Мануальная диагностика патологии грудной клетки и ребер

27.07.2016
Грудной отдел позвоночника в функциональном отношении составляет единое целое с грудной клеткой. Любое ограничение подвижности в грудном отделе вызывает соответственное ограничение подвижности ребер, которое для нормализации функции всего позвоночника как осевого органа также необходимо устранить. При дыхании грудная клетка двигается как единое целое. Положение ребер при дыхании A. Stoddard разделяет на три типа:

1. Касающиеся движения ребер типа “коромысла”, когда во время вдоха грудина приподнимается как единое целое, а передние части ребер следуют за ней, приводя к тому, что диаметр вершины грудной клетки увеличивается. При таком грудино-реберном типе движения ребра относительно друг друга остаются почти параллельными.

2. Тип движения “ведерной ручки” состоит в том, что “ствол” (позвоночник и грудина) качается вверх и вниз между передней и задней точками фиксации ребер.

3. Тип движения “латеральное качание”, при котором грудинный конец ребер латерально отодвигается от средней линии. При этом движении растягиваются реберные хрящи и расширяется угол ребер.

Если первый, грудино-реберный, тип движения служит для увеличения диаметра грудной клетки по вертикали, то два других типа движения — для увеличения ее поперечного диаметра. Для I и II ребер практически характерен только первый тип движения, для III— VI — комбинация первого и второго типов движения, для VI-X — комбинация второго и третьего типов движения. Последние два несросшихся спереди ребра двигаются очень мало (так как удерживаются квадратными мышцами поясницы), но дают возможность с большей амплитудой проводить наклон набок и вращение в нижнегрудном отделе позвоночника.

Большинство нарушений функции ребер вызвано спазмами межреберной мускулатуры, в результате чего снижается нормальная экскурсия (сближение и отодвигание) между двумя ребрами. Это может быть следствием нарушения центральной регуляции, раздражения межреберного нерва, протрузии межпозвоночного диска в грудном отделе позвоночника, постоянного напряжения соответствующей мышцы и др. Если мышца находится в постоянном тоническом напряжении, то это может приводить к болевым ощущениям у больного, которые усиливаются при глубоком дыхании, кашле и др. При длительном спазме межреберной мышцы может происходить сращение ребер между собой. Так как к I и II ребру прикрепляются лестничные мышцы, то любое напряжение этих мышц нарушает их функционирование. При этом величина грудино-реберного треугольника редуцируется, а пальпирующиеся расположенные поверхностно пучки плечевого сплетения напрягаются. Нарушение функции и болезненность в области XI-XII ребер могут быть в результате спазма прикрепляющихся к ним волокон квадратной мышцы поясницы.

Stoddard А. выделяет три типа нарушений функции ребер:

1. Фиксация ребер в нижних частях грудины в результате дегенеративных возрастных изменений. При этом нормальное переднезаднее движение качания в мечевидном отростке исчезает.

2. Вывих костно-хрящевой части ребра. Очень часто встречается патология, возникающая в результате травмы или дискоординации фиксирующих мышц. Больной жалуется на строго очерченную боль, соответствующую проекции костно-хрящевой связки соответствующего ребра

3. Отрывание хрящевых концов XI и XII ребер, где они приближаются друг к другу, чтобы образовать реберную дугу. В этом случае у больного каждый раз может появляться боль, когда XI и XII ребро касаются друг друга.

Исследование пассивных движений ребер проводят с целью определения степени отдаленности и приближенности двух соседних ребер, так как они двигаются взаимосвязанно при полном наклоне назад, вперед, в стороны, при вращении. Положение больного сидя на краю кушетки, ноги расставлены (“как на коне”). При исследовании пассивных движений ребер при сгибании и разгибании руки больного заложены за голову, локти выставлены вперед. Одной рукой, манипулируя локтями больного, врач проводит максимальное сгибание и разгибание в грудном отделе позвоночника, указательным и средним пальцами другой руки контролируя амплитуду движения не в двигательных сегментах позвоночника, а в исследуемых межреберных промежутках. При исследовании пассивных движений ребер при вращении положение больного такое же, только одна рука врача находится на плече больного, постепенно производя максимальную ротацию, а указательный и средний палец другой руки — на исследуемых межреберных промежутках, контролируя амплитуду движения ребер. Для проверки пассивных движений ребер при наклоне набок врач стоит сбоку больного. Одна рука находится в подмышечной области пациента, голова которого немного согнута в сторону наклона. Указательным и средним пальцами другой руки врач контролирует амплитуду движения исследуемых ребер (рис. 62).
Мануальная диагностика патологии грудной клетки и ребер