Основные принципы мобилизационной и манипуляционной техники

27.07.2016
Мобилизационная и манипуляционная техника направлена на ликвидацию выявленного при мануальной диагностике пассивного ограничения подвижности в пределах нормальной физиологической функции сустава — функциональной блокады. С помощью мануальной терапии восстанавливается объем движений в двигательном сегменте позвоночника путем механического устранения функциональной блокады и патологической афферентации из сустава.

Мобилизационная и манипуляционная техника включает специальные целенаправленные приемы, которые устраняют ненормальное напряжение в мышцах, связках, капсулах, суставах, улучшают артериальный и венозный кровоток, лимфоотток, коррегируют осанку и функции внутренних органов.

В манипуляционной технике учитывают два основных варианта движений в суставе: перемещение суставных поверхностей с поддержанием — сближение (техника Митнемена) и отдаление их друг от друга — дистракция (техника Гегенхантера — противодержание). Манипуляции, использующие технику поддержания (нем. mitnehmen — поддерживать), лучше переносятся больными. Отсутствие жесткой фиксации нижнего позвонка (позвоночник “открыт” снизу) делает эти приемы более комфортабельными для больных, что особенно помогает, когда приходится иметь дело с напряженными пациентами. Весь объем пассивных движений в суставе называется “игрой пассивных движений сустава”. Мобилизация — это пассивные, мягкие, повторяющиеся движения, которыми мы проводим “игру пассивных движений сустава”.

Перед проведением манипуляции обязательно фиксируют одну часть сустава и проводят мобилизацию другой части. Выбирают направление ограничения пассивного движения сустава, позой позвоночника, фиксируют все суставы, кроме того, на котором проводят манипуляцию. В мануальной терапии такое положение называется окклюзией. Окклюзию проводят для того, чтобы во время манипуляции не воздействовать на суставы, в которых сохранен нормальный объем движений. Проводится преднапряжение суставной капсулы, которое исчерпывает все свободное движение в суставе, в направлении ограничения движения. Больному предлагают глубоко вдохнуть и выдохнуть. На фазе выдоха проводят манипуляцию — быстрое движение небольшого объема из положения окклюзии в направлении ограничения движения. Часто при этом возникает хруст, хотя это необязательно, и не свидетельствует об удачной манипуляции. После проведения манипуляции больному рекомендуется полежать 20-30 мин.

Манипуляционная техника включает неспецифическую, при которой воздействие совершается на весь позвоночник, и специфическую, когда манипуляцию проводят с помощью окклюзии на один двигательный сегмент и из движения выключаются все остальные отделы. Специфическая манипуляционная техника относится к более щадящим приемам мануальной терапии.

В Российском Центре мануальной терапии процедуры, как правило, проводятся ежедневно, при плохой переносимости — 2-3 раза в неделю. У больного с острым болевым синдромом в результате компрессии корешка — ежедневно. В тяжелых случаях мы широко используем различные виды медикаментозных блокад, в том числе и эпидуральных, иглорефлексотерапию и другие методы, позволяющие уменьшить болевой синдром. В 5-6% случаев в результате микротравматизации тканей после процедур отмечаются обострения в виде усиления болей, гиперемии кожи, которые, как правило, проходят самостоятельно в течение суток. В этих случаях показаны покой, дегидратация, аналгезирующие (антиноцицептивные) и уменьшающие проницаемость сосудистой стенки препараты. Рационально у этих больных в этот период применять методы мануальной мышечной релаксации.

При выполнении суставной мануальной терапии мы выделяем основную манипуляцию, которая является причиной клинических проявлений заболевания позвоночника или сустава. Например, манипуляция на разгибание у больного с заднебоковой грыжей диска LV-SI. На основании практического опыта и нейрофизиологических исследований, для закрепления вновь полученной после основной манипуляции кривизны позвоночника в двигательном стереотипе, закодированном в ячейках кратковременной и долговременной памяти, необходимо одномоментное проведение дополнительных 5-8 манипуляций в других отделах позвоночника.

Курс мануальной терапии индивидуален и зависит от характера поражения и стадии заболевания. Иногда достаточно 1—2 процедур; у больных с более выраженными болевыми синдромами в результате компрессии корешка курсовое лечение из 8—15 процедур до времени фибротизации межпозвоночного диска (4-6 лет), как правило, 3—4 курса в год.

Мануальную терапию можно проводить только при функциональных изменениях в суставах. Основная функция сустава — это движение, поэтому мануальную терапию используют при нарушении подвижности сустава. Сустав может быть гипомобильным или гипермобильным, т. е. подвижность в суставе может быть ненормально понижена или повышена.

Пониженная подвижность выражается в субъективном чувстве окоченения, болевыми ощущениями, возникающими при движениях сустава. В позвоночнике, как правило, ограничение подвижности или пониженная подвижность одного сустава приводит к повышенной подвижности соседних суставов. Это компенсаторный механизм, обеспечивающий физиологическую подвижность двигательного сегмента позвоночника. Комбинации пониженной и повышенной подвижностей в позвоночнике часто остается до конца не выясненной, в результате при использовании мануальной терапии не достигается лечебного эффекта, а в некоторых случаях больному может быть принесен вред, так как при недифференцированной манипуляции на суставе с пониженной подвижностью в первую очередь происходит дальнейшее растяжение свободно двигающихся с повышенной подвижностью суставов, а сустав с пониженной подвижностью остается неизмененным.

Перед проведением манипуляции необходимо обратить внимание на правильное расположение и целость двух суставных поверхностей (“сдвинутость кости”). При несоответствии суставных поверхностей и нормальной подвижности сустава целость не имеет такого значения, как в тех случаях, когда она обусловлена неправильными формами сустава или изменениями в мягких тканях. Диагноз повышенной подвижности сустава устанавливают при проверке его пассивных движений. Ho пассивная подвижность каждого из суставов вариабельна и зависит от типа телосложения и гибкости человека, длины и эластичности связок, которые имеют широкие пределы. В связи с этим трудно говорить о повышенной или пониженной подвижности сустава без ее сравнений с объемом движений в соседних суставах.

Вначале при исследовании необходимо получить данные об общей подвижности суставов у данного индивидуума. В позвоночнике переход между двумя степенями подвижности происходит так постепенно и бесступенчато, что ощутимая разница в подвижности соседних суставов определяется очень легко.

Сустав с повышенной подвижностью следует рассматривать до тех пор ненормальным, пока он является источником боли лигаментного характера, т.е. такой боли, которая появляется при растяжении данной части тела, после того как человек принял позу, в которой сустав находится в крайнем положении. Этот вид боли может возникать постепенно, после того как человек принял определенную позу. Далее боль может принимать более генерализованный характер в связи с включением в процесс растяжения задней продольной связки позвоночника.

У больных с плоскостопием лигаментная боль часто появляется в суставах стопы, когда больной длительное время находится в положении стоя. Боль такого характера может появляться при межпозвоночной неустойчивости, которая относится к патологии двигательного сегмента позвоночника.

Часто причиной повышенной подвижности сустава является прирастание капсулы к суставу. Боль при этом возникает сразу, когда растягивается капсула, причем при дальнейшем растяжении появляется такая резкая боль, что окружающие сустав мышцы спазмируются. Интенсивность такой боли зависит от того, насколько выражено прирастание капсулы к суставу и где оно находится. Такая боль кратковременная, и через несколько минут остается только глухое чувство боли. В случае утолщения капсулы сустава боль неинтенсивна. Она возникает тогда, когда сустав растягивается выше какой-то определенной точки, вследствие чего больной начинает избегать этого положения. Измененные связки, независимо от того, перерастянуты они или утолщены, чувствительны к давлению, и это дает возможность в местах, доступных пальпации, определить данную патологию. Все измененные связки при их растяжении дают местную болезненность, в связи с чем установление диагноза при патологическом процессе в поверхностно расположенных связках не вызывает затруднений. При патологическом процессе в глубоко расположенных связках боль может иметь сегментарный характер, поэтому в некоторых случаях диагноз затруднен.

В суставе с повышенной подвижностью связки многократно чрезмерно перерастянуты. В связи с этим при лечении сустава с повышенной подвижностью необходимо учитывать следующее: нельзя допускать дальнейшего перерастяжения связок в суставе с повышенной подвижностью и применять для его лечения мануальную терапию; больного необходимо предупредить, что ему следует избегать движения, вызывающего боль, а также интенсивной мышечной работы, в результате которой может быть перерастяжение сустава; целесообразно провести щадящий массаж для укрепления мышц, окружающих сустав.

Принцип лечения суставов с повышенной подвижностью — это воздействие на соседние суставы с пониженной подвижностью, чтобы распределение амплитуд движения в данном отрезке позвоночника стало более однородным. Например, имеется группа, состоящая из трех суставов, на один из которых приходится 80% амплитуды движения, а на другие — по 10%. Heобходимо распределить участие в движении трех суставов таким образом, чтобы в каждом амплитуда движения составляла 33%. Процесс лечения сустава с повышенной подвижностью длительный. Для того чтобы вернуть растянутым связкам нормальную напряженность, требуется систематическое врачебное наблюдение на протяжении многих месяцев. Иногда в ослабленные связки вводят специальные вещества, усиливающие явления склероза.

В мануальной терапии считается, что экстрасуставные структуры, прежде всего мышечная сфера, всегда отражает состояние сустава. Именно от сустава и его составных частей: связок, хряща, синовиальных мембран и капсулы — идет поток патологической афферентной импульсации к мышцам, спинному мозгу, внутренним органам. В первую очередь патологическая афферентная импульсация влияет на те мышцы, которые окружают сустав, вызывая в них спазм или растяжение. Поэтому перед проведением мануальной терапии необходимо расслабить спазмированные мышцы. В некоторых случаях, при острых травматических повреждениях сустава, когда не противопоказана мануальная терапия, а мышцы резко спазмированы, необходимо вначале провести манипуляцию, после чего мышцы сами собой приходят в нормальное состояние.

При хронических заболеваниях позвоночника могут очень страдать пара-вертебральные мышцы, поэтому на них должно быть направлено особое внимание врача (физиотерапия, рефлексотерапия, тепло, постельный режим и др).

Для расслабления спазмированных мышц применяют следующие приемы мануальной терапии:

1. Места прикрепления мышцы приближают друг к другу и одновременно оказывают сильный и глубокий нажим на высшую точку брюшка мышцы. Давление на брюшко мышцы обычно оказывают большим или указательным пальцем. Нажим на мышцу следует осуществлять до тех пор, пока рука не почувствует постепенного расслабления мышцы. Обычно для этого требуется несколько нажимов за минуту или более длительный отрезок времени. Важно, чтобы сила давления постепенно возрастала и также постепенно уменьшалась, чтобы не вызывать дальнейшего спазмирования этой мышцы.

2. Увеличение расстояния между местами прикрепления мышцы комбинируют с многократными движениями мышечного брюшка перпендикулярно к направлению волокон. Этот прием можно применять при умеренно спазмированной мышце, так как растягивание сильно спазмированной мышцы приводит к дальнейшему спазму и судорогам.

3. Метод растирания применяют для хронически спазмированных мышц, в которых уже наблюдаются явления фиброза.

4. Метод постизометрического расслабления мышц основан на том, что после изометрического напряжения всегда наступает фаза абсолютного рефрактерного периода, когда мышца не способна сокращаться. Фаза изометрического напряжения мышцы длится 9—11 с, абсолютного рефрактерного периода 6-8 с. Этот принцип с древних времен широко используется в йоговой гимнастике, а в начале 60-х годов XX в. американский ученый Mitcell F. предложил использовать для лечения больных в клинической практике.

Другой метод постизометрической релаксации мышц основан на реципрокном физиологическом напряжении и расслаблении мышц синергистов (агонистов и антагонистов) у человека и животных. Мышцы-сгибатели и мышцы-разгибатели расположены по обе стороны оси сустава. Sherrington С. S. установил, что разгибатели находятся в состоянии расслабления при сокращении сгибателей, и отсюда возникает возможность осуществления движения. Это явление, названное ре-ципрокной иннервацией, осуществляется автоматически.

Постизометрическое расслабление мышц осуществляется всегда в позиции, противоположной движению, амплитуду которого мы хотим увеличить; используется. как правило, перед мобилизацией. Движение производится при легком сопротивлении в направлении, противоположном нормальному движению.

Например, если необходимо увеличить амплитуду сгибания, то прием производят против легкого сопротивления разгибанию. Достигнув максимальной амплитуды разгибания (при легком сопротивлении), мышца выдерживается в течение 9—11 с, затем дается команда расслабиться 6—8 с. Прием повторяют 3—4 раза и с каждым разом достигается все большая амплитуда разгибания. В отношении некоторых спазмированных мышц, в основном в конечностях, больной сам может проводить по этому принципу терапию.

5. Антигравитационное расслабление мышц основано на том, что в результате различного взаимного расположения отдельных сегментов тела человека в мышцах возникает различная сила тяжести, которую они должны преодолеть при определенном движении. Обычно антигравитационное расслабление мышцы проводят в течение 20 с, с перерывом в 20—30 с, и повторяют 6—15 раз.

6. Мобилизационное расслабление мышц основано на том, что при осуществлении мышцами определенного движения первая фаза их сокращения всегда изометрична. Как только мышечное напряжение и сопротивление сравняются, то в зависимости от конкретной роли данной мышцы при движении следующая фаза сокращения может быть концентрической, эксцентрической или остаться изометрической. Рекомендуют повторять движения 10—15 раз.

7. Мышечное расслабление в сторону ограничения подвижности сустава человеческого тела основано на том, что предел пассивных движений в суставах всегда больше предела активных.

Методы мышечной релаксации могут изменять глубину и ритм дыхания. В дыхательном акте принимает участие большое количество мышечных групп и происходит повышение мышечного тонуса. В связи с этим мышечная релаксация должна совмещаться с дыхательными движениями. С той же целью мышечную релаксацию одновременно совмещают с движением глазных яблок в сторону спазмированной мышцы.

Метод пассивного восстановления объема движений, применяют с целью растяжения приращенной капсулы к суставной поверхности. Имеет особую ценность при “свежих” прирастаниях.

Пассивные движения проводят медленно и ритмично. При этом используют как длинные, так и короткие плечи рычагов, в зависимости от места расположения сустава. Используют и прием продольного вытяжения, которое проводят с постепенно усиливающимся давлением. Проведение приема продольного вытяжения на позвоночнике может расширить межпозвоночные отверстия.

При воспалении сустава прием продольного вытяжения может привести к отрыву суставной поверхности. В некоторых случаях продольное вытяжение можно проводить с прерываниями (рывками). Его используют в тех случаях, когда обычная продольная дистракция или оказалась неэффективна, или не может быть проведена из-за резко выраженных болевых ощущений в суставе.

Метод выравнивания в мануальной терапии применяют с целью восстановления объема движений в суставе. Обычно используют длинное плечо рычага. Например, для того чтобы мобилизовать по отношению к крестцу тазовую кость, которая фиксирована в крестцово-подвздошном суставе, используют в качестве плеча бедренную кость и передние мышцы бедра.

Метод “взрывания” фиксации сустава — в мануальной терапии состоит в отрыве приращенной суставной капсулы к суставной поверхности с использованием коротких плеч рычага, мощной амплитуды и высокой скорости движения, которое проводят вдоль плоскости поверхности сустава или перпендикулярно к ней. При нарушении положения сустава принцип “взрывания” дает возможность суставу вернуться в нормальное положение.

Мобилизация сустава означает максимальное сопоставление сочленения до крайнего положения. Мобилизацию проводят с помощью пружинирующих движений. На позвоночнике пружинирующие движения проводят в фазе выдоха. В литературе по мануальной терапии придание сочленению крайнего положения называется “predpeti”. После 10-15 легких пружинирующих движений часто происходит ликвидация функциональной блокады сустава без применения манипуляции. При этом всегда необходимо производить мобилизацию одной части сустава и фиксацию другой. Фиксацию проводят так, чтобы данная часть сустава или позвоночника опиралась или на врача, или на стол. Например, дистальный отдел позвоночника и таз фиксируются позой больного, который сидит на кушетке, “как на коне”.

Метод направленного удара в мануальной терапии используют с целью изменения положения сустава конечности или позвонков по отношению к выше- или нижележащему позвонку. При применении направленного удара не закрывают суставные поверхности в соседних сегментах движения. Вначале расслабляют мягкие ткани, окружающие позвонок, затем больному придается такое положение, чтобы в подлежащих лечению суставах суставная капсула находилась в легком напряжении (при этом необходимо идти почти до упора перед проведением толчка). Далее в найденной позиции, не меняя положения, с учетом правильного направления выбирают скорость и амплитуду удара по остистому или поперечному отростку и проводят манипуляцию — “как заклепывающий удар молотка по гвоздю” или “метод сдвигания одного кирпича внутри стопки кирпичей, когда не сдвигают другие кирпичи” (средний и безымянный пальцы одной руки находятся на остистом отростке позвонка, ребром другой руки проводят манипуляцию).

В зависимости от типа телосложения человека расстояние между вершиной остистого отростка, на который прилагается направленный удар, и межпозвоночным диском составляет 6—9 см. Поэтому мануальный терапевт, использующий в своей практике технику направленного удара, должен владеть ею в совершенстве, чтобы не повредить вершину остистого отростка. Сила направленного удара для получения конечного результата должна составлять от 10-15 до 50-60 кг. При приложении такой силы на область остистого отростка наблюдается резкое обострение заболевания.

Большое значение в мануальной терапии имеет выполнение элементарных требований, защищающих врача — мануального терапевта от перегрузок и от нанесения себе и своему позвоночнику повреждающих воздействий при проведении мануальной диагностики и терапии.

Больной при выполнении любого приема мануальной диагностики или мобилизационной или манипуляционной техники должен находиться в расслабленном состоянии таким образом, чтобы врачу было удобно делать фиксацию одной части сустава, на котором проводится манипуляция. Считается, что стол, используемый для манипуляции, должен иметь такую высоту, чтобы кончики пальцев рук врача в положении разгибания достигали его. Часть тела, которую необходимо фиксировать, врач держит твердо, но не грубо, не сжимая резко кожу. Тело врача должно плотно прилегать к телу больного и составлять с ним единое целое. Там, где это возможно, следует использовать массу тела пациента, как бы передавая энергию движения не мышечной силе врача, а массе больного и врача. Движения врача при манипуляции должны исходить не из рук и плечей, а из таза и нижних конечностей (как при метании копья).

Расслабление больного достигается рациональной психотерапией, иногда, в случае необходимости, гипнозом, рефлексотерапией. При выраженном болевом синдроме и нервозности пациента можно прибегнуть к масочному эфирному наркозу. Чаще всего нервозность больного и беспокойство обусловлены страхом, который он испытывает перед мануальной терапией, поэтому больному всегда лучше объяснить сущность проводимого лечения и успокоить его.

Исходное положение врача перед проведением мануальной диагностики и терапии: ноги слегка согнуты в суставах, носки разведены, корпус выпрямлен, плечи расслаблены, руки опущены. Боковое смещение туловища врача осуществляется перемещением опоры на одну ногу за счет сгибания опорной ноги в коленном и голеностопном суставе при выпрямлении другой ноги. Переднее смещение осуществляется перемещением опоры вперед за счет усиления сгибания голеностопных и коленных суставов и разгибания в тазобедренных. В обеих ногах врача заднее смещение — перемещение опоры назад за счет разгибания в голеностопных и тазобедренных суставах и усиления сгибания в коленных. Смещение по вертикальной оси вверх — за счет выпрямления согнутых ног, вниз — за счет большей амплитуды сгибания суставов ног. Смещение в направлении вращения осуществляется попеременными синхронными движениями вращения внутрь в тазобедренном суставе одной ноги и вращения кнаружи — другой.

Для смещения плечевого пояса в положении стоя врач ноги слегка сгибает в суставах, плечи расслабляет, одну руку сгибает в локтевом суставе и располагает на уровне груди, ладонью вертикально, большим пальцем вверх, другой рукой фиксирует больного. Движения осуществляются против фиксированной руки смещением мануального терапевта в сторону, вперед, назад, вверх, вниз, в направлении вращения вправо и влево.

Для удобства перемещения корпуса в разных направлениях мануальный терапевт может использовать подставку у головного края кушетки — опорная нога стоит на полу, слегка согнута в коленном суставе, разогнута в тазобедренном и голеностопном, неопорная нога стоит на подставке у головного конца кушетки, согнута в коленном и тазобедренном суставах; корпус выпрямлен, плечи расслаблены. Боковое, латеральное, переднее, заднее смещение, смещение по вертикали и в направлении вращения осуществляются за счет соответствующих движений в суставах опорной ноги.

При проведении диагностических приемов пружинирования дугоотростчатых суставов или приемов мобилизационной и манипуляционной техники врач может использовать ограниченное свободное падение своего туловища вперед. Коснувшись туловища больного, находящегося в положении лежа на кушетке кистями рук, мануальный терапевт за счет сгибания коленных и голеностопных суставов, при сохранении выпрямленного положения позвоночника и рук, переносит часть своего тела на тело пациента.

Врач должен уметь чувствовать кончиками пальцев степень напряжения активно двигающейся мышцы, по которому он может достаточно точно определить амплитуду (“момент”) движения сустава (tissue tension). Пальпация является предпосылкой для этого чувства. Следующим этапом между пальпацией и tissue tension является чувство “пружинирования”, когда врач при проведении медленных ритмических движений ощущает разные степени сопротивления мягких тканей. При функциональной блокаде сопротивление увеличивается, уменьшается объем пружинирования, появляются неприятные ощущения у больного. При попытке провести пружинирование в полном объеме может возникнуть резкая болезненность. Tissue tension врач ощущает кончиками пальцев и прижатыми к больному ладонями кистей. При этом ему необходимо настраиваться на чувство напряжения ткани больного.

Врач — мануальный терапевт должен овладеть методикой “сосредоточения через расслабление”, когда на время проведения диагностического приема или манипуляции, чтобы точно определить “момент движения сустава”, необходимо на секунды или доли секунды полностью отключиться от окружающего мира, сосредоточившись на своем tissue tension у данного конкретного больного.

Чувство напряжения ткани позволяет врачу выбрать ритм и момент времени для проведения целенаправленной манипуляции. Квалифицированной в мануальной терапии манипуляцией считается такая, когда: 1) правильно занято исходное положение больного и врача; 2) правильно проведена мобилизация сустава “почти до упора”; 3) обеспечена профилактическая иммобилизация соседних суставов с комбинацией сгибания, разгибания, наклона и ротации и сама манипуляция объединена в одно циклическое движение. Вначале врач проводит все эти моменты мануальной терапии раздельно, но по мере накопления практического навыка манипуляция со временем превращается в один гармонический акт.

При проведении мобилизационных и манипуляционных приемов врач — мануальный терапевт должен использовать минимум силы, которая необходима для достижения поставленной цели. Если правильно проведена диагностика, достигнуто расслабление больного, то никогда в мануальной терапии не приходится применять грубой силы. Квалифицированный врач, максимально концентрируя свое внимание, проводит манипуляцию одним гармоническим движением с применением минимума силы.

Описанные выше методы с использованием коротких и длинных рычагов, техника направленного удара относятся к специфическим и выполняются с целью устранения блокады дугоотростчатых суставов. Если манипуляция проводится квалифицированно, то больной не ощущает никакой боли.

При лечении пораженных суставов происходит восстановление не только активных, но и пассивных движений. Только проверка объема движений с помощью исследования пассивных движений может дать врачу полную информацию о двигательной сфере больного. Начинать лечение при вертеброгенных заболеваниях необходимо как можно раньше. Если врач во время обследования обнаружил ограничение подвижности в участках позвоночника, то он обязан устранить его и вернуть дугоотростчатые суставы в условия нормального функционирования. Такого больного необходимо взять на диспансерный учет, профилактически (3—4 раза в год) проводить обследование и в случае необходимости — мануальную терапию.