Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника

27.07.2016
Согласно данным литературы, максимальный диапазон изменений при сгибании — разгибании шейного отдела позвоночника составляет 130-150°. Наибольшая подвижность наблюдается в двигательных сегментах CIV-CV и CV-CVI. Максимальный боковой изгиб всего шейного отдела позвоночника составляет 30-45°. Величина максимального вращения в каждую сторону варьирует в пределах 75-85°. Ниже уровня CI вращение и боковой изгиб всегда происходят совместно, хотя одно из движений преобладает в соответствии с требуемым направлением движения.

Шейный отдел позвоночника несет на себе тяжесть головы, которая имеет тенденцию к наклону вперед. Эта тенденция уравновешивается мощной задней атлантозатылочной мембраной (связкой) и затылочными мышцами. Устойчивость между CI и позвоночником в основном зависит от соединяющих связок, которые допускают довольно значительный интервал подвижности. Мышцы шеи осуществляют динамическую устойчивость при выполнении шейным отделом позвоночника функции поддержания осанки.

Кроме осевой нагрузки, шейный отдел позвоночника несет часть веса рук, который возрастает при их мускульной активности. Между поясом верхней конечности и позвоночником существуют только мышечные соединения. Среди шести мышц, принимающих участие в движениях пояса верхней конечности, задние — трапециевидная, ромбовидная и мышца, поднимающая лопатку, — присоединяются к позвоночнику, а передние — подключичная, малая грудная и передняя зубчатая — к грудной клетке. Верхняя часть трапециевидной мышцы соединяет кости пояса верхней конечности с шейным отделом позвоночника и черепом, что приводит к увеличению нагрузки на шейный отдел позвоночника.

При переносе тяжестей шейный отдел позвоночника стабилизирован, а верхняя часть трапециевидной мышцы и мышца, поднимающая лопатку, находятся в состоянии тонического напряжения. Стабилизация шейного отдела позвоночника биомеханически включает также и стабилизацию головы. Стабилизация может изменяться при одновременном сокращении множества мышц синергистов и антагонистов, занимающих пространство между шейным и грудным отделами позвоночника, ребрами и головой. Это объясняет распространение болезненного тонического напряжения мышц в отдаленные области, например в голову или в грудь.

В результате отклонения от нормальной кривизны (сглаженность шейного лордоза, или симптом “струны”, и др.) в шейном отделе позвоночника могут возникать боли. Это влияет на чувствительность мышц пояса верхней конечности. Плохая осанка с оседанием мышц пояса верхней конечности в свою очередь повышает чувствительность мышц, присоединенных к шейному и грудному отделам позвоночника, что ведет к увеличению шейных и плечевых болей. Боли, возникающие непосредственно в плечевых суставах, кроме верхней конечности, обычно распространяются на шею и дельтовидную мышцу. Шейно-плечевые боли или боли в поясе верхней конечности могут возникать и при непосредственном поражении шейных корешков. Иррадиирующая плечевая боль как корешковой, так и некорешковой этиологии постепенно сопровождается изменениями в связках и сухожилиях плеча, что в свою очередь усиливает боли в поясе верхней конечности и может приводить к неподвижности плеча.

Важным для дифференциальной диагностики является не совсем ясный и не объясненный до настоящего времени факт возникновения болей в плече при патологических процессах внутри грудной клетки и диафрагмы.

Отклонение от нормальной кривизны в шейном отделе позвоночника может в определенной степени воздействовать на зрительную ориентацию в пространстве. В этом случае в результате компенсаторных рефлексов зрительной коррекции возникают мышечная гипертония и неправильное распределение нагрузки на позвоночник и дугоотростчатые суставы с аномальной нагрузкой на позвоночные связки. Мышечная гипертония и напряжение связок могут быть источниками болей в шейнозатылочной области.

Шейный отдел позвоночника имеет тесную связь с вегетативной нервной системой. Парасимпатические нервные волокна достигают шейного отдела спинного мозга через плечевое сплетение, спинномозговые узлы и задние спинномозговые шейные нервы.

Возможны мультисинаптические переключения с волокон блуждающего нерва и верхних шейных спинномозговых нервов через их узлы в продолговатом мозгу. Соединительные ветви симпатических волокон с шейными спинномозговыми нервами возникают в основном из верхнего шейного и шейно-грудного (звездчатого) симпатических узлов и из позвоночных нервов.

Позвоночный нерв берет свое начало из шейно-грудного узла, часто через промежуточный позвоночный узел, который располагается вдоль задней стенки позвоночной артерии.

Вследствие описанных выше анатомо-физиологических особенностей шейного отдела позвоночника клиническая картина неврологических синдромов в этой области отличается исключительным разнообразием. При неврологических заболеваниях шейного отдела позвоночника прежде всего выражены рефлекторные, нейродистрофические и мышечно-тонические синдромы в области шеи, рук и грудной клетки, сосудистые расстройства, компрессионные корешковые и спинальные синдромы. Обычно у одного и того же больного в процессе заболевания может иметься несколько синдромов, возникающих одновременно или последовательно.

Мануальную диагностику патологии в шейном отделе позвоночника начинают с пальпации указательными пальцами остистых отростков и дугоотростчатых суставов. Проводят диагностику обычно в положении больного лежа, плечи на уровне кушетки, мышцы шеи расслаблены, голова опирается на колено врача (рис. 7). Обращают внимание на влажность кожи и ее температуру, состояние остистых отростков, расстояние между ними, симметричность расположения дугоотростчатых суставов. Проверяют складку Киблера. Производят продольную и поперечную пальпацию мышц шеи. При наличии функциональной блокады часто обнаруживают повышенный тонус мускулатуры, понижение влажности и повышение болезненности. Особое внимание необходимо обращать при пальпации на места прикрепления сухожилий мышц к затылку.

В том же положении больного проводят поверхностную пальпацию мышц лица. Врач пальпирует лицо скользящими движениями II-III пальцев обеих кистей рук с неглубокими и чередующимися погружениями их в ткань. Оценивается тургор, эластичность, трофика, возбудимость мимической мускулатуры, болезненность и участки уплотнения. Затем врач проводит глубокую пальпацию мышц лица с использованием стерильной салфетки или резиновой перчатки, вводя указательный палец в полость рта, а большой палец располагая снаружи. Оценивается пружинирующее сопротивление круговой мышцы рта, большой и малой скуловых, жевательных, опускающей и поднимающей угол рта.

После этого в положении больного сидя определяют местоположение остистого отростка СVII. Для этого пальпируют большим пальцем одной руки остистый отросток СVII. Другой рукой проводят сгибание головы вперед и назад. Если остистый отросток остается под пальцем врача, значит это СVII, если смещается кпереди, это остистый отросток СVI, и необходимо спуститься ниже и провести такую же пробу (рис. 8). Характерным свойством CVII является неподвижность его остистого отростка при сгибании головы вперед и назад.
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника

Остистые отростки CII и СVII являются самыми выступающими в шейном отделе позвоночника. Выявление функциональной блокады в сочленении CI-CII проводится при легком сгибании шейного отдела пациента вперед. Врач стоит сбоку больного, кистью одной руки фиксируя голову пациента за теменную область. Указательным пальцем другой кисти врач находит наиболее выступающий в верхне-шейной области остистый отросток (рис. 9). Рукой, находящейся на теменной области больного, врач делает вращательные движения (не более 10°) в стороны. Если остистый отросток CII остается на месте, не отклоняясь от пальцев врача, то у больного в сочленении CI-CII отсутствует функциональная блокада на вращение. Если остистый отросток СII начинает отклоняться под пальцами врача в стороны, то у больного имеется функциональная блокада в сочленении CI-СII на вращение. В литературе по мануальной терапии такое исследование остистого отростка CII называется “проба руля”. При положительной “пробе руля” врач должен обязательно сравнить амплитуду движений поперечных отростков СII при вращении с одной и другой стороны. Для этого врач, положив большой и указательный пальцы одной руки на поперечные отростки СII, сравнивает амплитуду их движений при вращении с одной и другой стороны. При исследовании наклона в сторону остистый отросток СII врач берет большим и указательным пальцами одной руки, а другой рукой, находящейся на темени, производит пассивный наклон головы. При наклоне влево остистый отросток должен идти вправо и наоборот. При функциональной блокаде синхронность движений вправо и влево исчезает.

Пальпацию поперечного отростка CI, который находится между сосцевидным отростком и мочкой уха, проводят при максимальной ротации головы в сторону, чтобы подбородок был параллелен плечу (рис. 10 а, б).
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника

Для выявления болезненности начала сухожилия нижней косой мышцы головы осуществляют дополнительное исследование в положении максимального сгибания шейного отдела позвоночника при синхронном вращении головы. Одной рукой, взявшись за подбородок больного, врач производит вращение, другой рукой проверяет амплитуду движения и упругость поперечного отростка CI, сравнивая данные с обеих сторон.

Исследование пассивных передне-задних смещений средне- и нижнешейного отделов позвоночника в двигательных сегментах CII—ThI, проводится в положении больного сидя, голова в нейтральном положении; врач стоит сбоку больного, фиксируя грудиной плечо пациента и несколько согнув ноги в коленях. Вилкой I-II пальцев одной кисти врач фиксирует дугу нижнего позвонка в исследуемом двигательном сегменте, удерживая его за поперечные отростки. Фиксировать нижний позвонок можно большим пальцем за остистый отросток. Другой рукой врач обхватывает дугу верхнего в исследуемом двигательном сегменте позвонка пациента своим локтем так, что подбородок больного находится на локтевом сгибе врача, щека и висок прижаты к плечу, половина головы находится в кисти, а мизинец плотно фиксирует вышележащий двигательный сегмент (рис. 11 а). Своим корпусом врач осуществляет тракцию и переднезаднее смещение краниального позвонка относительного каудального, приподнимаясь с несколько согнутых колен. При исследовании верхних двигательных сегментов локтевой сгиб врача располагается напротив подбородка, средних — на уровне носа, нижних — на уровне лба. Передне-задняя позиция показана на рис. 11 б.

Исследование пассивных заднепередних смещений проводится в таком же положении врача и больного, только врач осуществляет своим корпусом заднепереднее смещение краниального позвонка относительно каудального.

Исследование пассивных латеролатеральных смещений шейного отдела позвоночника в двигательных сегментах СII—ThI проводится в положении больного сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сбоку больного, фиксируя грудиной плечо пациента и несколько согнув ноги в коленях. Вилкой из I—II пальцев или большим пальцем одной кисти врач фиксирует дугу нижнего позвонка в исследуемом двигательном сегменте, удерживая ее за поперечные отростки. Другой рукой врач обхватывает дугу верхнего в исследуемом двигательном сегменте позвонка так, что лицо пациента обращено к локтевому сгибу врача, а щека и висок прижаты к плечу, кисть располагается на шее и затылке, а мизинец плотно фиксирует вышележащий двигательный сегмент. Приподнимаясь, врач осуществляет тракцию и кистью смещает краниальный позвонок в сторону путем перемещения своего корпуса вправо и влево (рис. 11 в).
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника

Шейный отдел позвоночника в функциональном отношении делят на три части: верхнюю, среднюю и нижнюю. Исследование нижнего и среднего отделов позвоночника можно проводить в положении больного сидя, лежа на спине и лежа на боку. Для исследования боковых наклонов в отдельных сегментах шейного отдела позвоночника в положении лежа больного укладывают на спину, плечи на краю кушетки. Голова пациента касается бедра врача (нельзя, чтобы голова больного свисала). Вначале, до исследования бокового наклона в средне- и нижнешейных двигательных сегментах, выбирается амплитуда сгибания вперед и бокового наклона в атланто-окципитальном сочленении и сочленении CI-СII. Лучевая часть указательного пальца одной руки врача контролирует амплитуду бокового наклона по поперечным отросткам позвонков, начиная с двигательного сегмента СII-СIII, с помощью другой руки осуществляется постепенный наклон головы в сторону. Опускаясь по поперечным отросткам “как по лестнице”, исследуют среднюю и нижнюю области шейного отдела позвоночника (рис. 12).
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника

В этом же положении больного лежа исследуют и вращение. Исследование начинается с двигательного сегмента СII-СIII, после предварительного выбора амплитуды сгибания и бокового наклона головных суставов.

Голова больного лежит на предплечье руки врача, производящей вращение. Большим пальцем другой руки, скользящим по поперечным отросткам шейных позвонков с другой стороны, врач контролирует амплитуду движения в каждом двигательном сегменте. При обнаружении пассивного ограничения движения в том или другом сегменте шейного отдела позвоночника можно сразу провести повторное движение, т. е. мобилизацию (манипуляционный прием).

На рис. 13 а, б показано пассивное исследование вращения в III и VI двигательных сегментах шейного отдела позвоночника. В норме вращение в шейном отделе позвоночника составляет 90° с одной стороны, 180° с двух сторон.

Исследование вращения в положении больного сидя с контролем амплитуды в каждом двигательном сегменте осуществляется сверху вниз, начиная с двигательного сегмента СII-СIII. Вначале выбирается амплитуда сгибания и бокового наклона головных суставов (“кив” атланто-окципитального сочленения и сочленения СI-СII). Врач стоит сзади больного, I и II пальцами одной кисти фиксирует дугу нижнего позвонка в исследуемом сегменте СII-СIII, другой рукой обхватывает голову пациента так, что его лицо обращено подбородком к локтевому сгибу врача, основание ладони располагается на нижней челюсти и челюстном суставе, а пальцы захватывают затылок сзади. Этой рукой врач осуществляет вращение в сторону — до ощущения преднапряжения и удерживает его, смещая пальцы другой руки на следующий позвонок, продолжая вращения. Начиная с СIII—CV одновременно осуществляется небольшое разгибание, объем которого увеличивается книзу. На уровне шейно-грудного перехода фиксируется только остистый отросток.
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника

Исследование вращения в положении больного сидя с контролем амплитуды в каждом двигательном сегменте средне- и нижнешейного отделов позвоночника с двигательного сегмента СII-CIII после выбора амплитуды вращения и бокового наклона головных суставов можно провести в положении врача сбоку от пациента. Большой палец одной кисти врача, расположенный на поперечном отростке СII, контролирует его смещение. Другой рукой врач, обхватывая голову пациента так, чтобы пальцы кисти находились на его затылке, осуществляет вращения головы в сторону. Большой палец, смещаясь сверху вниз по поперечным отросткам, контролирует амплитуду движения в каждом двигательном сегменте средне-и нижнешейного отделов позвоночника.

Сегмент СI-СII осуществляет 45-50° вращения шейного отдела позвоночника. Проверку вращения в этом сегменте производят в положении больного сидя, голова максимально наклонена вперед и ротирована в сторону. Врач стоит сзади, кистью одной руки, расположенной на теменно-затылочной области пациента, максимально сгибает его голову вперед, другой рукой, расположенной на подбородке больного, осуществляет пассивное вращение в сторону до исчезновения объема. После этого делает дополнительные движения в направлении вращения, оценивающие пружинирующее сопротивление (рис. 14).

На рис. 15 показано исследование сгибания в шейном отделе позвоночника. Одна рука врача, расположенная на темени больного, проводит сгибание, указательный палец другой руки, расположенный между остистыми отростками, контролирует амплитуду сгибания в каждом двигательном сегменте средне- и нижнешейного отделов позвоночника. В норме подбородок должен доставать грудной клетки.

Исследование пассивных движений на разгибание в шейном отделе позвоночника осуществляется в положении больного сидя. Врач стоит сбоку. Кистью одной руки, находящейся на темени пациента, врач, предварительно выбрав амплитуду разгибания в атлантоокципитальном сочленении, осуществляет движение в направлении разгибания. Указательным пальцем другой руки, расположенным между остистыми отростками, начиная с двигательного сегмента СII-СIII, врач контролирует амплитуду движения в каждом двигательном сегменте шейного отдела позвоночника, перемещая палец сверху вниз (рис. 16).

Исследование пассивного бокового наклона с контролем амплитуды в каждом двигательном сегменте средне- и нижнешейного отделов позвоночника в положении больного сидя осуществляется с двигательного сегмента СII-СIII после выбора амплитуды бокового наклона головных суставов. Врач стоит сзади пациента, основной фалангой лучевой части второго пальца кисти одной руки, расположенной на поперечном отростке СII, контролирует его смещение. Кистью другой руки, расположенной на противоположной половине головы, врач осуществляет пассивное боковое сгибание головы в сторону. Смещаясь сверху вниз по поперечным отросткам “как по лестнице”, указательный палец врача контролирует амплитуду движения в каждом двигательном сегменте средне- и нижнешейного отделов позвоночника.

Исследование пассивных движений в шейно-грудном переходе имеет свои особенности и возможно только после выбора амплитуд в вышележащих отделах.

Исследование пассивных движений в шейно-грудном переходе в направлении сгибания проводится в положении больного сидя. Врач стоит сзади пациента. Основанием правой ладони фиксирует остистый отросток CVII, пальцы максимально раздвинуты, располагаются на затылке пациента и осуществляют пассивное сгибание, II палец левой кисти располагается на межостистом промежутке CVII-ThI и оценивает увеличение расстояния между остистыми отростками.
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника

Исследование пассивных движений в шейно-грудном переходе в направлении разгибания проводится в положении больного сидя. Врач стоит сбоку от пациента. Одна ладонь располагается на уровне шеи спереди, фиксируя углы нижней челюсти снизу I-III пальцами, осуществляя пассивное разгибание в шейно-грудном переходе. I пальцем другой кисти, расположенном между остистыми отростками CCII—ThI, врач оценивает амплитуду разгибания в шейно-грудном переходе. Затем, фиксируя остистый отросток ThI, оценивает степень пружинирующего сопротивления ThI после окончания объема пассивного разгибания в шейно-грудном переходе.

Исследование пассивных движений в шейно-грудном переходе в направлении вращения осуществляется в положении больного сидя, шейный отдел позвоночника в положении максимального разгибания. Врач стоит сбоку больного, кистью одной руки обхватывая голову пациента так, чтобы подбородок находился в локтевом сгибе, а пальцы кисти — на затылке. Указательным пальцем кисти другой руки, расположенном сбоку остистых отростков CVII-ThI, врач контролирует амплитуду вращения в шейно-грудном переходе. Затем врач становится сзади больного, выпрямляет голову пациента до нейтральной позиции, большим пальцем одной кисти фиксирует остистый отросток ThI, большой палец другой кисти располагает на остистом отростке СVII и оказывает на него давление в направлении, противоположном исследуемому вращению, оценивая степень пружинирующего сопротивления.

Исследования пассивных движений в направлении вентродорсального смещения в шейно-грудном переходе проводится в положении больного сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сбоку от пациента и одной рукой обхватывает его голову так, что подбородок оказывается против локтевого сгиба врача, пальцы удерживают нижнешейный отдел позвоночника, а мизинец кисти фиксирует остистый отросток СVII. Большим пальцем другой кисти врач фиксирует остистый отросток ThI. Смещение осуществляется давлением мизинца кисти врача на остистый отросток СVII в вентродорсальном направлении. Затем врач большим пальцем кисти оценивает пружинирование ThI.

Исследование пассивных движений в шейно-грудном переходе в направлении латеролатерального смещения осуществляется в положении больного лежа на боку. Врач стоит сбоку против лица пациента, одной рукой обхватывая голову пациента так, что подбородок находится на локтевом сгибе руки, а основание ладони и ее ульнарный край фиксирует тело позвонка вышележащего двигательного сегмента (СVII). Большой палец другой кисти врача фиксирует остистый отросток нижележащего двигательного сегмента (ThI). Локоть врача, находясь над кушеткой, направляет сочетанное движение, осуществляемое корпусом врача в направлении латеролатерального смещения, против фиксирующего остистый отросток ThI большого пальца другой кисти. Оценивается пружинирующее сопротивление в двигательном сегменте CVII-ThI. В этом же положении больного и врача можно провести исследование вентродорсальных движений.

Исследование пассивных движений в атланто-затылочном и срединном атлантоосевом суставах проводят в положении больного сидя и лежа на спине.

Исследование вентродорсального и латеролатерального смещений в атланто-окципитальном сочленении и сочленении CI-CII проводится в положении больного сидя. Голова пациента слегка наклонена. Врач стоит сбоку больного, одной рукой обхватывает его голову спереди так, что подбородок пациента располагается против локтевого сгиба врача, ульнарный край кисти располагается на дуге CI. Указательный и большой пальцы другой кисти врача фиксируют дугу СII и сзади при исследовании вентродорсального смещения и немного сдвигаются в сторону при исследовании латеролатерального смещения.

Комплексное исследование пассивных движений в атланто-окципитальном сочленении и сочленении CI-CII проводится в положении больного сидя. Врач стоит сзади, пальцы обеих кистей располагает на одноименных сторонах головы пациента следующим образом: средние пальцы — на поперечных отростках CI, указательные — на нижнечелюстных суставах, безымянные — на сосцевидных отростках и затылке, большие — на темени. Большой, указательный и безымянный пальцы совместно и последовательно осуществляют движения в атланто-окципитальном сочленении и сочленении CI-СII в направлении сгибания, разгибания, вращения вправо и влево и боковых наклонов вправо и влево; средние пальцы пальпируют изменения положения поперечных отростков в каждом направлении.

Проверку пассивного наклона в сторону в атланто-затылочном суставе (рис. 17) выполняют в положении врача со стороны головного края кушетки. Голова больного максимально ротирована в сторону и уложена на руку врача. Другой рукой, расположенной, “как вилка”, под мочкой уха в области проекции I головного двигательного сегмента (большой палец находится на нижней челюсти), проводят движение в вертикальной плоскости вокруг горизонтальной. Если напряжена грудиноключичнососцевидная мышца, необходимо сказать больному, чтобы он ее расслабил. В литературе по мануальной терапии этот прием называется “кив”.
Мануальная диагностика патологии шейного отдела позвоночника

Исследование пассивного наклона назад между CI и затылочной костью (“закив”) выполняется в нейтральной позиции шейного отдела позвоночника с легким наклоном головы больного назад (рис. 18). Врач большим и указательным пальцами одной руки, расположенными на задней дуге CI, охватывает снизу поперечные отростки атланта, другая рука оказывает вертикально направленное давление на подбородок, вызывая движение назад.

Исследование пассивного наклона вперед между CI и затылочной костью (“предкив”) выполняется в нейтральной позиции шейного отдела позвоночника с легким наклоном головы больного вперед, большой и указательный пальцы врача расположены на задней дуге СI, охватывая снизу поперечные отростки атланта. Врач при исследовании наклона вперед другой рукой оказывает вертикально направленное давление на лоб больного, вызывая движение назад в вертикальной плоскости вокруг горизонтальной (рис. 19).

Исследование пассивного наклона в сторону CI-CII осуществляют в положении пациента лежа на спине, голову больного поддерживают обеими руками, указательные пальцы которых располагаются на поперечных отростках СII. “Кив” CI-CII выполняется вокруг оси, идущей через кончик носа, при сохранении постоянной оси шеи (рис. 20). Врач доходя в боковом положении до упора, как бы “выталкивает” поперечные отростки CII до тех пор, пока они не “уходят” из-под указательных пальцев.