Мануальная терапия патологии грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер

27.07.2016
Перед проведением мобилизационной и манипуляционной техники у больных с патологией грудного отдела позвоночника необходимо использовать приемы, направленные на улучшение функционального состояния мышечной сферы.

При выявлении обширных и болезненных кожных зон, где не образуется кожная складка Киблера мы используем приемы образования поперечной и продольной кожных складок. Положение больного на животе, под грудной отдел позвоночника подкладывается подушечка для легкого сгибания позвоночника и лопаток. Врач стоит сбоку от кушетки, для образования продольной кожной складки оба больших пальца располагаются паравертебрально; для образования поперечной — ножницеобразно поперек позвоночного столба пациента. Далее врач проводит встречное перемещение больших пальцев, образуя кожную складку. Повторяя прием в течение 5-10 мин., врач ощущает, как кожа больного как бы постепенно "отслаивается" от мягких тканей.

Мобилизация грудной части мышцы-выпрямителя спины проводится в том же положении врача и больного. Врач помещает кисти рук на мышцу-вы-прямитель спины так, чтобы основания ладоней располагались сбоку от остистых отростков. Далее врач начинает проводить медленные ритмические движения основаниями ладоней по продольно расположенным мышечным волокнам мышцы-выпрямителя спины поперечными движениями рук, постепенно усиливая это воздействие наклонами своего туловища вперед. Время выполнения приема 5-10 мин.

Мобилизацию грудной части мышцы-выпрямителя спины можно провести и в положении больного на кушетке лежа на боку. Врач стоит сбоку кушетки лицом к пациенту, на уровне его грудного отдела. Проводя тракцию грудного отдела позвоночника обоими предплечьями, расположенными на крыле подвздошной кости и плечевом суставе больного, врач одновременно подушечками пальцев кистей мобилизует медленными ритмическими движениями продольные пучки мышцы-выпрямителя спины в поперечном направлении. Прием проводится в течение 5-10 мин.

В том же положении больного врач пропускает предплечье одной руки между корпусом и верхней рукой больного, захватывая кистью внутренний край лопатки. Кистью верхней руки врач захватывает верхнюю часть лопатки. Далее врач начинает совершать медленные ритмические вращательные движения плечелопаточной области в одну и другую сторону, стараясь отдалить внутренний край лопатки от грудной клетки. Прием выполняется в течение 5-10 мин.

Больной лежит на животе, голова опирается на подбородок. Врач стоит у головного края кушетки и кладет свои кисти рук на плечи пациента так, чтобы большие пальцы располагались в области шейно-грудного перехода, а остальные — на области ключиц. Далее врач, приближая большие и остальные пальцы друг к другу, проводит медленные ритмические мобилизирующие движения верхнелопаточной области. Прием выполняется в течение 5-10 мин.

Для увеличения мышечной силы в нижней фазической порции трапециевидной и ромбовидной мышц больной, стоя спиной на некотором расстоянии от стены, опирается на нее плечевым поясом и согнутыми под прямым углом локтями. Далее пациент на фазы “вдох” и “выдох” отдаляет тело от стены, избегая лордозирования в пояснично-крестцовом отделе. Упражнения повторяются 10-15 раз утром и вечером в течение месяца.

Упражнение для увеличения мышечной силы в нижней фазической порции трапециевидной и ромбовидной мышц можно провести в положении больного стоя лицом к стене с ногами, отдаленными от нее на некоторое расстояние. Больной максимально опирается на стенку кистями обеих рук на уровне плечевых суставов и затем отдаляет тело от стены на фазы “вдох” и выдох”, избегая лордозирования поясничного отдела позвоночника. Упражнение повторяется 10-15 раз утром и вечером в течение месяца.

В положении лежа на животе рукой пациент пальпирует нижнемедиальный край противоположной лопатки, затем активно смещает ее каудально и латерально, пальпаторно ощущая сокращение нижней фазической порции трапециевидной и ромбовидной мышц. Упражнение повторяют 10-15 раз утром и вечером в течение месяца.

В положении больного сидя рука согнута в локтевом суставе, поднята локтем вверх так, что другая кисть лежит на противоположной лопатке. Пациент активно смещает лопатку краниально и каудально, контролируя движение кистью, расположенной на лопатке. Упражнение повторяют утром и вечером 10-15 раз в течение месяца.

Мобилизация дугоотростчатых суставов в дорсовентральном направлении осуществляется в положении больного лежа на животе, голова повернута в сторону, руки вдоль туловища. Врач стоит сбоку на уровне грудного отдела позвоночника. Гипотенары кистей вытянутых рук врач располагает наперекрест на поперечных отростках смежных позвонков: на стороне, близлежащей к врачу фиксируется верхний позвонок, на противоположной — нижний. Во время вдоха достигается преднапряжение капсулы сустава, во время выдоха врач осуществляет медленные ритмические давления в дорсовентральном направлении. Мобилизация может перейти в манипуляцию при толчкообразном усилении давления во время выдоха. При полисегментарных функциональных блокадах руки перемещаются последовательно сверху вниз в ритме дыхания. В литературе по мануальной терапии этот прием носит название “lup-lup”.

Мобилизация на сгибание в верхнегрудном отделе позвоночника проводится в положении больного сидя на кушетке “как на коне” одна рука свободно свисает, другая проводится под противоположную подмышечную впадину. Врач стоит сзади больного, одной рукой он захватывает проведенную под противоположной подмышечной впадиной руку пациента и располагает ее напротив болезненного позвоночнодвигательного сегмента. Свою другую руку врач проводит под другим плечом пациента, располагая ее ладонь на одноименной щеке пациента, для фиксации его шейного отдела позвоночника и головы. Между грудной клеткой врача и нижним позвонком пораженного по-звоночно-двигательного сегмента помещается плоская небольшая подушечка. Одной рукой врач тянет проведенную под подмышечную впадину кисть пациента на себя и достигает преднапряжения капсулы дугоотростчатого сустава, после чего больной делает глубокий вдох, затем выдох, во время которого врач производит тракционный толчок маленького объема с приложением минимума силы вверх и вперед.

Аутомобилизация при ограничении сгибания в грудном отделе позвоночника проводится в следующем положении больного: пациент садится на пятки и проводит сгибание своего туловища в грудном отделе позвоночника так, чтобы при целенаправленном вдохе кифоз приходился на пораженный двигательный сегмент. Далее больной проводит упражнения из 6-8 целенаправленных вдохов утром и вечером в течение месяца.

Мобилизация при ограничении пассивного бокового наклона в грудном отделе позвоночника осуществляется в положении больного лежа на животе. Окклюзия достигается сгибанием пораженного двигательного сегмента грудного отдела позвоночника с помощью подложенной подушечки. Врач находится сбоку пациента, фиксируя большим пальцем одной кисти боковую поверхность нижележашего позвонка мобилизируемого двигательного сегмента. Большим пальцем другой кисти, расположенной на боковой поверхности противоположной стороны остистого отростка вышележащего позвонка, врач проводит медленные ритмические движения в направлении ограниченного бокового наклона. Мобилизация “тяни-толкай” проводится при одновременном движении больших пальцев врача навстречу друг другу.

В связи с тем, что позвоночник как единое целое (осевой орган) при патологических процессах у большинства людей сглаживает свои физиологические изгибы, в том числе и грудной кифоз, наибольшее распространение в нашей клинике получили мобилизация и манипуляция при ограничении сгибания в грудном отделе позвоночника.

Универсальная манипуляция при ограничении пассивного сгибания в грудном отделе позвоночника осуществляется в положении больного сидя на кушетке, “как на коне”, одна рука находится на противоположном плече, другая согнута в локтевом суставе. Врач находится со стороны спины больного, одну руку располагая на локтевом суставе противоположной руки больного, а другую — на предплечье. Окклюзию врач устанавливает вращением и боковым наклоном до уровня манипулируемого двигательного сегмента. На фазе “вдох” с содружественными движениями (синкинезиями) глазных яблок вверх врач достигает мобилизационного преднапряжения капсулы сустава перед проведением манипуляции. На фазе “выдох” глазные яблоки больного вниз, врач, удерживая окклюзию, осуществляет движения небольшого объема с приложением минимума силы в направлении ограниченного сгибания с одновременной тракцией.

Другая универсальная манипуляция на сгибание проводится в положении больного стоя или сидя. Локализация разных двигательных сегментов грудного отдела позвоночника достигается сгибанием и высотой поднятия согнутых в локтевых суставах рук больного. Исходное положение и проведение манипуляции на среднегрудном отделе позвоночника в положении больного стоя показано на рис. 63 а, б.

Для проведения манипуляции на верхнегрудном отделе позвоночника руки больного необходимо поднять выше. При проведении манипуляции на верхнегрудном отделе позвоночника больного усаживают на кушетку (рис. 63 в). В этом же положении можно провести постизометрическую релаксацию длинной мышцы спины в средне- и верхнегрудном отделе позвоночника.
Мануальная терапия патологии грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер

Мобилизация при ограничении пассивного сгибания в грудном отделе позвоночника проводится в положении больного лежа на спине с руками, заложенными за голову и кистями сплетенными “крест — накрест” на затылке. Врач стоит со стороны головного конца кушетки, руками, расположенными на локтевых суставах пациента, врач осуществляет сгибание грудного отдела позвоночника до уровня мобилизуемого двигательного сегмента и затем проводит медленные ритмические движения в направлении ограничения сгибания.

Аутомобилизацию при ограничении сгибания в грудном отделе позвоночника проводят в положении больного на “четвереньках”. Ноги согнуты в коленных и тазобедренных суставах под прямым углом. Руки согнуты в плечевых суставах под прямым углом при функциональной блокаде нижнегрудного отдела позвоночника, в плечевых и локтевых суставах под прямым углом при функциональной блокаде средне-грудного отдела позвоночника, вытянуты вперед при функциональной блокаде верхнегрудного отдела позвоночника. На фазе “вдох” большой выгибает спину вверх, “как кошка”, на фазе “выдох” удерживает достигнутое “вытянутое" положение. Аутомобилизацию проводят с содружественными движениями глазных яблок.

Универсальная манипуляция при функциональном ограничении пассивной подвижности на сгибание и на разгибание в грудном отделе позвоночника выполняется в положении больного лежа на спине, кисти рук сцеплены в “замок” под затылком, локтевые суставы располагаются параллельно друг другу. Если у пациента повышенная подвижность в суставах верхних конечностей или, наоборот, тугоподвижность и он не в состоянии сцепить кисти рук в “замок” под затылком, то можно предложить скрестить руки на груди с расположением ладоней на плечах. Врач стоит сбоку от кушетки, обхватывая одной рукой туловище больного. Кистью этой руки врач захватывает между тенаром и ногтевой фалангой среднего пальца остистый отросток нижнего позвонка выбранного двигательного сегмента грудного отдела позвоночника. Предплечье другой руки врач устанавливает перед своей грудной клеткой сверху локтевых суставов пациента так, чтобы кисть захватывала локтевой сустав больного и направления сгибания и разгибания грудного отдела позвоночника проходило вдоль оси позвоночника. Затем врач через согнутые локтевые суставы пациента своим корпусом устанавливает амплитуду сгибания или разгибания на пораженный двигательный сегмент позвоночника, нижний позвонок которого фиксирован подведенной снизу кистью. Ощутив с ее помощью состояние преднапряжения капсулы дугоотростчатого сустава, врач на фазе “выдоха” пациента передает корпусом через свое предплечье и локтевые суставы больного на пораженный двигательный сегмент грудного отдела позвоночника движение маленького объема с приложением минимума силы в направлении вниз (к кушетке) и краниально при манипуляции на разгибание или вверх и каудально при манипуляции на сгибание.

При гиперкифозе в грудном отделе позвоночника эффективно проведение манипуляции на разгибание способом, показанным на рис. 64 а. Больной сидит на краю кушетки, “как на коне”, с руками, сцепленными “в замок” на затылке. Врач, находясь сзади, кистями вытянутых рук охватывает предплечье больного, сгибает колено своей одной ноги в тазобедренном и коленном суставе и упирает его в гиперкифозиро-ванный двигательный сегмент грудного отдела позвоночника. Высота колена врача в зависимости от локализации пораженного двигательного сегмента грудного отдела позвоночника регулируется подставкой или винтовым стулом, на котором находится согнутая нога. На фазе “вдох” врач достигает преднапряжения капсулы сустава, на фазе “выдох” проводит стремительное движение маленькой амплитуды на разгибание в грудном отделе позвоночника. Постизометрическую релаксацию можно проводить в этих же положениях больного и врача.
Мануальная терапия патологии грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер

На рис. 64 б показано проведение манипуляции на разгибание в грудном отделе позвоночника с помощью руки врача. Исходное положение больного — сидя на кушетке “как на коне". Врач стоит сбоку, согнув колено одной ноги и опираясь своей стопой на подставку. Локти пациента параллельны друг другу и опираются на колено врача, кисти рук располагаются на височных костях черепа. Уровень мобилизуемого двигательного сегмента устанавливается расстоянием между ногой врача и туловищем больного. На фазу “вдох” (глаза пациента наверх) врач гипотенаром своей ладони осуществляет преднапряжение капсулы дугоотростчатого сустава. На фазу “выдох” (глаза пациента вниз) врач проводит движения маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограниченного разгибания.

Манипуляция на разгибание в грудном отделе позвоночника осуществляется в положении больного сидя поперек кушетки. Врач стоит рядом с кушеткой лицом к пациенту. Локти больного согнуты под прямым углом так, чтобы предплечья располагались на грудной клетке врача. Кисти рук врача гипотенарами ладоней, наложенными друг на друга, располагаются на остистом отростке нижележащего позвонка пораженного двигательного сегмента. Уровень манипуляции устанавливается расстоянием корпуса врача от туловища пациента. На фазу “вдох” (глаза больного вверх) врач достигает преднапряжения капсулы дугоотростчатого сустава. На фазу “выдох” (глаза пациента вниз) врач с одновременной тракцией проводит движение маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограниченного разгибания.

Мобилизация в направлении разгибания осуществляется в положении больного сидя у стены с упором в нее коленями, кисти рук положены на противоположные предплечья, которые подняты вверх и опираются на стену на уровне головы пациента. Больной лбом опирается на свои предплечья. Врач стоит сзади, основание одной кисти располагает на остистом отростке нижнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента грудного отдела позвоночника, пальцы направлены вверх. Уровень мобилизуемого двигательного сегмента устанавливается сгибанием грудного отдела позвоночника. Затем врач проводит постизометрическую релаксацию в направлении разгибания. I фаза — “вдох” 9-11 с, (глаза пациента вверх), легкое сопротивление больного в направлении сгибания, 11 фаза — “выдох” 6-8 с (глаза пациента вниз) и усиление амплитуды разгибания, за которой следует врач. Фазы повторяются 4-6 раз. В последующем при повторении приема достаточно легким прикосновением к грудному отделу позвоночника указать пациенту место, в котором должен возникать максимальный кифоз при вдохе и лордоз при выдохе. После обучения пациент выполняет те же фазы самостоятельно.

Мобилизация при ограничении вращения осуществляется в положении больного сидя на кушетке “как на коне”, кисти рук сплетены “в замок”, на затылке, локти направлены вперед. Врач стоит сбоку кушетки, одна его рука проведена под плечом пациента, через треугольник между плечом и предплечьем другой руки больного, ладонь располагается на плечевом суставе с противоположной стороны. Большой палец кисти другой руки врача фиксирует остистый отросток нижнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента. Больной слегка фиксирует грудной отдел позвоночника и осуществляет медленное активное вращение в направлении ограниченного движения. Затем врач проводит постизометрическую релаксацию. I фаза — “вдох” 9-Il с (взгляд в противоположную сторону), сопротивление врача вращению пациента в противоположную сторону. II фаза — “выдох” 6-8 с (взгляд в сторону пассивного ограничения вращения), врач увеличивает амплитуду ограниченного вращения. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

После проведения мобилизации с использованием постизометрической релаксации врач рукой, располагающейся на плечевом суставе пациента, проводит сгибанием окклюзию пораженного двигательного сегмента грудного отдела позвоночника. Перемещая руку, врач фиксирует туловище больного в таком положении. Тенар ладони другой руки, большой палец которой располагался на остистом отростке нижележащего позвонка, врач перемещает на остистый отросток вышележащего позвонка. Далее врач, осуществляя преднапряжение капсулы дугоотростчатого сустава, на фазе “выдох” (взгляд пациента вниз) проводит движение маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограничения вращения (рис. 65).
Мануальная терапия патологии грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер

Мобилизацию ребер при помощи постизометрической релаксации проводят в положении больного лежа на боку. Одна рука свободно лежит вдоль тела или под головой, другая — согнута в локтевом суставе и поднята над головой, предплечье свисает за головной край кушетки или направлено к противоположному надплечью. Врач стоит у края кушетки, одной рукой обхватывая за локоть руку больного спереди, другой рукой фиксируя блокированные ребра. На фазе “вдох” 9-11 с, больной давит с небольшой силой локтем вперед против адекватного сопротивления руки врача. Другая рука врача оказывает сопротивление блокированным ребрам больного. На фазе “выдох” 6-8 с врач направляет руку пациента назад, а пальцами другой руки удерживает преднапряжение на ребрах. Фазы повторяются 3-5 раз.

Мобилизацию ребер давлением на выдохе можно проводить в положении больного лежа на спине. Врач стоит со стороны головы больного при мобилизации верхних ребер или сбоку при мобилизации средних и нижних ребер. Большой палец одной руки врач располагает: для верхних ребер сверху на заблокированном ребре вблизи грудины, для средних и нижних — сбоку на реберной дуге. На фазе “выдох” врач осуществляет давление или легкий толчок рукой против блокированного ребра (для верхних ребер в дистальном направлении, для нижних — сбоку и снаружи).

Мобилизацию ребер толчком можно проводить в положении больного лежа на спине, с кистями рук, расположенными на противоположных надплечьях. Врач стоит сбоку больного, его левая кисть супинирована, большой палец полусогнут, приведен к ладони и заведен под угол блокированного ребра. Другой рукой врач подтягивает больного на себя за локти его рук без отрыва таза от кушетки. На фазе “выдох” врач проводит толчок в вертикальном направлении к грудной клетке.

Мобилизацию ребер толчком и давлением можно проводить в положении больного лежа на животе у края кушетки со свободно свисающей одной рукой. Врач стоит у головы пациента, наклонившись над ним. Обе кисти располагаются с одной стороны грудной клетки таким образом, что отведенные большие пальцы направлены навстречу друг другу на верхнем крае блокированного ребра и во время вдоха оказывают пружинящее давление в дистальном направлении. На фазе “выдох” врач после мобилизации давлением проводит толчок маленькой амплитуды в дистальном направлении.

Мобилизацию I-II ребер давлением проводят в положении больного сидя. Врач стоит, фиксируя одной рукой больного (основание на скуловой дуге, пальцы на висках), голова наклонена в сторону мобилизуемых ребер. Другая рука расположена на надплечье пациента, согнута почти под прямым углом в локтевом суставе, указательный палец на I ребре, средний на II. Для мобилизации ребер врач оказывает медленные плавные ритмические, повторно усиливающиеся надавливания против адекватного сопротивления головы пациента (рис. 66).
Мануальная терапия патологии грудного отдела позвоночника, грудной клетки и ребер

Мобилизацию ребер в положении больного сидя осуществляют с кистями рук, сцепленными в “замок” и расположенными на затылке пациента. Врач стоит сзади, II-III пальцы кисти располагает на верхних краях ребер с одноименной стороны: для верхних ребер по сосковой линии, для нижележащих — латеральнее. Больной осуществляет вдох и выдох, во время которых пальцы врача следуют за движениями ребер, которые на вдохе поднимаются, на выдохе опускаются. При функциональной блокаде'во время вдоха блокированное ребро останавливается раньше, чем другие. Пальцы врача давлением создают преднапряжение, которое удерживают во время вдоха в течение 9-11 с. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Мобилизацию VI-X ребер осуществляют в положении больного сидя, руки подняты, локти направлены вперед, кисти рук сцеплены в “замок” и находятся на затылке пациента. Врач стоит сзади, одна рука проведена под плечом пациента в треугольник между плечом и предплечьем, кисть — на плечевом суставе. Другая кисть врача II-V пальцами обхватывает грудную клетку пациента на этой же стороне, отведенный большой палец фиксирует блокированное ребро. I фаза — “вдох” 9-11 с, сгибание и вращение грудного отдела позвоночника до уровня блокированного ребра, пока большой палец врача не почувствует преднапряжения, II фаза — “выдох” 6-8 с, давление или толчок большим пальцем на блокированное ребро с одновременным легким усилением вращения другой рукой.

Аутомобилизацию ребер в верхнегрудном отделе позвоночника справа осуществляют в положении больного сидя на высокой кушетке, чтобы ноги свисали свободно. Бедра пациента слегка разведены, туловище и голова в положении сгибания и вращения вправо так, чтобы ребра в месте функциональной блокады создавали выпячивание. Правая рука больного свободно свисает вдоль правого колена, плечо расслаблено; левая рука свисает между бедрами. I фаза — “вдох” 9-11 с с максимальным подниманием ребер в месте функциональной блокады, II фаза — “выдох” 6—8 с, расслабление и опускание ребер. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.