Вертебро-базилярная болезнь

27.07.2016
Сосудистые расстройства в вертебро-базилярной системе, помимо комплекса симптомов, имеют четко очерченный круг этиологических факторов, патогенез и, следовательно, являются самостоятельной нозологической формой заболевания. На основании различных клинических проявлений сосудистых расстройств в вертебро-базилярной системе у 960 больных нами сделана попытка объединения многообразия симптомов и синдромов в единую нозологическую форму — вертебро-базилярную болезнь. У 114 больных с сосудистыми расстройствами в вертебро-базилярной системе, наблюдаемых нами в течение 15 лет, фазы ремиссий и обострений на протяжении многих лет чередовались с различными клиническими проявлениями вертебро-базилярной болезни. He отмечалось четкой последовательности перехода нейроваскулярной рефлекторной симптоматики в преходящие нарушения мозгового кровообращения и в вертебро-базилярный инсульт. У больных с преходящими нарушениями мозгового кровообращения и очаговой неврологической симптоматикой через несколько лет обострения проявлялись кохлеовести-булярными нарушениями или симпато-адреналовыми пароксизмами. У больных с нарушениями ночного сна или эпилептиформным синдромом последующие обострения проявлялись в виде преходящих нарушений мозгового кровообращения с очаговой неврологической симптоматикой. He отмечено четкой корреляции с возрастом и развитием атеросклеротического процесса.

На первом этапе развития вертебро-базилярной болезни у большинства больных удавалось проследить болевой, точнее, вегеталгический и ангио-дистонический компоненты, которые могут быть связаны с двумя причинами. Первая — раздражение нервных окончаний симпатического синувертебрального нерва Люшка, отходящего от сплетения позвоночной артерии, патологически измененными межпозвоночными дисками, надкостницей и капсулярносвязочным аппаратом. Вторая причина — непосредственное раздражение крупнопетлистой периартериальной нервной сети позвоночного сплетения, Позвоночное сплетение образуется позвоночным нервом, отходящим 2-3 стволами от звездчатого и позвоночного узлов. Позвоночный нерв апастомозирует с шейными спинномозговыми и частью черепномозговых нервов, а также с шейным симпатическим стволом и образует с позвоночной артерией и венами общее фасциальное влагалище. Показано, что раздражение позвоночного нерва, повышая тонус позвоночной артерии, может уменьшать скорость объемного кровотока в ней на одну треть от исходной величины и привести к появлению болей в области затылка, головокружению и нистагму, что не происходит при раздражении звездчатого узла. В зависимости от силы раздражения может возникать как вазоконстрикторный, так и вазодилататорный эффекты. Этот период характеризуется частым сочетанием сосудистых расстройств с миотоническими и трофическим синдромами (синдром передней лестничной мышцы, нижней косой и других мышц головы и шеи, синдром плечелопаточного периартроза и др.).

Клиническая картина начальных проявлений вертебро-базилярной болезни многократно приводилась в литературе и известна достаточно хорошо: синдром Барре-Льеу, “ангиоспастический рефлекторный синдром позвоночной артерии Луцика”, “задний шейный симпатический синдром”, “синдром шейной мигрени”, “позвоночного нерва”, “позвоночной артерии”. В результате раздражения нервных веточек позвоночного нерва тонически напряженными мышцами и патологически измененными дисками происходит, в первую очередь, спазм в сосудах, имеющих развитые эластические мышечные волокна и богатую вегетативную иннервацию. Это прежде всего сосуды внутреннего уха и сетчатки глаза, несмотря на то, что центральная артерия сетчатки глаза снабжается кровью из системы внутренней сонной артерии. Вегетативная иннервация осуществляется, как показали многочисленные исследования; из системы периартериального сплетения позвоночной артерии. Возникает спазм сосудов внутреннего уха с кохлеовестибулярными нарушениями и сосудов сетчатки глаза с зрительными расстройствами при отсутствии или слабой выраженности таких реакций со стороны мозговых артерий.

При оценке стадии заболевания мы ориентировались на следующие данные:

1. Уровень функциональных блокад и общая подвижность позвоночника, выявленные при мануальной диагностике.

2. Отсутствие или наличие экстравазальных компрессий, выявленных при ультразвуковых исследованиях.

3. Динамика клинических проявлений вертебро-базилярной болезни после первой процедуры мануальной терапии и в процессе курса лечения.

На основании полученных данных у больных с сосудистыми дисгемиями в вертебро-базилярном бассейне мы выделили четыре стадии заболевания.

I (начальная) стадия наблюдалась у 393 больных (40,9%). Возраст больных от 31 года да 70 лет. Она характеризовалась преобладанием субъективной симптоматики над признаками очагового поражения мозга и зависимостью каждого из симптомов от перемещения головы в пространстве. В клинической картине заболевания наблюдались вестибулокохлеарные нарушения в виде головокружений, которые могли иметь несистемный (чувство дурноты, проваливания, неустойчивости, покачивания) или системный (ощущение быстрого вращения окружающих предметов или вращения внутри головы) характер. У 195 больных (20,3%) головокружения характеризовались приступообразным началом и таким же внезапным прекращением. Сочетались с побледнением лица, иногда тошнотой и рвотой. Beгeтососудистые нарушения в улитке и лабиринте проявлялись ощущениями давления и боли в наружном слуховом проходе, шумом, гудением, жужжанием и звоном в ушах, снижением слуха. У 187 больных (19,5%) приступы головокружений сопровождались спонтанными горизонтальным нистагмом большой частоты и амплитуды в сторону пораженного лабиринта. У 84 больных (8,7%) нистагм провоцировался в меж-приступный период поворотами головы. Головные боли постоянного или приступообразного характера отмечены у 288 больных (30,0%), фотопсии — у 225 больных (23,4%). Больные жаловались на “чувство точек или песка перед глазами”, иногда цветных вспышек, чаще всего красных или зеленых, огненных молний, линий, колец. В межприступный период жалобы на “чувство пелены перед глазами” отмечено у 24 больных (2,5%).

При проведении мануальной диагностики выявлялся нормальный тип общей подвижности у всех больных с функциональными блокадами в атланто-затылочном суставе и в двигательных сегментах СI-СII, СVII-ТhI-ТhII, у 29 больных — в двигательных сегментах CV-CVII и у 12 — в CVI-CVII. В отличие от других больных с вертебро-базилярной болезнью в начальной стадии заболевания не отмечено функциональных блокад в двигательных сегментах CII-CIII-CIV-CV.

Отсутствие функциональных блокад в данных двигательных сегментах шейного отдела позвоночника может служить при проведении мануальной диагностики дифференциально-диагностическим тестом, характерным именно для начальной стадии дисциркуляции в вертебро-базилярном бассейне.

В начальной стадии вертебро-базилярной болезни выявлены: синдром нижней косой мышцы головы у всех больных, рефлекторная контрактура мышц шеи у 250 больных, синдром передней грудной стенки у 121 больного, межлопаточный болевой синдром у 51 больного.

При проведении ультразвуковой допплерографии получены данные, характерные для условий нормального кровотока в плечеголовном стволе.

После проведения первой процедуры мануальной терапии с применением суставной мобилизационной и манипуляционной техники, без предварительного воздействия на мышечную сферу, все больные отмечали значительное уменьшение субъективной неврологической симптоматики, которая полностью исчезала после 2-5 процедур. Объем пассивных движений в шейном отделе позвоночника восстановлен полностью у 235 больных (24,5%). У 158 больных (16,5%) оставались функциональные блокады на боковой наклон в шейно-грудном переходе, которые не имели клинической значимости. При исследовании мышечной сферы отмечено исчезновение мышечного дисбаланса в тонически напряженных и расслабленных мышцах.

Проведение катамнестических исследований у 121 больного с I стадией заболевания через год показало полное сохранение полученного клинического эффекта от проведенного лечения. При мануальной диагностике отмечено сохранение нормальных функциональных взаимоотношений в шейном отделе позвоночника.

Мобилизацию мягких тканей с одновременной тракцией в строго горизонтальной плоскости у больных с сосудистыми расстройствами первой стадии в системе вертебрально-базилярных артерий осуществляли в положении больного лежа на спине с выдвинутой за край кушетки головой, которая опиралась на бедро и удерживалась предплечьями врача так, что обе его ладони располагались параллельно друг другу на нижнешейном отделе позвоночника, плотно фиксируя пациента. Отклоняя свой корпус назад, врач скользящими движениями ладоней проводит мобилизацию мягких тканей и одновременно легкую тракцию шейного отдела позвоночника в краниальном направлении. При обнаружении функционального ограничения подвижности в сторону в одном из двигательных сегментов нижне- или среднешейного отделов позвоночника врач окклюзирует этот сегмент сгибанием и, отклоняя туловище в сторону, проводит быстрое движение маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограниченного бокового наклона. При воздействии на верхнешейный отдел указательные пальцы плотно фиксируются под затылком.

Мягкая мобилизационная техника при ограничении сгибания вперед в шейном отделе позвоночника осуществляется в положении больного лежа на животе, руки вытянуты вдоль тела, голова опирается на лоб. Врач стоит сбоку от пациента. Располагая обе кисти параллельно друг другу, соприкасаясь радиальными краями указательных пальцев, врач глубоко захватывает мышцы — короткие разгибатели шеи. Поднимая пальцы вверх, врач медленными ритмическими попеременными движениями правой и левой кистей осуществляет мобилизацию мягких тканей шеи. По мере расслабления мышц врач усиливает сгибание шейного отдела позвоночника вперед. При достижении функционального ограничения подвижности вперед в одном из двигательных сегментов нижне- или среднешейного отдела позвоночника врач окклюзирует этот сегмент вращением и проводит быстрое движение маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограничения сгибания.

Мобилизация при ограничении сгибания вперед в шейном отделе позвоночника с использованием постизометрической релаксации осуществляется в положении больного сидя. Врач стоит сбоку, одна его рука лежит ладонью на затылке и темени пациента, пальцами вверх, другая рука вилкой из I-II пальцев фиксирует нижележащий позвонок мобилизируемого двигательного сегмента за поперечные отростки дугоотростчатых суставов. Рукой, лежащей на затылке, врач осуществляет сгибание головы вперед до преднапряжения капсулы сустава мобилизируемого двигательного сегмента. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с и напряжением мышц разгибателей шеи, II фаза — “выдох”, расслабление 6-8 с, врач следует I-II пальцами за поперечными отростками до исчерпывания увеличившейся амплитуды движения в направлении сгибания.

Мобилизацию при ограничении сгибания вперед в шейном отделе позвоночника с использованием постизометрической релаксации можно провести и в положении больного лежа на спине с выдвинутой за край кушетки головой. Врач стоит у головы пациента. Одна его ладонь располагается на темени больного пальцами кпереди или в сторону, вторая рука вилкой I-II пальцев охватывает нижележащий позвонок мобилизируемого двигательного сегмента шейного отдела позвоночника, фиксируя поперечные отростки. Ладонью, расположенной на темени, врач осуществляет сгибание головы вперед до преднапряжения капсулы сустава мобилизируемого двигательного сегмента. Чем ниже мобилизируемый двигательный сегмент шейного отдела позвоночника, тем выше поднимается голова больного. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с и напряжение мышц — разгибателей шеи, II фаза — “выдох”, расслабление 6-8 с, врач следует за поперечными отростками до исчерпывания увеличившейся амплитуды движения в направлении сгибания головы больного вперед.

Мобилизация при ограничении сгибания и разгибания шейного отдела позвоночника осуществляется в положении больного лежа на спине с выдвинутой за край кушетки головой. Врач стоит у головы пациента, удерживая ее прижатыми к одноименным сторонам и согнутыми под 90° предплечьями рук. Одна кисть врача расположена на подбородке больного, большой и указательный пальцы другой кисти фиксируют поперечные отростки нижележащего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента нижне- или среднешейного отдела позвоночника. Поднимая и опуская туловище в вертикальной плоскости каудальнее или краниальнее за счет сгибания в коленных суставах врач, с одновременной легкой тракцией в краниальном направлении, осуществляет медленное ритмическое сгибание вперед и разгибание назад шейного отдела позвоночника. Чем больше экскурсия движений врача, тем больше объем движений в шейном отделе позвоночника больного.

Мягкая мобилизационная техника при ограничении вращения и бокового наклона в шейном отделе позвоночника осуществляется в положении больного лежа на спине на высокой кушетке. Врач стоит сбоку на уровне головы и шеи пациента. Кистью одной руки врач захватывает мышцы шеи с противоположной стороны так, чтобы кончики пальцев были направлены к остистым отросткам, а ладонь располагалась латеральнее. Основанием ладони кисти другой руки, расположенной на виске пациента со своей стороны, врач вращает голову больного навстречу руки, расположенной на мышцах шеи. Ладонью кисти, расположенной с противоположной стороны шеи больного латерально, врач проводит медленные плавные ритмические мобилизующие движения навстречу ладони противоположной кисти. По мере расслабления мышц увеличиваются объемы вращения и бокового наклона.

Мобилизация шейного отдела позвоночника при ограничении вращения с использованием постизометрической релаксации проводится в положении больного сидя, голова в нейтральном положении. Врач стоит сзади и немного сбоку от пациента, I-II пальцами одной кисти фиксирует дугу нижележащего позвонка мобилизируемого двигательного сегмента, другой рукой охватывает голову пациента спереди назад так, чтобы ладонью, располагающейся на противоположной стороне нижней челюсти, производить разгибание и вращение в свою сторону мобилизируемого двигательного сегмента до преднапряжения суставной капсулы. I фаза — “вдох”, 9-11 с напряжение и взгляд в противоположную сторону, II фаза — “выдох”, 6—8 с расслабление, увеличение амплитуды вращения

Мобилизация в шейно-грудном переходе осуществляется в положении больного лежа на животе с опорой на подбородок, шейный отдел позвоночника в положении максимального разгибания. Врач стоит сбоку головного конца кушетки. Ладонью одной кисти, расположенной поперек головы пациента, врач поворачивает голову больного максимально в сторону мобилизации, не отрывая подбородок от опоры, и фиксирует ее в приданном положении. Ладонью кисти другой руки, расположенной на лопатке, в сторону которой повернута голова больного, врач осуществляет медленные плавные ритмические мобилизующие движения в латерально-каудальном направлении. Мобилизацию на двигательных сегментах ThI-ThII, ThII—ThIII и ThIII-ThIV можно провести в таком же положении больного, только расположенную поперек руку врача передвинуть на нижележащие двигательные сегменты. Повернув голову больного в противоположную сторону и расположив кисть другой руки на противоположной лопатке, врач проводит мобилизацию в противоположную сторону.

Мягкая мобилизационная техника при ограничении бокового наклона в средне- и нижнешейном отделах позвоночника (“лестница”) осуществляется в положении больного лежа на спине с выдвинутой за край кушетки головой, шея выпрямлена, слегка согнута. Врач стоит у головы пациента и удерживает ее на своих предплечьях и согнутом бедре. Обеими ладонями охватывает голову пациента так, что указательные пальцы лежат на поперечных отростках верхнего позвонка мобилизируемого двигательного сегмента. Меняя положение своего тела вправо и влево, врач осуществляет боковой наклон вначале в одну, а затем в другую сторону, оказывая одновременно пружинирующее давление на поперечные отростки на своей и противоположной сторонах. Мобилизация проводится вначале сверху вниз — от СII до СVII, с увеличением бокового наклона, а затем снизу вверх от СVII до СII, с уменьшением бокового наклона.

При вертебро-базилярной болезни очень часто возникает тоническое напряжение мышц лица и жевательной мускулатуры. Постизометрическая релаксация скуловых мышц и мышцы, поднимающей угол рта, проводится в положении больного сидя. Лицо пациента перед процедурой желательно протереть спиртом и наклеить кусочки лейкопластыря на углы рта. Врач стоит лицом к больному, указательными пальцами рук обеих кистей, расположенными на кусочках лейкопластыря, слегка оттягивает углы рта пациента вниз и в медиальную сторону, фиксируя их к нижним зубам. I фаза — “вдох" 9-11 с, больной оскаливает зубы против сопротивления, оказываемого врачом. II фаза — “выдох” 6-8 с врач оттягивает угол рта больного вниз и медиально. Повторяется 4-6 раз, до уменьшения локальной болезненности под скуловыми дугами.

Постизометрическая релаксация щечной мышцы осуществляется в положение больного сидя или лежа. Большой палец врача находится в полости рта пациента, под наиболее выраженной областью тонического напряжения щечной мышцы. Слегка оттянув кожу, врач натягивает на подушечке большого пальца мышцу щеки. Больной на вдох 9-11 с напрягает щеку, затем — выдох 6-8 с, расслабление, во время которого врач усиливает натяжение щеки. Повторяется 4-6 раз до исчезновения болезненности и гипертонического напряжения щечной мышцы.

Постизометрическая релаксация круговой мышцы глаза осуществляется в положении больного сидя или лежа. Врач стоит лицом к больному, I-II пальцами своей кисти растягивая круговую мышцу глаза до легкого сопротивления и фиксируя ее к костям лица. I фаза — “вдох” 9-11 с, больной пытается сомкнуть веки, преодолевая сопротивление пальцев врача. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, во время которого врач увеличивает дальнейшее растяжение мышц. Повторяется 4—6 раз до расширения глазной щели и исчезновения чувства стягивания вокруг глаза.

Постизометрическая релаксация лобного брюшка надчерепной мышцы осуществляется в положении больного сидя или лежа, врач стоит перед лицом больного. Пациент смыкает веки, врач захватывает I-II пальцами бровь и смещает ее вниз, фиксируя к нижнему краю надбровной дуги до появления натягивания мышцы. I фаза — “вдох” на 9—11 с с задержкой дыхания, поднимание брови против сопротивления пальцев врача. II фаза — расслабление, “выдох” 6-8 с, врач опускает бровь еще ниже. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Постизометрическая релаксация подбородочной мышцы и мышцы, опускающей угол рта, осуществляется в положении больного сидя или лежа. Врач стоит перед пациентом, I-II-III пальцами своей кисти смещает нижнюю губу пациента кверху и прижимает ее к верхним зубам больного. I фаза — “вдох” с задержкой 9-11 с, больной старается опустить нижнюю губу вниз, преодолевая сопротивление врача. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, во время которого врач подтягивает нижнюю губу вверх, увеличивая растяжение подбородочной мышцы и мышцы, опускающей угол рта. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Постизометрическая релаксация круговой мышцы рта осуществляется в положении больного сидя или лежа, врач стоит лицом к лицу больного. На углы рта наклеиваются кусочки лейкопластыря, I и IV пальцами своей кисти врач раздвигает углы рта в стороны до максимальной амплитуды, фиксируя их к зубам. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, больной сокращает круговую мышцу рта. II фаза — “выдох” в течение 6-8 с, расслабление, врач еще сильнее растягивает круговую мышцу до исчезновения стягивания рта. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Постизометрическая релаксация жевательных и височных мышц осуществляется в положении больного лежа. Врач фиксирует одной кистью лоб пациента, другой — его подбородок при открытом рте больного. I фаза — “вдох” с задержкой 9-11 с, врач оказывает адекватное сопротивление закрыванию рта больного, II фаза — “выдох” в течение 6-8 с с широко открытым ртом, как при зевании, врач увеличивает амплитуду открывания рта пациента. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Постизометрическая релаксация при тоническом напряжении крылонебных мышц осуществляется в положении больного сидя, рот приоткрыт, врач стоит сбоку и одной рукой фиксирует затылок, а второй — подбородок пациента. I фаза — “вдох” с задержкой 9-11 с, пациент выдвигает челюсть вперед, против адекватного сопротивления врача. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, врач увеличивает амплитуду смещения челюсти назад. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Следующий этап развития вертебро-базилярной болезни связан с компрессионным механизмом в форме механического сдавления позвоночной артерии и изменения ее проходимости. Сужение позвоночной артерии наступает в результате внедрения сосудистой стенки в просвет артерии. Стеноз или окклюзия может быть постоянной или временной в зависимости от вида патологии (угол отхождения от подключичной артерии, патологическая извитость на уровне атланто-окципитального сочленения, сдавление экстравазальным фактором и др.) и условий, с которых возникает или усиливается нарушение проходимости позвоночных артерий, например, при изменении положения головы.

Позвоночная артерия (a. vertebralis) является самой крупной ветвью подключичной артерии и отходит от нее справа под острым углом (60-80°), слева — под прямым (90-95°). Пройдя вверх и назад 5-8 см, сосудистонервный пучок позвоночной артерии на уровне VI шейного позвонка входит в костный канал. Задняя и медиальная стенки канала костные. Задняя стенка образуется дужками, поперечными и суставными отростками, медиальная — боковой поверхностью тел позвонков. Передняя и латеральная части канала костно-мышечные и представлены реберными и частично поперечными от ростками, а также короткими мышцами, соединяющими между собой выше-и нижележащие отростки. Внутренняя поверхность канала выстлана надкосницей, фасциальными пластинками и соединительной тканью. Канал позвоночной артерии на всем протяжении имеет чередующееся сегментарное строение: костный сегмент сменяется костно-мышечным сегментом. Костномышечный сегмент располагается в промежутках между реберно-поперечными отростками позвонков на уровне межпозвоночных дисков. Спереди канал образуется фасциальной пластинкой длинной мышцы спины и латерально-межпоперечными мышцами, сзади — межсуставными отростками. В костно-мышечном сегменте канал позвоночной артерии в медиальнозаднем направлении сообщается с позвоночным каналом через межпозвоночное отверстие, а в латеральном — с мышечными пространствами шеи через щели для спинномозговых нервов.

По гистологическому строению позвоночная артерия в экстракраниальном отделе относится к артериям мышечноэластического типа с хорошо развитыми наружной и внутренней эластическими мембранами, которые истончаются в интракраниальном отделе. В месте прохождения артерии через твердую мозговую оболочку наружная эластическая мембрана в ней отсутствует.

Поднимаясь вертикально вверх, сосудисто-нервный пучок позвоночной артерии выходит из костного канала из поперечного отростка II шейного позвонка, отклоняется кнаружи под углом 45° для того, чтобы войти в отверстие удлиненного поперечного отростка атланта. Выйдя из него, сосудисто-нервный пучок позвоночной артерии резко меняет вертикальное направление на горизонтальное, огибает заднюю поверхность тела атланта, и, поворачивая вверх и вперед, прободает атлантоокципитальную мембрану и твердую мозговую оболочку.

В месте огибания сосудисто-нервного пучка позвоночной артерии тела атланта при повороте головы в сторону происходит сдавление контралатеральной позвоночной артерии, при наклоне головы в сторону — гомолатеральной, при наклоне головы назад — обеих позвоночных артерий. Это влечет за собой уменьшение кровотока в позвоночных артериях, у здоровых людей является тренирующим фактором, а у больных вызывает симптомы ишемии головного мозга. Появление или усиление головокружений и нистагма при поворотах головы в стороны, разгибания шеи и фиксации в этих позах получило наименование симптома де Клейна. Симптом де Клейна не является патогномоничным для поражения экстракраниальных отделов позвоночных артерий. Он может сопровождаться и другими проявлениями: чувством дурноты, зрительными расстройствами, нарушениями статики и пр., и является не только свидетельством включения механизмов экстравазальной компрессии, но и признаком резко ограниченных компенсаторных возможностей кровообращения по всей вертебральнобазилярной системе в результате самых разнообразных причин.

Сразу после выхода из костного канала на уровне реберно-поперечного отростка II шейного позвонка позвоночная артерия проходит вблизи от атлантоаксиального сустава, а в отдельных случаях расположена в его капсуле. Такая близость артерии к атлантоаксиальному суставу, когда общее фасциальное влагалище сосудисто-нервного пучка позвоночной артерии прилегает к наружному слою его капсулы, способствует экстравазальной компрессии артерии при движениях в этом суставе.

Начальный участок отрезка позвоночной артерии между СII—CI позвонками извитой, располагается между мышцами шеи и образует две “резервные петли”, в результате которых при повороте головы не происходит нарушения кровотока. Благодаря извитости позвоночных артерий в них значительно уменьшается пульсовая волна и достигается равномерность тока крови. Однако их избыточное удлинение приводит к перегибам, что может являться причиной нарушений кровотока при перемене положения тела.

На уровне атланта краниальный отрезок позвоночной артерии располагается в sulcus a. vertebralis, который в 10% случаев может превращаться в костный канал артерии, что при сужении просвета может оказывать влияние на кровоток в ней. Скоромец А.А. с соавторами наблюдал больных, у которых в месте прохождения позвоночной артерии через костный канал образовались атеросклеротические бляшки в результате механического давления костных образований на стенки артерии

В 70% случаев одна из позвоночных артерий, обычно левая, шире правой в 1,5-2 раза. У 10% людей наблюдается гипоплазия или отсутствие одной из позвоночных артерий. В таких случаях уменьшение кровотока в результате экстравазальной компрессии позвоночной артерии может привести к сосудистой катастрофе. Некоторые авторы описывают храп как признак преходящего бульбарного пареза в результате гипоплазии одной из позвоночных артерий.

Позвоночная артерия на уровне атланта отдает постоянные крупные мышечные ветви, которые анастамозируют с артериями других артериальных систем: с ветвями затылочных артерий (из системы наружных сонных артерий) и восходящей шейной артерией (из системы подключичной артерии) — ретромастоидальный анастамоз. В области межпозвоночных отверстий от позвоночной артерии отходят ветви к нервам, оболочкам и шейному отделу спинного мозга, который получает васкуляризацию из непарных корешковоспинальных артерий.

В интракраниальном отделе позвоночника позвоночная артерия отдает ветви к твердой мозговой оболочке задней части черепа. При недостаточности кровоснабжения в системе вертебрально-базилярных артерий может возникать ишемия твердой мозговой оболочки, изменения в которой вызывают раздражение нервных рецепторов блуждающего нерва и веточек тройничного нерва. В результате возникают боли, иррадиирующие из затылка в теменную, височную, лобную области и глазницу.

От интракраниального отдела позвоночной артерии отходят задние и передние спинномозговые артерии, вас-куляризирующие четыре верхних сегмента спинного мозга, чем объясняется возможность появления спинальных расстройств при экстравазальной компрессии одной из позвоночных артерий. Рядом отходит задняя нижняя мозжечковая артерия, при ишемии которой возникает статическая и динамическая мозжечковая атаксия в виде ощущения неустойчивости при ходьбе, “пьяной” походки, пошатывание и падение в позе Ромберга, неловкость при выполнении точных движений (дисметрия). У 6 больных (0,6%) с ишемией в задней нижней мозжечковой артерии нами при магнитно-резонансной томографии наблюдалась гипоплазия червя мозжечка, вероятно, врожденного характера.

Интракраниальные отделы позвоночных артерий отдают большое количество мелких парамедианных артерий (а.а. suici bulbaris), которые васкуляризируют вентральные и боковые отделы продолговатого мозга, где расположены корешок тройничного нерва, ядра IX-X пар черепномозговых нервов, нижняя ножка мозжечка, спиноталамический, руброспинальный и оливомозжечковый пути. При выключении из артериального кровообращения этой зоны развивается синдром Валенберга-Захарченко, при ухудшении васкуляризации — возникает гемикрания с гипестезией на одной половине лица и слабостью мимической мускулатуры на другой.

Перед слиянием в основную артерию позвоночные артерии отдают ветви, соединяющиеся в переднюю спинномозговую артерию. В результате на вентральной поверхности продолговатого мозга образуется бульбарное артериальное кольцо, ограниченное медиальными стенками позвоночных артерий и многочисленными парамедианными артериями (а.а. suici bulbaris).

Основная артерия является единственной непарной артерией в головном мозге и образуется в результате слияния двух позвоночных артерий. Лишь в 50% случаев основная артерия расположена строго по средней линии, в остальных случаях отклонена вправо или влево, чаще вправо. Отклонение основной артерии обусловлено различием в калибре позвоночных артерий и происходит в сторону позвоночной артерии с меньшим диаметром. Длина основной артерии 3-4 см, диаметр 4-5 мм. Описаны случаи наличия перегородки в основной артерии, высокого слияния позвоночных артерий и отсутствия самой основной артерии, когда позвоночные артерии продолжаются сразу в задние мозговые артерии. От основной артерии отходят передние нижние артерии и верхние артерии мозжечка. От передних нижних артерий мозжечка выходят артерии лабиринта (по прежней анатомической номенклатуре, внутренние слуховые артерии). Артерии лабиринта являются конечными ветвями вертебрально-базилярной системы и единственными в мозге артериями, не имеющими коллатералей. В 60-80% случаев артерии лабиринта отходят от передней нижней мозжечковой артерии, в 20-40% — непосредственно от ствола основной артерии. Кохлеовести-булярные нарушения — одни из самых распространенных симптомов вертебро-базилярной болезни. Системные и несистемные головокружения, оптиковестибулярные расстройства, спонтанный нистагм, снижение слуха и другие симптомы часто являются постоянными клиническими признаками при данном заболевании.

Парамедианные артерии, отходящие от основной артерии к мосту, васкуляризируют внутренние части медиальной петли и трапециевидного тела, задний продольный пучок и тектоспинальный путь, ядра IV и VI пар черепномозговых нервов и задний отдел III пары.

Короткие и длинные огибающие артерии (ветви задних мозговых артерий), ветви задних соединительных артерий и верхняя артерия мозжечка снабжают кровью передние, задние и боковые отделы ножки мозга, четверохолмие, крышу среднего мозга, спиноталамический путь, медиальную петлю, ядра V, VII и VIII черепномозговых нервов.

Наиболее чувствительной и ранимой зоной смежного кровообращения при недостаточности кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне является область ретикулярной формации ствола мозга. Это связано с тем, что она снабжается кровью из мелких сосудов всех отделов ствола мозга, удаленных от крупных артерий. При ишемии этой области у больных отмечается повышенная утомляемость, общая слабость, сонливость днем и нарушение сна ночью (частые пробуждения, за которыми следует длительный бессонный период и др.).

Глубокие ветви задней мозговой артерии, проникая через продырявленное вещество, тремя группами питают кровью большую часть зрительного бугра и гипоталамическую область. Важнейшими зонами смежного кровообращения в коре больших полушарий головного мозга являются задняя треть меж теменной борозды (зона анастамозов ветвей задней, передней и средней мозговых артерий), клин и предклинье, задний отдел мозолистого тела и полюс височной доли (зона анастамозов ветвей задней и передней мозговых артерий), верхняя затылочная, нижняя и средняя височные и веретенообразная извилины (зона анастамозов ветвей задней и средней мозговых артерий). При недостаточности кровоснабжения в системе вертебрально-базилярных артерий для дисфункции этих отделов характерно наличие в клинической картине заболевания вегетативных кризов, симпато-адреналовых пароксизмов или приступов височной эпилепсии.

На всем протяжении позвоночную артерию сопровождают вены. На уровне атланта с каждой стороны позвоночные вены совместно с подзатылочными венами образуют своеобразный венозный чехол — атланто-окципитальный синус, соединенный анастамозами с внутренней яремной веной. На всем протяжении шейного отдела позвоночника позвоночная вена с помощью межпозвоночных вен и сплетений сообщается с продольным боковым синусом, а также венами тел позвонков, образуя с каждой стороны единый венозный комплекс. Оба венозных комплекса соединены между собой поперечными анастомозами, расположенными на передней поверхности тел позвонков. В 25% случаев позвоночная вена является продолжением атлантоокципитального синуса и выглядит сплошным чехлом для артерии на всем ее протяжении. Между стенками позвоночной артерии и венами всегда имеется слой рыхлой соединительной ткани.

Атланто-окципитальный синус является важным звеном в венозном оттоке крови из полости черепа. В нем происходит активация венозного кровотока путем передачи пульсации позвоночной артерии венозному звену кровообращения.

Повышение внутричерепного венозного давления или резкое снижение общего артериального давления, отек мозга, аноксия и ряд других факторов вызывают сужение участков позвоночных артерий перед входом их в череп, независимо от места раздражения. Количество нейрорецепторов на 1 см2, подсчитанное гистологами в окружающих сосудистонервный пучок позвоночной артерии мышцах, в 16 раз больше, чем в других мышечных тканях. По данным литературы, центры гравитационной регуляции положения тела в пространстве находятся в мягких тканях шейного отдела позвоночника на уровне атланто-окципитального сочленения. По данным этих же авторов, при подъеме артериального давления в системе вертебрально-базилярных артерий выше 180 мм рт. ст. происходит вазодилатация сосудов с резким увеличением проницаемости сосудистой стенки и образованием микрогеморрагий в окружающих тканях. Способствующими факторами являются инфекции, прием препаратов, увеличивающих проницаемость сосудистой стенки (салицилаты, алкоголь и др.).

У всех наблюдаемых нами 567 больных (59,1%) с сосудисто-ишемическими стадиями вертеброгенной болезни отмечены в той или иной степени выраженные нарушения эмоциональной сферы и повышенная утомляемость. Из объективной неврологической симптоматики у всех отмечены элементы симптомов Горнера или Пти (в разной степени выраженные неравномерность глазных щелей и опущение верхнего века). У 544 больных (56,6%) отмечались одна, две или три межпозвоночные протрузии кзади величиной 2-3 мм, чаще всего в двигательных сегментах CIV-CV И CV-CVI, реже в двигательных сегментах СII—СIII, СIII-CIV и CVI-CVII. У 23 больных (2,4%) отмечены циркулярные протрузии в двигательных сегментах CIV-CV или CV-CVI с сужением позвоночного канала на этом уровне до 10-12 мм.

Больным с задними межпозвоночными протрузиями до времени фибротизации межпозвоночных дисков, в течение 5-6 лет, запрещались движения головы назад, спать и плавать на животе. Больным с циркулярными протрузиями дисков запрещались в течение 5—6 лет активные движения вперед, назад и в стороны.

Учитывая, что в области контакта мягких и костных тканей позвоночника с выпячиванием межпозвоночного диска организуется зона венозного застоя, больным в течение 5—6 лет не рекомендовалось применение методов лечения, улучшающих приток артериальной крови: тепловых процедур, физиотерапии, бальнеотерапии, массажа, растираний, ультрафиолетовых облучений и т.д. Спазмолитики, салицилаты, никотиновую кислоту и другие лекарственные средства, увеличивающие проницаемость сосудистой стенки, рекомендовалось принимать только под прикрытием препаратов аскорбиновой кислоты, уменьшающей проницаемость.

Из методов мануальной терапии у больных с сосудисто-ишемическими дисгемиями в вертебрально-базилярном бассейне использовали суставную манипуляционную технику. Применение методов постизометрической релаксации с вращением головы, наклонами назад и в стороны в течение 9-11 с, вызывало у подавляющего большинства наблюдаемых больных ишемию в зоне васкуляризации одной из позвоночных артерий и появление системных и - несистемных головокружений, в части случаев с внезапной головной болью, тошнотой. После возникновения у одного больного во время постизометрической релаксации симпато-адреналового пароксизма мы от нее отказались, и считаем противопоказанной для лечения больных с сосудисто-ишемическими расстройствами в вертебрально-базилярной системе.

II стадия, сосудисто-ишемическая, выявлена у 230 больных (23,9%). Возраст больных от 14 до 40 лет. Клиническая картина заболевания характеризовалась наличием у всех больных в той или иной степени выраженных кохлеовестибулярных, вестибуломоз-жечковых и зрительных расстройств, головных болей, чаще охватывающих половину головы, локализующихся в шее или затылке, иррадиирующих в теменную, аурикулярную, височную или лобноорбитальную области, а также наличием неприятных ощущений или периодически возникающих болей в области сердца, У 42 больных (4,4%) резкие боли начинались с межлопаточной области, иррадиировали в затылочнотеменную. лобновисочную области или глазницу. У 132 больных (13,7%) отмечены симпато-адреналовые пароксизмы в виде приступообразно возникающих жара, озноба, сердцебиений, чувства страха, сочетающихся с головокружениями, шумом, звоном в ушах, появлением радужных кругов и мушек перед глазами, светобоязнью, слезотечением, гиперемией, головными болями со стреляющим, пронизывающим, жгучим оттенком. После приступа у 24 больных (2,5%) наблюдалось обильное мочеиспускание. У 15 больных (1,5%) отмечались приступы височной эпилепсии. Одного больного с височной эпилепсией мы наблюдали на протяжении 10 лет. После мануальной терапии приступы прекращались на 2-3 месяца, затем возобновлялись, учащаясь лавинообразно. Комплекс медикаментозной терапии оставался постоянным.

С помощью мануальной диагностики у всех больных выявлены синдром нижней косой мышцы головы, рефлекторная контрактура мышц шеи, синдром верхнелопаточной области, синдром передней грудной стенки, межлопаточный болевой синдром, у большинства — функциональные блокады во всех двигательных сегментах шейного отдела позвоночника (с меньшей частотой в сегментах СII-CIII и CIII-CIV).

Синдром плечелопаточного периартроза наблюдался у 72 больных (7,2%), синдром локтевого эпикондилеза у 55 больных (5,7%). У 15 больных с плечелопаточным периартрозом (1,6%) отмечалась контрактура внутренних ротаторов и отводящих мышц плеча, у 2 (0,2%) — синдром “замороженного плеча”.

Ультразвуковое двойное сканирование и анализ спектра кровотока у больных с дисгемиями вертебральнобазилярных артерий II стадии выявили уменьшение индекса непрерывного кровотока, который возрастал после первой процедуры мануальной терапии в среднем на 59,1%, после курса лечения — на 62,7%, что свидетельствовало о снижении сопротивления в исследуемых артериях. Экстравазальных гемодинамически значимых компрессий позвоночных артерий в этой стадии заболевания не отмечалось, явления ишемии в бассейне одной из позвоночных артерий регистрировались при функциональных пробах (поворотах головы).

После проведения первой процедуры мануальной терапии с применением суставной мобилизационной и манипуляционной техники наблюдался кратковременный эффект в течение 1,5— 2 ч, после чего вся клиническая симптоматика возвращалась к исходному уровню и вновь определялись ликвидированные во время мануального воздействия функциональные блокады. В связи с этим в последующем у этих больных после проведения мануальной терапии проводили фиксацию шейного отдела позвоночника мягким воротником типа Шанца. Параллельно использовали методы постизометрической релаксации тонически напряженных мышечных групп без вращения головы, наклонов назад и в стороны.

Для больных с плечелопаточным периартрозом и локтевым эпикондилезом в отношении тонически напряженных мышечных групп применяли методы мышечной аутомобилизации, проводить которые им рекомендовали 3 раза в день, по 3-5 раз. Для этих больных в комплекс лечения включали еще методы классического массажа ежедневно, 7—10 процедур; методы пролонгированной акупунктуры в виде микроиглотерапии в общие антиноцицептивные точки и триггерные зоны по разработанной нами методике в количестве от 10-14 до 40-50 в течение 3 нед. с перерывами через 5-7 дней на 2-3 дня, медикаментозные внутрисуставные блокады (кеналог с новокаином, при непереносимости новокаина — кеналог с физраствором), на курс № 3-5, с перерывами 3-5-7 дней между инъекциями. Из лекарственных препаратов назначали венотоники, диуретики, препараты аскорбиновой кислоты, транквилизаторы в маленьких дозах (25 мг эглонила на ночь, азафен, амитриптилен), иногда метаболические средства (церебролизин, ноотропил).

У всех больных после курса комплексного лечения с применением методов мануальной терапии в количестве 10-15 процедур удавалось купировать основную субъективную и объективную симптоматику, уменьшить болевой синдром и мышечный дисбаланс, а у 55 больных с плечелопаточным периартрозом и 48 больных с локтевым эпикондилезом увеличить объем движений в плечевом или локтевом суставах.

Субъективная и объективная симптоматика в этой стадии заболевания возвращалась к исходному уровню через 2-4 нед., в связи с чем приходилось проводить повторные курсы лечения: вначале через месяц, полтора, постепенно увеличивая промежутки до поддерживающих курсов 3-4 раза в год.

У части больных обострение заболевания совпадало с герпетическими высыпаниями, эпидемиями гриппа, простудными заболеваниями, часто в весенне-осенний период, что, по-видимому, указывает на большую роль аутоиммунных процессов в манифестации клинических проявлений болезни в этой стадии заболевания.

В качестве примера приводим истории болезни больного с вертебро-базилярной болезнью II стадии.

Больной Б., 47 лет. по профессии врач. Поступил с жалобами на боли и онемение в затылке, боли с иррадиацией в левую лобно-орбитальную область, левую половину грудной клетки, в левую лопатку и левую руку, заложенность и звон в ушах, больше слева, снижение зрения, головокружения с ощущением “проваливания”. Боли и звон в ушах постоянного характера, усиливаются при перемене положения тела. Сочетаются с периодически возникающими жаром, ознобом, сердцебиениями, потоотделением, чувством страха. Жар, озноб, сердцебиения возникают и в межприступный период, обычно связаны с психоэмоциональным напряжением. Приступы впервые появились 15 лет назад, частота в среднем раз в месяц. Больной страдает рецидивирующим простым герпесом. Возникновение первых клинических симптомов обострения заболевания совпадает с рецидивом простого герпеса. Частая локализация герпеса — область задней поверхности шеи слева в зоне иннервации корешков СI-СII-СIII-CIV. Лечился многократно, амбулаторно и стационарно с применением методов медикаментозной терапии, акупунктуры, физиотерапии, без особого эффекта.

Неврологический статус: легкая неравномерность глазных щелей, нистагмоид при взгляде в стороны. Двигательная сфера не изменена, сухожильные и периостальные рефлексы равномерны. В позе Ромберга пошатывание, координационные пробы выполняет удовлетворительно. Гипестезия дерматом слева в зоне иннервации корешков CVI-CVII-CVIII.

При мануальном исследовании выявлено ограничение активных движений во всех направлениях, больше слева, болезненность при пальпации остистых отростков СII, CV, CVI и CVII; ограничение пассивных движений (функциональная блокада) в двигательных сегментах CV-CI-CVII во всех направлениях, бокового наклона в атланто-затылочном суставе, вращения в сочленении СI-СII с обеих сторон. Отмечено тоническое напряжение нижней косой мышцы головы слева, шейной части мышцы, выпрямляющей позвоночник, слева, большой грудной мышцы слева, отводящих мышц плеча слева, внутренних ротаторов плеча слева. Отведение плеча в сторону ограничено до 45°, заведение за спину невозможно. При ультразвуковой допплерографии снижения линейной скорости кровотока в плечеголовном стволе не отмечено, ишемия левой позвоночной артерии при ротации головы вправо. Зарегистрировано повышение сосудистого сопротивления в позвоночных артериях в виде уменьшения индекса непрерывного кровотока.

Рентгенограммы шейного отдела позвоночника в переднезадней проекции: ротация остистого отростка CVI; в боковой проекции — нарушение параллелизма расположения суставных плоскостей в двигательных сегментах CV-СVI-CVII, задняя протрузия диска CV-CVI 2 мм. На рентгенограмме левого плечевого сустава — обызвествление сухожилия надостной мышцы.

На основании клинических и рентгенографических данных установлен диагноз: вертебро-базилярная болезнь (протрузия диска СV-СVI, дискоз СVI-СVII), хроническое течение, II стадия, симпато-адреналовые пароксизмы с частыми приступами. Плечелопаточный периартроз слева (протрузия диска CV-CVI, дискоз CVI-CVII), хроническое течение, II стадия, выраженный болевой синдром с контрактурой мышц — внутренних ротаторов и отводящих мышц плеча.

После проведения первой процедуры мануальной терапии с применением суставной мобилизационной и манипуляционной техники наблюдался кратковременный эффект в течение 2,5 ч, поэтому вторую процедуру начинали с применения микроигл в общие антиноцицептивные точки акупунктуры и триггерные зоны. После этого проведена процедура мануальной терапии с применением суставной мобилизационной и манипуляционной техники и шейный отдел позвоночника фиксирован мягким воротником Шанца. Параллельно, в плечевой сустав с промежутком в 5 дней проведены две внутрисуставные блокады по 1 мл кеналога и 4 мл 0,5% раствора новокаина.

После проведения курса лечения (8 процедур мануальной терапии, две внутрисуставные блокады плечевого сустава, пролонгированная акупунктура) у больного уменьшились головные боли, боли в руке и шее, головокружения, заложенность и звон в ушах. Исчезли периодически возникающие жар, озноб, сердцебиения. При объективном обследовании нистагмоид не определялся, в позе Ромберга устойчив, оставалась гипестезия дерматом в зоне иннервации корешков СV-СVI. При проведении мануальной диагностики отмечено восстановление нормального объема пассивных движений в двигательных сегментах CVI-СVII и в атлантозатылочном суставе, увеличился объем движений при отведении левой руки в сторону и заведении за спину. Исчезло тоническое напряжение нижней косой мышцы головы, шейной части мышцы, выпрямляющей позвоночник, большой грудной мышцы, отводящих мышц и внутренних ротаторов плеча. Больной выписан на работу.

Рецидивы обострения наблюдались у больного через 2-4 недели, однако постепенно, после проведения 6—7 курсов лечения, выраженность субъективной и объективной симптоматики во время обострении постепенно уменьшалась: вначале исчезли жар, озноб, сердцебиения, затем головокружения и неприятные ощущения со стороны зрения. После проведения 15 курсов лечения на протяжении 4 лет во время обострения отмечались только боль в затылке и чувство “заложенности” и звона в ушах. На протяжении последующих двух лет проводили профилактические курсы лечения 1-2 раза в год.

III стадия вертебро-базилярной болезни выявлена у 124 больных (12,9%). Возраст больных от 21 до 71 года. Клиническая картина заболевания характеризовалась наличием у всех больных на фоне головных болей или тяжести в голове постоянного характера головокружений, чаще несистемного характера, неприятных ощущений в виде “мушек” или снижения зрения, иногда чувством “заложенности” или шума, звона в ушах, преходящих нарушений мозгового кровообращения.

Частота приступов сильно варьировала. В одних случаях они возникали редко, разделяясь промежутками в 2-3-4 года, а в других наблюдались каждые полгода, ежемесячно, каждую неделю. Во многих наших наблюдениях церебральная симптоматика провоцировалась запрокидыванием головы назад или резким поворотом головы в сторону.

Продолжительность приступов была весьма различной: от нескольких минут до нескольких часов. Постепенное учащение и утяжеление преходящих церебральных расстройств является важным признаком нарастания угрозы инсульта. Повторяющиеся приступы характеризовались аналогичными симптомами, отличаясь лишь степенью выраженности отдельных признаков.

В неврологическом статусе у всех больных в межприступный период отмечались элементы симптомов Горнера, или Пти, диплопия при взгляде вниз у 14 больных (1,5%), асимметрия лица — у 114 больных (11,9%), асимметрия языка — у 42 больных (4,4%), пошатывание в позе Ромберга — у 59 больных (6,1%), падение в позе Ромберга — у 12 больных (1,2%), дисметрия, адиадохокинез — у 28 больных (2,3%).

Во время приступов преходящих нарушений мозгового кровообращения у больных с вертебро-базилярной болезнью III стадии появлялась преходящая мелкоочаговая неврологическая симптоматика в виде спонтанного горизонтального нистагма, недостаточности III черепного нерва, резких головокружений системного характера, часто на фоне головной боли, тошноты, иногда рвоты, у части больных с преходящими парестезиями и слабостью в конечностях по гемитипу с анизорефлексией.

При проведении мануальной диагностики у больных с дисгемиями в вертебро-базилярном бассейне III стадии регистрировались функциональные блокады во всех двигательных сегментах шейного отдела позвоночника с меньшей частотой в сегментах СII-СIII-СIII-CVI. Синдром нижней косой мышцы головы отмечался у всех больных, рефлекторная контрактура мышц шеи у 120 больных (12,5%), синдром верхнелопаточной области у 26 больных (2,7%), синдром передней грудной стенки у 11 больных (1,1%), синдром межлопаточной области у 24 больных (2,5%).

При проведении ультразвуковой допплерографии и ультразвукового двойного сканирования у 42 больных (4,4%) выявлены полные экстравазальные компрессии одной из позвоночных артерий, у 82 больных (8,5%) — экстравазальные стенозы позвоночных артерий с одной стороны (снижение кровотока более 50%),

Из лекарственных медикаментозных препаратов больным назначались венотоники, средства, уменьшающие проницаемость сосудистой стенки, дегидратационные средства, мозговые метаболиты.

Проведение мануальной терапии у больных с вертебро-базилярной болезнью IH стадии начинали с применения методов недифференцированного воздействия для растяжения и расслабления мышц, окружающих дутоотростчатые суставы, к которым относится тракция в строго горизонтальной плоскости в положении больного лежа на спине (рис. 48). Врач указательным и большим пальцами одной руки держит голову больного под сосцевидными отростками. Пальцы другой руки врача, охватывающие подбородок больного, только направляют и контролируют вытяжение в строго горизонтальной плоскости. Вытяжение производилось на фазу “вдох” одной рукой врача, удерживающего больного за сосцевидные отростки, с содружественными движениями глазных яблок вверх. На фазу “выдох” голова больного удерживается врачом в достигнутом на фазу “вдох” положении. Движения обычно повторяют 5-8 раз.
Вертебро-базилярная болезнь

Манипуляция на разгибание в шейно-грудном переходе показана на рис. 49 а, б. Исходное положение больного — стоя или сидя на кушетке. Больной заводит руки назад и сцепляет пальцы в “замок” на затылке. Врач, находясь сзади больного, проводит свои руки спереди назад через согнутые руки больного и устанавливает кисти на шейно-грудной переход пациента. Затем, используя руки больного в качестве рычагов, врач проводит быстрое движение небольшой амплитуды, с приложением минимума силы, на себя и вверх.

По данным Российского Центра мануальной терапии, функциональные блокады на разгибание в шейно-грудном переходе имеются у подавляющего числа обратившихся к нам за помощью больных.
Вертебро-базилярная болезнь

На рис. 50 а показана манипуляция при ограничении бокового наклона в шейном отделе позвоночника. Исходное положение врача и больного такое же, как и при предыдущей манипуляции. Большой палец одной руки врача находится сбоку остистого отростка. Другой рукой, предплечье которой находится на плече больного, а кисть на боковой поверхности головы, врач на фазе “выдоха” делает стремительное движение маленькой амплитуды с приложением минимума силы в сторону своего большого пальца. Проведение манипуляции возможно только из положения, когда в данном двигательном сегменте в сторону бокового наклона нет свободного пространства. — из положения окклюзии. Положение окклюзии достигнуто боковым наклоном со сгибанием головы назад. Окклюзию можно провести также боковым наклоном (рис. 50 б) или сочетанием наклона головы назад и вращения (рис. 50 в). Проведение окклюзии при манипуляции на боковой наклон возможно и за счет сочетания сгибания и латеро-латерального движения (рис. 50 г).

Проведение манипуляции при ограничении вращения в шейно-грудном переходе показано на рис. 51. Врач, находясь сзади сидящего на кушетке больного, одной рукой охватывает его голову таким образом, чтобы мизинцем фиксировать вышележащий двигательный сегмент, а большим пальцем другой руки фиксирует нижележащий двигательный сегмент. Движение маленькой амплитуды проводится рукой врача, охватывающей голову больного. Манипуляцию при ограничении вращения в шейно-грудном переходе можно провести и в положении больного лежа на спине, плечи на уровне кушетки (рис. 52). Большой палец одной руки врача фиксирует поперечный отросток ThI, другая рука поворачивает голову пациента до ограничения вращения в шейно-грудном переходе и после этого проводит короткое стремительное движение маленькой амплитуды с приложением минимума силы, в направлении ограниченного вращения.

Латеролатеральную мобилизацию проводят в положении больного на спине, плечи на краю кушетки. Указательным пальцем кисти одной руки фиксируется нижележащий двигательный сегмент, указательным пальцем другой — вышележащий. Из этого положения проводят мобилизирующие медленные ритмические движения в сторону ограниченного латеролатерального движения (рис. 53).
Вертебро-базилярная болезнь

Переднезаднюю мобилизацию проводят в таком же исходном положении больного (как и при латеролатеральной мобилизации). Большой и указательный пальцы одной руки врача фиксируют дугоотростчатые суставы нижележащего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента. Межпальцевым промежутком другой руки, расположенным на верхней челюсти, врач проводит мобилизирующие медленные ритмические движения в сторону ограниченного переднезаднего движения (рис. 54).

Тракцию с преимущественным распределением нагрузки на сочленение CI-СII проводят в положении больного лежа на спине, плечи на краю кушетки, голова на бедре врача. Одной рукой, расположенной на подбородке больного, врач фиксирует правильное направление тракции. Другой рукой, расположенной на затылке пациента, врач на фазе “вдох”, с содружественными движениями глазных яблок, проводит тракцию, на фазе “выдох” удерживает голову больного (рис. 55).

Боковая мобилизация в сочленении CI-СII представлена на рис. 56. Исходное положение больного лежа, плечи на краю кушетки. Указательные пальцы обеих кистей врача располагаются на поперечных отростках СII. Врач проводит мобилизирующие медленные ритмические движения в сторону ограничения движения (ось движения проходит через кончик носа при сохранении постоянной оси шеи).
Вертебро-базилярная болезнь

Тракцию с преимущественным распределением нагрузки на атлантозатылочный сустав проводят в положении больного лежа на спине, плечи на краю кушетки, голова на бедре врача и максимально ротирована. На одной руке врача лежит голова больного. Этой рукой врач поддерживает правильное направление тракции. Другой рукой, большой палец которой находится под скуловой дугой больного, врач на фазе “вдох”, с содружественными движениями глазных яблок, проводит тракцию (рис. 57), на фазе “выдох” удерживает голову больного в своих руках.

Манипуляцию в атланто-затылочном суставе при ограничении наклона вперед проводят в положении больного лежа на спине, плечи немного не достают края кушетки. Большой и указательный пальцы одной руки врача, контролирующей правильное исходное положение, находятся на поперечных отростках CI. Другой рукой, расположенной на лбу пациента, врач проводит на фазе “выдох”, с содружественными движениями глазных яблок, кратковременное короткое стремительное движение маленькой амплитуды в направлении ограничения (рис. 58).

Методы аутомобилизации назначались больным с вертебро-базилярной болезнью III стадии в фазе клинического выздоровления, при отсутствии преходящих нарушений мозгового кровообращения в течение 1,5—2 лет.

Аутомобилизация при ограничении вращения в шейно-грудном переходе и двигательных сегментах верхне-грудного отдела позвоночника TbI-ThII, ThII—ThIII и ThIII—ThIV осуществляется в положении больного лежа на животе, голова ротирована в сторону болезненного напряжения мышц и наполовину выдвинута за головной край кушетки так, что опирается на кушетку нижней челюстью и сосцевидным отростком. I фаза — легкое приподнимание головы чем выше поднята голова, тем более каудальный отдел позвоночника мобилизируется), медленный и глубокий вдох на 9—11 с, взгляд в сторону и наверх, задержка вдоха; II фаза — расслабление, опускание головы, выдох на 6-8 с, взгляд в сторону кушетки. Упражнение повторяется 4-5 раз подряд, 1—2 раза в день.
Вертебро-базилярная болезнь

Аутомобилизацию при ограничении вращения в шейно-грудном переходе можно провести медленными ритмическими движениями лежа на животе, руки согнуты в локтях и лежат перед больным ладонями вниз; шейный отдел позвоночника в положении максимального разгибания, подбородок фиксирован в промежутке между II-III пальцами пациента. Больной медленными плавными ритмическими движениями поворачивает голову вправо и влево, не теряя фиксации подбородка, как бы стараясь положить свой висок на предплечье своей руки.

Больной может провести аутомобилизацию при ограничении вращения в шейно-грудном переходе сидя или стоя. Руки отведены под прямым углом в стороны в среднем положении между пронацией и супинацией; большие пальцы кверху, ладони кпереди, фиксируют шейно-грудной переход. Поворот головы вправо, пронация правой кисти, взгляд как можно дальше вправо за спину; поворот головы влево, пронация левой кисти, взгляд как можно дальше влево за спину, одновременно правая рука возвращается в среднее положение пальцем вверх. Периоды чередуются в ритме приблизительно 2 движения в секунду.

Аутомобилизация шейно-грудного перехода при ограничении вентродорсального и дорсовентрального направлений осуществляется в положении больного сидя на краю стула с низкой полумягкой спинкой, фиксирующей нижележащий позвонок ThI, руки свободно свисают. Больной последовательно смещает голову и верхнюю часть мобилизируемого двигательного сегмента в дорсовентральном и вентродорсальном направлениях, избегая при этом сгибания, разгибания, бокового наклона и вращения.

Аутомобилизация в средне- и нижнешейном отделах позвоночника при ограничении бокового наклона осуществляется в положении больного сидя или стоя, голова в нейтральном положении. Одной рукой больной охватывает голову через темя и располагает кисть на противоположном виске пальцами вниз. Кистью другой руки больной охватывает нижележащий позвонок мобилизируемого двигательного сегмента так, что мизинец фиксирует поперечный отросток дугоотроостчатого сустава одноименной стороны. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, больной напрягает боковые сгибатели шеи, проводя давление кисти на свой висок, II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, больной увеличивает кистью руки, расположенной на виске, амплитуду ограниченного бокового наклона.

Аутомобилизация при ограничении сгибания в средне- и нижнешейном отделах позвоночника осуществляется в положении больного сидя на стуле как “на коне”, лицом к спинке. Больной, опираясь плечами на спинку стула, располагает свои кисти на голове так, что большие пальцы находятся на нижних челюстях, а остальные фиксируют шею. Наклоняя туловище вперед, за счет сгибания ног в тазобедренных суставах, больной скользит тазом вниз, увеличивая лордозирование в поясничном и шейном отделах позвоночника и достигая преднапряжение в разгибателях шеи. I фаза — взгляд вверх, вдох с задержкой на 9—11 с, сопротивление разгибанию; II фаза — взгляд вниз, выдох, расслабление и увеличение амплитуды сгибания.

Аутомобилизация при ограничении разгибания в средне- и нижнешейном отделах позвоночника осуществляется в положении больного сидя на стуле как “на коне”, лицом к спинке. Пациент опирается плечами на спинку стула с максимальным приведением подбородка к грудине так, чтобы радиальные края указательных пальцев, расположенные на затылке, и большие пальцы, расположенные на скуловых дугах нижней челюсти, фиксировали затылок в положении максимально возможного сгибания вперед. I фаза — взгляд вверх, вдох, с задержкой на 9-11 с, пациент против сопротивления врача разгибает свой затылок; II фаза — взгляд вниз, выдох на 6-8 с, расслабление с одновременным отклонением корпуса пациента назад и увеличением амплитуды разгибания. Фазы чередования повторяются 4—6 раз.

После проведения курса лечения у больных с вертебро-базилярной болезнью III стадии постепенно уменьшались головные боли, головокружения, снижение зрения, чувство “заложенности” или шума в ушах, приступы преходящих нарушений мозгового кровообращения. Co стороны неврологического статуса положительная динамика отмечена в меньшей выраженности симптомов Горнера или Пти после лечения, в исчезновении или уменьшении диплопии при взгляде вниз, пошатывания и падения в позе Ромберга.

При проведении мануальной диагностики отмечается восстановление объема пассивных движений в шейном отделе позвоночника, исчезновение тонического напряжения нижней косой мышцы головы, разгибателей шеи, большой грудной мышцы, мышц верхнелопаточной области.

При проведении ультразвуковой допплерографии у всех больных отмечалось исчезновение гемодинамически значимых экстравазальных стенозов и окклюзий. Динамика линейной скорости кровотока в экстракраниальных артериях у больных с сосудистыми дисгемиями III стадии в процессе лечения представлена в табл. 6.
Вертебро-базилярная болезнь