность двигательного сегмента позвоночника, по мнению большинства исследователей, может считаться достаточно патогномоничным проявлением остеохондроза. Гипомобильность связана с выраженным болевым синдромом (болевая контрактура) или с фиброзом диска различного генеза. Появление нестабильности может быть обусловлено дистрофическим поражением диска и дугоотростчатых сочленений.

Группа рентгенологических симптомов остеохондроза отражает изменения, возникающие в телах позвонков. Среди них на первый план выступает образование краевых костных разрастаний (остеофитов), являющихся проявлением компенсаторно приспособительной реакции на изменение нагрузки на тело позвонка. Особенностью таких остеофитов является их параллельность горизонтальным площадкам тел позвонков, они относительно невелики и на них переходит кортикальный слой с поверхности тела позвонка.

Как известно, анатомической особенностью строения задненаружных краев верхних площадок тел III-V шейных позвонков, а также I грудного позвонка является наличие крючковидных (полулунных) отростков. На задних рентгенограммах они имеют вид правильных равнобедренных треугольников, расположенных симметрично в боковых отделах межпозвоночных щелей. При высоких отростках — они напоминают прямоугольные треугольники с гипотенузой, обращенной кнутри. Щель между отростком и нижнебоковой поверхностью тела вышележащего позвонка составляет около 1,5—2 мм. Высота отростков варьирует в норме от 3 до 7 мм.

Другим рентгенологическим признаком, отражающим функциональную перегрузку позвонка, является реактивный остеосклероз замыкающей пластинки и губчатого вещества тела позвонка, иногда распространяющийся на треть его высоты (субхондральный склероз).

К рентгенологическим признакам, связанным с изменениями в телах позвонков, относится скошенность углов тел позвонков, которая вызвана дистрофическим процессом в краевом канте (лимбусе) тела позвонка. Чаще выявляется скошенность передневерхнего угла тела, позвонка. В последние годы в рентгенодиагностике получила признание динамическая и функциональная рентгенография. При функциональной рентгенографии производят снимки в положении сгибания, разгибания, латерофлексии. При этом часто можно увидеть блок, когда поврежден сегмент, не входящий в движение, или признаки повышенной подвижности — смещение позвонков вперед или назад.

При функциональной рентгенографии позвоночника межпозвоночный даcк снижается на стороне большей кривизны (в области вогнутости), а высота его увеличивается на стороне меньшей кривизны (в области выпуклости). Отсутствие этих изменений указывает на остеохондроз позвоночника, т. е. свидетельствует о нарушениях функции студенистого ядра. Кроме того, при остеохондрозе позвоночника тело вышестоящего позвонка в момент разгибания может смещаться кзади, чего не происходит у здорового человека.

В нормальных условиях студенистое ядро оказывает равномерное давление во всех направлениях и воздействует как на замыкательные пластинки, выстилающие проксимальную и дистальную части тела позвонка, так и на замыкательные пластинки тел соседних позвонков, а также на все отделы фиброзного кольца — передний, боковые, задний. Ta или другая часть межпозвоночного диска, подвергаясь дегенерации, оказывается не в состоянии противодействовать нормальному давлению студенистого ядра и, уступая ему, прогибается или разрывается, что приводит к выпячиванию диска за пределы его нормальных границ или к внедрению вещества диска в соседние анатомические образования.

При первичных дегенеративных изменениях замыкательных пластинок давление со стороны студенистого ядра даже с обычной нагрузкой, падающей на позвоночник, приводит к разрыву соответствующего участка замыкательной пластинки и внедрению через этот разрыв вещества межпозвоночного диска в тело соседнего позвонка (грыжи Шморля).

Остеохондроз является наиболее тяжелой формой дегенеративно-дистрофического поражения межпозвоночного диска. Чаще всего остеохондроз встречается в шейном и поясничном отделах позвоночника. В поясничном отделе почти у половины больных поражается диск LIV-LV. На втором месте стоит поражение диска LV-SI, на третьем — диска LIII-LIV. В шейном отделе чаще наблюдается остеохондроз диска СV—CVI, который находится на высоте шейного лордоза и более подвержен нагрузке при всех движениях головы и шеи. Он может поражаться изолированно либо в сочетании с соседними дисками, частота заболевания которых уменьшается по мере отдаления от диска СV-СVI. В грудном отделе у многих больных возникает поражение нескольких среднегрудных дисков, находящихся на высоте кифоза, нередко процесс локализуется в нижней части грудного отдела позвоночника.

Рентгенологически в I стадии остеохондроза обнаруживают нарушение физиологических изгибов в данном отделе позвоночника. Наиболее часто происходит уменьшение физиологического лордоза в дистальных поясничных или нижних шейных дисках вплоть до полного выпрямления. Выше уровня пораженного межпозвоночного диска может возникать небольшой кифоз. При поражении переходных грудопоясничных межпозвоночных дисков наблюдается так называемый симптом струны, заключающийся в выпрямлении вышележащего участка позвоночника.

Пролабирование вещества межпозвоночного диска в начальных стадиях патологического процесса рентгенологически обычно не выявляется и может быть заподозрено лишь при сочетании соответствующих неврологических симптомов с уменьшением высоты диска. Вначале оно весьма незначительно и улавливается лишь при сопоставлении с соседними дисками по нарушению равномерного увеличения высоты каждого нижележащего диска сравнительно с вышележащими, что в нормальных условиях происходит, начиная от LIII, а в шейном отделе — от первого межпозвоночного диска.

На высококачественных боковых рентгенотомограммах позвоночника с четким дифференцированием изображения мягких тканей в большинстве случаев удается уловить непосредственное изображение переднего и заднего отделов межпозвоночного диска и обнаружить пролабирование его кзади.

Костные краевые разрастания, развивающиеся при остеохондрозе, могут возникать в любом участке позвоночника. Задние костные разрастания имеют особое клиническое значение, так как свидетельствуют или о выпячивании диска кзади, либо о наличии задних или задне-боковых узлов.

По мере нарастания остеохондроза замыкательные пластинки постепенно разрушаются и обнажаются, вначале в наиболее нагружаемых участках, а в дальнейшем на всем протяжении. Из-за этого распадающаяся ткань диска частично внедряется и в смежные участки тел позвонков в виде узелков Поммера. Однако истинных узлов Шморля при остеохондрозе не образуется из-за исчезновения тургора студенистого ядра.

При дальнейшем уменьшении высоты пораженного межпозвоночного диска тело вышележащего позвонка опускается на тело нижележащего. Может возникать неоартроз деформированных остистых отростков с костными разрастаниями по боковой поверхности тела вышележащего позвонка и даже с нижней поверхностью реберной части поперечного отростка. При этом резко деформируются межпозвоночные отверстия и даже канал позвоночной артерии. Постепенно развивается подвывих в дугоотростчатых суставах за счет соскальзывания суставных поверхностей вдоль продольной оси позвоночника. Из-за изменения статодинамических условий часто развивается деформирующий артроз.

Рентгенологически при переходе остеохондроза в фиброзный блок обнаруживают более или менее значительное уменьшение высоты диска, умеренные костные разрушения и типичное нарушение физиологического изгиба позвоночника, но склероз субхондральных участков постепенно исчезает и замыкательные пластинки тел позвонков, перестраиваясь, утрачивают свои четкие очертания. При функциональной рентгенографии можно обнаружить, что соответствующие позвонки превратились в единое функциональное целое и их взаимных перемещений не происходит. В дальнейшем костные краевые разрастания на этих позвонках сливаются, а фиброзноизмененный диск окостеневает.

Деформирующий артроз дугоотростчатых суставов каждого из отделов позвоночника имеет свои особенности. Эти детали рентгенологически наиболее отчетливо выявляют при томографии, при поражении грудного и поясничного отделов — на фронтальных томограммах, а при поражении шейного отдела — на сагиттальных томограммах, при выделении соответствующих слоев. Рентгенологически суставная щель пораженного сустава более или менее значительно уменьшается, вплоть до соприкосновения суставных поверхностей из-за полного разрушения суставных хрящей. Дегенерация суставных хрящей часто происходит неравномерно, поэтому суставные поверхности утрачивают параллельность и при рентгенологическом исследовании суставная щель выглядит клиновидной. При поражении ребернопозвоночных суставов развиваются значительные костные краевые разрастания, резко деформирующие суставные поверхности. Иногда выраженность костных краевых разрастаний отчетливо преобладает над степенью дегенерации суставных хрящей. Одной из сравнительно частых локализаций деформирующего артроза является крестцово-подвздошный сустав. Рентгенологически здесь прежде всего обнаруживают костные краевые разрастания вокруг дистальных участков суставных поверхностей и уменьшение суставной щели. В дальнейшем наступает склероз субхондральных отделов костной ткани, главным образом крыльев подвздошных костей.

Анатомические особенности и состояние функции дугоотростчатых суставов могут быть представлены только путем комплексного клинического и рентгенологического исследования. Последнее заключается в рентгенографии (иногда дополняющейся томографией) данного отдела позвоночника в соответствующих проекциях и анатомическом анализе рентгеновского изображения суставных хрящей, суставных поверхностей и мягких тканей сустава.

Деформирующий артроз начинается с дегенерации суставных хрящей. Эластические свойства хрящей снижаются, постепенно в некоторых местах хрящевая ткань полностью разрушается и суставные концы сочленяющихся костей начинают соприкасаться. При движении сочленяющиеся кости трутся одна о другую и их смежные участки отшлифовываются. В ответ на выпадение функции суставных хрящей под влиянием постоянной травматизации возникают компенсаторные явления в виде костных краевых разрастаний и склерозирования субхондральных участков костной ткани. В I стадии деформирующего артроза при рентгенологическом исследовании выявляют незначительные костные краевые разрастания преимущественно вокруг суставной ямки, не выходящие за пределы суставной губы. При деформирующем артрозе II стадии рентгенологически определяется значительное сужение суставной щели — вдвое или даже втрое по сравнению с нормой. Это свидетельствует о выраженности морфологических изменений суставных хрящей. Часто суставная щель суживается неравномерно, соответственно степени дегенерации различных отделов суставных хрящей. Одновременно всегда обнаруживают значительные костные краевые разрастания, окружающие как суставную ямку, так и суставную головку. При деформирующем артрозе III стадии прослеживаются постепенное нарастание и, наконец, полное разрушение суставных хрящей. Одновременно разрушаются мениски и происходит дегенерация внутрисуставных межпозвоночных связок, которые постепенно полностью исчезают. Суставные поверхности дугоотростчатых суставов и окружающие их костные краевые разрастания соприкасаются вначале в отдельных участках, а затем на всем протяжении. Могут образовываться самостоятельные костные образования из-за ущемления в дугоотростчатом суставе отдельных участков суставной капсулы и параартикулярных мягких тканей.

Наиболее характерной рентгенологической чертой спондилеза являются костные краевые разрастания, окружающие межпозвоночный диск. Вначале они непосредственно связаны с соответствующим участком боковой или передней поверхности тела позвонка, в дальнейшем увеличиваются по направлению к диску. В связи с тем что спондилез развивается при условии сохранения нормального состояния студенистого ядра, общая высота диска не изменяется, иногда может незначительно уменьшаться. Резкое уменьшение высоты диска всегда свидетельствует о присоединении остеохондроза, который при этом становится ведущим патологическим фактором.

Участки тел позвонков, окруженные костными разрастаниями, шире нормальных и поэтому середина тела позвонка — его “талия” — выступает более резко, чем в норме, и кажется подчеркнутой. По мере нарастания спондилеза “талия” позвонка сглаживается. При I стадии спондилеза обнаруживают краевые костные разрастания, окружающие какой-либо небольшой участок лимбуса, но не выходящие за уровень расположения соответствующей замыкательной пластинки тела позвонка. При II стадии спондилеза костные разрастания, отходящие от тела позвонка, не только окружают соответствующий участок лимбуса, но и соседний отдел межпозвоночного диска. Костные разрастания, возникшие на смежных участках тел двух соответствующих позвонков, постепенно увеличиваясь, медленно сближаются и, наконец, начинают соприкасаться. При движениях позвоночника концы этих костных образований трутся один о другой и между ними иногда образуется неоартроз.

При продолжающемся нарастании дегенеративно-дистрофического процесса соответствующий участок передней продольной связки оссифицируется и фиксирует тела позвонков, входящих в данный сегмент. Такие резко выраженные изменения трактуют как спондилез III стадии, с наступлением которой нарастание процесса прекращается (в данном участке).

Важной для дифференциальной диагностики является рентгенологическая картина высокого межпозвоночного диска, когда при снижении резистентности губчатого вещества тела позвонка в результате остеопороза, метастазов, болезни Кушинга тела позвонков могут принимать форму двояковогнутой чечевицы (“пупочный межпозвоночный диск”). В результате гидратации межпозвоночного диска в этих условиях может происходить кистозное расширение полости студенистого ядра, что на рентгенограмме проявляется более светлыми участками в центре диска.

Всем больным с патологией шейного отдела позвоночника необходимо проводить рентгенографию в прямой задней и боковой проекциях. Боковые проекции нужно выполнять таким образом, чтобы на них были видны твердое небо, нижняя челюсть (для суждения о боковом искривлении шейного отдела позвоночника) и спинка турецкого седла — для исключения патологии гипоталамо-гипофизарной области. В косой проекции рентгенограмм хорошо просматриваются дугоотростчатые суставы позвонков.

При сосудистых синдромах шейного остеохондроза рентгенологические снимки атланта необходимо делать через открытый рот в прямой задней проекции. Такую рентгенодиагностику мы проводили по специальной методике. Рентгенографию шейного отдела позвоночника при движении — медленном открывании и закрывании рта для “размывания” изображения нижней челюсти, чтобы она не мешала выявлению на снимке верхних шейных позвонков, мы усовершенствовали фиксацией головы больного ушными деревянными держателями, расположенными на специальной рамке, чтобы можно было оценивать боковой наклон или ротацию зуба аксиза до и после лечения.