Ультразвуковая диагностика

27.07.2016
В последнее десятилетие в ряд ведущих способов визуализации в клинической медицине выдвинулось ультразвуковое исследование (УЗИ). Наряду с одномерными способами УЗИ (А- и M-методики эхографии), которые, в частности, используются в офтальмологии, неврологии, наибольшее распространение в практике получило ультразвуковое сканирование (В-метод, теперь все чаще именуемый сонографией). Сонография обеспечивает двухмерное изображение исследуемых органов. Допплеровские ультразвуковые приборы позволяют регистрировать в виде кривых движения органов (сокращения сердца, кровоток в сосудах). Особенно ценна методика, с помощью которой получают маркированные цветом сканограммы, на которых кровь, движущаяся к датчику, окрашена в красный цвет, а от датчика — в синий. С ее помощью устанавливают направление тока крови в камерах сердца, турбулентные и обратные движения крови в сосудах. Все большее распространение приобретает комбинация сонографии и допплерографии (так называется дуплексная сонография). Она дает возможность сопоставить данные о морфологии кровеносных сосудов с информацией о кровотоке в них.

В последнее десятилетие за рубежом разработаны методы трансабдомииальной ультрасонографии в диагностике компрессионных синдромов поясничного остеохондроза в результате межпозвоночных грыж.

Для проведения трансабдомииальной ультрасонографии заднедискового пространства в Российском Центре мануальной терапии используется аппарат “Алока SSD-650” производства Японии, работающий в реальном масштабе времени, с применением электронного конвексного датчика с рабочей частотой 3,5 Мгц.

Исследование выполняется натощак, при необходимости для снижения пневматизации кишечника пациенты получают в течение 2-3 дней бесшлаковую диету и принимают активированный уголь.

В случае возникновения помех при исследовании со стороны вздутого кишечника, назначается дополнительная подготовка в течение 3 дней по той же схеме, с добавлением фестала по 2 таблетки 3 раза в день и двух очистительных клизм вечером накануне исследования.

Пациенты обследуются в положении лежа на спине на кушетке. После нанесения на кожу контактного геля; производится предварительный осмотр органов брюшной полости. После визуализации перешейка поджелудочной железы, расположенного на уровне тела I поясничного позвонка, датчик устанавливается в сагиттальной плокости по средней линии ниже, при этом на экране монитора получается изображение передней поверхности позвоночного столба. Тела позвонков визуализируются в виде сплошных акустических теней, между которыми определяются изображения межпозвоночных дисков, за изображениями дисков видны передняя и задняя границы позвоночного канала.

На зафиксированном на экране монитора изображении при помощи маркеров процессора определяется толщина межпозвоночного диска I поясничного позвонка, его переднезадний размер и переднезадний размер позвоночного канала, затем датчик разворачивается вокруг своей оси в горизонтальную плоскость так, чтобы ось вращения совпадала с плоскостью диска, плоскость датчика совмещается с плоскостью диска, при этом на экране монитора появляется изображение диска и расположенного за ним позвоночного канала.

Изображение фиксируется на экране монитора, определяются следующие его параметры:

а) переднезадний, боковой, при необходимости косые размеры, форма межпозвоночного диска;

б) размеры фиброзного кольца и пульпозного ядра диска;

в) структура фиброзного кольца и пульпозного ядра (визуальная оценка однородности, сравнение эхогенности дисков различных уровней);

г) переднезадний, боковой размеры, форма, периметр и площадь позвоночного канала, переднезадние размеры боковых корешковых рукавов.

После произведенного анализа изображения диска I поясничного позвонка датчик перемещается каудальнее на диск 11-го поясничного позвонка. После определения и фиксации параметров его — на следующий диск до пресакрального диска включительно.

Учитывая, что по данным литературы, диск I поясничного позвонка наиболее редко, в сравнении с нижележащими дисками, подвержен дегенеративно-дистрофическим изменениям, эхогенность и структура всех нижележащих дисков оценивается в сравнении со структурой диска LI-LII.

Неизмененный межпозвоночный диск выглядит на сонограмме как прозрачное для ультразвуковых волн образование с правильными контурами и четкой внешней границей, в нем определяется гипоэхогенная зона однородной структуры в центре, соответствующая пульпозному ядру без каких-либо дополнительных сигналов на фоне однородной структуры, за исключением небольшого более эхогенного участка в самом центре диска. При этом, чем меньше возраст обследуемого пациента, тем ниже эхогенность изображения участка диска.

По периферии диска располагается более высокой эхогенности фиброзное кольцо с наиболее яркими эхо-сигналами от периферийных участков, где оно переходит в межпозвоночные связки. Граница между пульпозным ядром и фиброзным кольцом в заднем отделе диска вследствие усиления эхо-сигнала достаточно четко визуализируется в виде горизонтальной белой линии Само фиброзное кольцо, будучи несколько более высокой эхогенности, чем центральные отделы диска, остается достаточно прозрачным для ультразвуковых волн и выглядит в виде гомогенной широкой полосы между двумя более яркими линиями, соответствующими внутренней и внешней его границам. Никаких дополнительных эхо-сигналов в толще фиброзного кольца не отмечается.

Позвоночный канал при ультразвуковой визуализации на уровне верхних трех поясничных дисков имеет форму равнобедренного треугольника с вершиной, обращенной к остистому отростку. На уровне дисков LIV-LV и LV-SI форма его становится пятиугольной за счет появления изображения правого и левого корешковых рукавов. На уровне диска LV-SI передний контур позвоночного канала несколько выгнут кзади за счет расположенной позади диска эпидуральной клетчатки.

Основными ультразвуковыми критериями дегенеративно-дистрофического процесса в межпозвоночных дисках для пульпозного ядра являются: неоднородность центральной зоны межпозвоночного диска, обусловленная его дегидратацией и фрагментацией, смещение центральных структур пульпозного ядра в ту или иную сторону от средней линии, наличие гиперэхогенных очагов в пульпозном ядре, соответствующих полостям и кальцинатам в диске и общее повышение его эхогенности.

Для фиброзного кольца признаками его дегенеративного поражения являются: повышение эхогенности внутренней границы фиброзного кольца, локальное истончение его в заднем отделе в зоне смещения пульпозного ядра более чем на 2 мм в сравнении с противоположной стороной, “слоистость” или локальные гиперэхогенные эхосигналы в пространстве между внутренним и наружным контурами фиброзного кольца, соответствующие его разрывам.

Диагностическим критерием грыжи диска является выбухание контура диска в позвоночный канал, которое регистрируется на основании выявления сужения переднезаднего размера позвоночного канала и уменьшения размера бокового корешкового рукава с той или другой стороны. При срединных грыжах преобладающим признаком является уменьшение переднезаднего размера позвоночного канала на 3—10 мм в сравнении с вышележащим уровнем. Для заднебоковых грыж характерно преобладание боковой деформации позвоночного канала с асимметричным сужением одного из корешковых рукавов на 3—6 мм в сравнении с противоположной стороной, иногда в сочетании с сужением и переднезаднего размера.

При сравнительной оценке ультрасонографической картины дисков, в различной степени пораженных дегенеративно-дистрофическим процессом, были установлены 4 типа устойчивых сочетаний ультрасонографических признаков дегенерации межпозвоночного диска с деформацией позвоночного канала, свойственным различным клиническим стадиям дискогенной болезни:

1 тип: умеренные структурные изменения межпозвоночного диска (неоднородность, повышение эхогенности и гиперэхогенные очаги в пульпозном ядре, уплотнение внутреннего контура фиброзного кольца);

2 тип: структурные изменения диска (те же признаки в сочетании со смещением пульпозного ядра, истончением, разволокнением или разрывом фиброзного кольца на стороне смещения);

3 тип: структурные изменения диска (те же, что и при 2 типе) в сочетании с грыжей диска, проявляющейся в сужении или асимметричной деформации позвоночного канала на уровне диска;

4 тип: выраженные структурные изменения диска (резкое повышение эхогенности вплоть до непрозрачности, большое количество гиперэхогенных очагов, уменьшение толщины диска).

Изучение структурно-функционального состояния и коллатерального кровообращения позвоночных, общих и внутренних сонных артерий мы осуществляли с помощью ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и ультразвукового двойного сканирования (уздс).

Обследование больных с помощью УЗДГ проводили на постоянно-волновом двухканальном ультразвуковом дебитметре “Kransbuller-762” (ФРГ) с детектором направления и рабочей частотой генератора прибора 4 и 8 мГц. Метод УЗДГ применяли для оценки коллатерального церебрального кровообращения. Исследование проводили по методике, принятой в НИИ неврологии РАМН.

Обследование больных с помощью УЗДС проводили на ультразвуковой системе “Mark-S” фирмы “ATL” (США), которая сочетает в себе В-секторальное сканирование в реальном времени и проведение импульсной допплерографии со спектральным ее анализом. Использовали ультразвуковые датчики с частотой 5 мГц. В-секторальное сканирование применяли для качественной оценки анатомо-топографических характеристик визуализированного сосуда. Для проведения спектрального анализа кровотока стробируемый объем в В-режиме устанавливали в центре сосуда (в случае стеноза — на 3-5 мм дистальнее его) под углом наклона 55-65° допплеровского луча к направлению движения тока крови (диапазон адекватного допплеровского угла). При обработке допплеровского сигнала и проведении спектрального анализа кровотока в реальном масштабе времени использовали цифровой анализатор аппарата, работающий по алгоритму быстрого математического преобразования Фурье. Спектральный анализ обеспечивал обработку 400 спектров в секунду с разрешающей частотой в диапазоне от 7 до 3 кГц, что давало возможность наблюдать обратный кровоток. Спектральный анализ кровотока изображался на дисплее в виде графика зависимости допплеровской частоты от времени, где каждые 2,5 мс происходит разложение допплеровской частоты на составляющие компоненты.

При качественной характеристике спектра кровотока оценивали его направление, расширение спектра в анакроте и дикроте с изменением спектрального “окна”, форму огибающей спектрограммы и наличие турбулентности. Количественная оценка спектра включала пиковую систолическую частоту. Качественные и количественные показатели спектрального анализа были определяющими критериями при установлении степени стеноза исследуемых артерий.

Для оценки структурно-функционального состояния экстракраниальных артерий использовали данные спектрального анализа и В-секторального сканирования, рассчитывали линейную и объемную скорости кровотока, систолическое ускорение и замедление кровотока.

Исследование общих и внутренних сонных, позвоночных и подключичных артерий проводили по принятой методике, при этом показатели спектрограмм сонных артерий классифицировали по пяти категориям: 1) отсутствие стеноза; 2) стеноз до 15%; 3) стеноз от 16 до 49%; 4) стеноз от 50 до 99% диаметра артерии; 5) окклюзия артерии.

Показатели спектрограмм кровотока позвоночных и подключичных артерий классифицировали по четырем категориям: 1) отсутствие стеноза; 2) стеноз до 50%; 3) стеноз от 50 до 99% диаметра артерии; 4) окклюзия артерии.

У 337 больных (35,1%) с помощью ультразвуковых методов исследования выявлены экстравазальные компрессии позвоночных артерий. В неврологическом статусе этих больных отмечались разной степени выраженности признаки статической и динамической атаксии, нистагма и диплопии.

Как показал анализ характера поражения позвоночных артерий, преобладали изолированные типичные поражения артерий, которые в среднем составили 58,7%. Поливертебральные поражения артерий обнаружены в 30% случаев. В 22% случаев диагностированы поражения артерий как экстравазального происхождения (за счет шейного остеохондроза), так и интравазального (за счет атеросклероза). Гемодинамически значимые интравазальные стенозы в экстракраниальных отделах внутренних сонных артерий отмечены у 7,2% больных.

В группе больных с вертебробазилярной болезнью I степени поражений магистральных сосудов головного мозга ультразвуковыми методами не зафиксировано, при II степени ишемия в одной из позвоночных артерий наблюдалась только при функциональных пробах.

Анализ причин поражения экстракраниальных артерий, их характер и варианты в сопоставлении с клинической картиной у обследованных больных с шейным остеохондрозом позвоночника позволяют подтвердить положение о том, что компрессия существует всегда: только при I стадии вертебро-базилярной болезни — компрессия позвоночного нерва, а при II— III—IV — и компрессия позвоночной артерии.