Мануальная диагностика и терапия вертебральных и мышечных синдромов

К вертебральным синдромам патологии поясничного отдела позвоночника относят синдром сглаженности поясничного лордоза и синдром гиперлордоза.



Сглаженность поясничного лордоза (симптом “плоской спины”, “доски”) у больных с поясничными дискогенными синдромами выявляют в 96% случаев. В 11-12% случаев сглаженность поясничного лордоза переходит в кифоз. По данным Марченко И.З. и А.И. Moгyeва, ограничение разгибания в курвиметрическом выражении составляло 17-21 мм (вместо 31-32 мм в норме). У больных, страдающих ишиалгическим сколиозом, одновременно существующий кифоз или выпрямление лордоза встречались лишь при II и III степени сколиоза.

В связи с тем что при легком кифозировании увеличивается диаметр межпозвоночного отверстия, растягиваются задние отделы фиброзного кольца и грыжевое выпячивание со студенистым содержимым, пронизанным паукообразными соединительнотканными тяжами, подтягивается и уменьшается (если не имеется разрывов фиброзного кольца и выпадения студенистого ядра), многие авторы рассматривают такую позу как защитную и компенсаторную, обеспечивающую вправление выпячивания фиброзного кольца. Другие авторы эту позу считают компенсаторной только при условии полного исключения нагрузок на пораженный межпозвоночный диск.

При синдроме сглаженности поясничного лордоза рекомендуется проводить мобилизацию в положении больного лежа на кушетке на животе, руки вытянуты вдоль туловища. Врач стоит со стороны ножного конца кушетки, захватывая обе нижние конечности больного за голеностопные суставы. Далее, отклоняя свое туловище назад, врач проводит тянущее усилие кверху и кзади так, чтобы поясничный отдел позвоночника больного приподнимался над уровнем кушетки на 10-15 см. На фазу “вдох” 9-11 с врач отклоняет свое туловище назад, на фазу “выдох” 6-8 с удерживает ноги пациента в руках, оставляя поясничный отдел позвоночника приподнятым над кушеткой. Фазы чередования повторяются 4-6 раз, после чего на полном выдохе и расслаблении больного проводят несколько пассивных “потряхиваний” нижними конечностями, следя за тем, чтобы эти движения передавались тазу и поясничному отделу позвоночника.

Постизометрическая аутомобилизация при сглаженности поясничного лордоза осуществляется в положении пациента на спине. Больной сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах под углом 90° и делает упор стопами на стену. I фаза - “вдох" 9-11 с (взгляд вверх), пациент оказывает давление на стену, делая попытку приподнять поясничный отдел позвоночника; II фаза - “выдох” 6-8 с (взгляд вниз), больной увеличивает амплитуду разгибания в поясничном отделе позвоночника, поднимая его вверх. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.



Гиперлордоз, или фиксированная гиперэкстензия в поясничном отделе позвоночника, характеризуется “горделивой” походкой больного, затрудненностью движений в тазобедренном суставе при разогнутой в колене ноге. Гиперлордоз возникает как защитнокомпенсаторная реакция организма в ответ на смещение центра тяжести тела вперед: при ожирении, у беременных женщин, у женщин, пользующихся обувью на высоких каблуках, при сгибательной контрактуре тазобедренного сустава, при спондилолистезе в нижнепоясничном отделе позвоночника и др.

При гиперлордозе уменьшается диаметр межпозвоночного отверстия, увеличивается давление на задние отделы межпозвоночного диска, происходит перерастяжение передней продольной связки, ущемление межостистых связок между сближающимися остистыми отростками, перерастяжение капсул дугоотростчатых суставов Ограничение сгибания при поясничном гиперлордозе может быть за счет фиксации корешков в эпидуральном пространстве при спаечных процессах. Невозможность дальнейшего разгибания при свободном сгибании может быть при выпадении студенистого ядра в эпидуральное пространство. Разгибание затруднено при поясничном гиперлордозе, так как оно способствует уменьшению внутрипозвоночного пространства.

Попелянский Я.Ю. различает три варианта течения гиперлордоза:

1. Нефиксированный или фиксированный поясничный гиперлордоз, возникающий в ответ на процессы, которые сопровождаются смещением центра тяжести тела вперед. Наблюдается при сгибательных контрактурах бедра, при задних вывихах его, при спондилолистезе, туберкулезных и других процессах. Начало медленное или острое. Выраженность синдрома и характер его течения определяется степенью гиперлордоза и возможностью его компенсации, присоединяющимися дегенеративными изменениями позвоночника на уровне максимальной гиперэкстензии.

2. Разгибательная пояснично-тазобедренная ригидность, возникающая как защитная поза при хронических слипчивых и других (например, объемных) процессах в интра- и экстрадуральных участках поясничных корешков при нормальном состоянии позвоночника у молодых лиц. Гиперлордоз обеспечивается безболевой контрактурой мышц-разгибателей поясницы и задней группой мышц бедра. Отсюда — разгибательная ригидность не только в пояснице, но и в тазобедренных суставах. При разгибательной поясничнотазовой ригидности имеет место триада симптомов: фиксированный гиперлордоз, симптом “доски” и скользящая походка. В положении больного на спине не удается согнуть выпрямленную ногу в тазобедренном суставе, вместе с ногой поднимается и туловище (симптом “доски”). Начало медленное. Симптомы натяжения отрицательны. Течение относительно благоприятное, безболевое.

3. Фиксированный поясничный гиперлордоз, возникающий в ответ на объемные процессы в поясничном отделе позвоночника, в первую очередь при грыже диска. Наблюдается чаще в среднем возрасте. Начало острое, совпадающее с прорывом студенистого ядра, или плавное, совпадающее с периодом относительной ремиссии. Явления нейроостеофиброза выражены преимущественно в зонах мышечных контрактур, обеспечивающих гиперлордоз, — в задних поясничных мышцах и задней группе мышц бедра. Разгибательная контрактура в области поясницы преодолевается частично, в тазобедренной области — в достаточном объеме, но сопровождается значительными болями: симптомы натяжения положительны, явления корешковой ирритации встречаются редко, явления корешкового выпадения почти отсутствуют. Гиперлордоз нередко сочетается со сколиозом. Течение заболевания неблагоприятное, характеризуется выраженностью и длительностью болевых проявлений.

При мануальной диагностике выявляют ограничение подвижности (функциональная блокада) с помощью пассивного разгибания в поясничном отделе позвоночного столба. Мануальную терапию проводят в положении больного лежа на спине. Врач захватывает одной рукой обе нижние конечности больного, положив свое предплечье снизу под его коленные суставы, кисть другой руки располагает на верхнешейном отделе позвоночника пациента. При расслаблении больного во время выдоха врач встречными движениями обеих рук старается, сгибая туловище, приблизить коленные суставы пациента и голову. При этом достигается максимально возможное сгибание позвоночника больного. Достигнутое сгибание фиксируется, и врачом производятся возвратно-качающиеся движения от одной руки к другой, которые передаются телу пациента. Такие мобилизуемые мягкие ритмические покачивания проводятся в течение 1-2 мин.

Постизометрическая аутомобилизация при поясничном гиперлордозе проводится в положении больного на спине, Пациент сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах, обхватывает их руками и приводит к брюшной стенке до момента ограничения движения. I фаза — “вдох” 9—11 с, движения глазными яблоками вверх, больной руками оказывает давление на свои ноги, сохраняя мышечное напряжение. II фаза — “выдох” 6—8 с, глаза опускаются вниз, расслабление, пациент увеличивает объем сгибательных движений в поясничном отделе позвоночника.

Мобилизационная релаксация проводится в том же положении больного. При этом пациент, обхватывая руками нижние конечности, осуществляет ими 6—8 повторяющихся и увеличивающихся по амплитуде плавных медленных ритмических движений. Движения направлены к брюшной стенке. Молодым людям с гиперлордозом в поясничном отделе позвоночника можно рекомендовать медленные ритмические катания туловища в положении на спине с обхваченными руками нижними конечностями, согнутыми в коленных и тазобедренных суставах.



Крайне важную роль в формировании поясничного лордоза играют прямые и косые мышцы живота. При ожирении, у беременных женщин, после оперативного вмешательства на органах брюшной полости (в результате разреза) наступает ослабление прямых и косых мышц живота, что может вести к изменению поясничного лордоза. При искривлении таза и возникновении синдрома “тазового выжимания” с расхождением лобных костей в области лобкового симфиза образуются участки нейроостеофиброза, что ведет к ослаблению прямых мышц живота. Появляются боли в передней брюшной стенке с распространением на область малого таза, усиливающиеся при кашле и сопровождающиеся толчкообразным увеличением кифоза за счет напряжения мышц живота.

Попелянский Я.Ю. при синдроме прямых мышц живота описал “антистерносимфизальную осанку”, характеризующуюся легким наклоном туловища вперед за счет нижней части поясницы с компенсаторным усилением грудного кифоза и переносом центра тяжести вперед. Одновременно с разгибанием средней и верхней части поясницы происходит легкая абдукция бедер и их незначительная наружная ротация: повышается тонус в подвздошно-поясничной мышце, в мышцах, прикрепляющихся к большому вертелу, в абдукторах. Нарушается тонус в антагонистах аддукторов — в средней ягодичной мышце и в напрягателе широкой фасции; может изменяться тонус и в малоберцовых мышцах. Длительность напряжения всех этих мышц оказывает неблагоприятное влияние на суставные поверхности тазобедренного сустава, что в дальнейшем может привести к развитию коксартроза.

Исследование прямых мышц живота проводят в положении больного на спине с согнутыми коленями, стопами, опирающимися на кушетку, руками, заложенными за голову. Врач дает задание больному медленно и пластично сесть. Если мышцы живота ослаблены, то дается задание сесть с помощью рук — больной их вытягивает вперед.

Janda V. выделяет различные степени функционирования прямых мышц живота (например, когда больной может встать из положения лежа с руками, заложенными за голову, с вытянутыми вперед руками, опираясь на руки, с удержанием врачом стоп больного и др.). При нормальном функционировании внутренних и наружных косых мышц живота больной с согнутыми коленями, фиксируя стопы, должен удерживать туловище под углом 45° с ротацией 30° в течение 20 с. Сравнивается функционирование внутренней и наружной косых мышц живота с больной и здоровой сторон.

Мануальная терапия направлена на увеличение мышечной силы в прямых и косых мышцах живота.

В Российском Центре мануальной терапии разработаны методы лечебной гимнастики для укрепления прямых мышц живота с фиксированным позвоночником. Упражнение осуществляется в положении больного лежа на кушетке на спине. Больной начинает тренировку с грузом в 1-1,5 кг, положенным на живот. В темпе постизометрической релаксации с содружественными движениями глазных яблок на фазу “вдох” 9-11 с больной поднимает живот, на фазу “выдох” 6-8 с — опускает. Упражнение повторяется 10-15 раз утром и вечером. Величина груза на протяжении 2-3 лет постепенно увеличивается до 20-30 кг.

Для увеличения мышечной силы прямых мышц живота можно больному рекомендовать выполнение упражнения в положении лежа на спине, со стопами, опирающимися на кушетку. Из этой позиции больной, не отрывая стоп от кушетки, совершает плавные, медленные, ритмические приподнимания туловища. Упражнение повторяется 12-15 раз утром и вечером.

Для увеличения мышечной силы косых мышц живота проводится вращение туловища вокруг его оси на 30°, противоположная стопа переставляется кнаружи от стопы вращения и больной, не отрывая стоп от кушетки, совершает медленные, плавные, ритмические приподнимания туловища. Упражнение повторяется 12-15 раз утром и вечером. Противопоказано при заднебоковых грыжах диска в поясничном отделе позвоночника.



К мышцам спины относят мышцу, выпрямляющую позвоночник, состоящую из подвздошно-реберной, длинной и остистой мышц; поперечно-остистую, состоящую из полуостистой мышцы, многораздельной мышцы поясницы и мышцы-вращателя; а также большую поясничную мышцу и квадратную мышцу поясницы. Визуально определяемые паравертебральные мышцы — это мышцы, выпрямляющие позвоночник, и многораздельные мышцы поясницы. Самой мощной и длинной мышцей является мышца, выпрямляющая позвоночник, которая залегает вдоль всего позвоночника от крестца до затылочной кости. Многораздельные мышцы заполняют пространство между остистыми и суставными отростками позвонков на грудном и верхнепоясничном уровнях. Относясь к поверхностному слою, они хорошо контурируют в виде узкого тяжа по бокам от линии остистых отростков (особенно у худых людей). Латеральнее располагается более широкий тяж мышцы, выпрямляющей позвоночник, а еще латеральнее — область глубоко расположенной квадратной мышцы поясницы. Многораздельные мышцы и мышца, выпрямляющая позвоночник, — мышцы позные, поэтому напрягаются и становятся хорошо контурируемыми при наклоне вперед, когда они удерживают тело от падения. Однако мышечное напряжение сохраняется в пределах активного наклона вперед на 10—15° и по достижении определенной степени наклона исчезает.

Попелянский Я.Ю. различает три степени напряжения многораздельных мышц: I степень — мышцы мягкие, при пальпации палец легко погружается в них; II степень — мышцы умеренной плотности, но при определенном усилии кончики пальцев можно погрузить в их толщу; III степень — мышцы каменистой плотности, их невозможно или почти невозможно деформировать при пальпации. На стороне опорной ноги (ипсилатерально) многораздельные мышцы в норме выключаются. При наличии неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, если больному удается стоять на больной ноге, ипсилатеральные многораздельные мышцы не выключаются — симптом ипсилатерального напряжения многораздельных мышц.

Классический антигравитационный тест на проверку силы паравертебральных мышц осуществляется в положении больного лежа. На кушетке находится нижняя часть туловища пациента. Гребни подвздошных костей должны совпадать с краем кушетки. Руки больного заложены за голову. С руками, заложенными за голову, пациент должен удержать верхнюю часть туловища в течение 20 с. Такой тест может выполнить только здоровый человек с развитой мускулатурой. Однако Janda V. считает, что при нормальном функционировании паравертебральных мышц каждый человек должен уметь его выполнить.

Проверку функционирования паравертебральных мышц у больных с патологией поясничного отдела позвоночника проводят следующим способом. Больной сидит на краю кушетки. Врач дает задание пациенту согнуть туловище так, чтобы не было сгибания в тазобедренных суставах. Неспособность больного к сгибанию туловища вперед свидетельствует о тоническом напряжении паравертебральных мышц. Считается, что в норме расстояние между головой и коленями должно быть не более 10 см. По данным Российского Центра мануальной терапии, расстояние между головой и коленями у всех людей составляет 40-50 см.

В таком же положении осуществляется антигравитационная релаксация паравертебральных мышц. (рис. 70). В течение 20 с пациент удерживает туловище в согнутом состоянии. Затем выпрямляет туловище на 20-30 с. Упражнение повторяется 10-15 раз.

Расслабление тонически напряженных паравертебральных мышц осуществляется в положении больного на животе на ножном конце кушетки, со свободно свисающими проксимальными отделами нижних конечностей пациента. Врач стоит сбоку кушетки на уровне поясничного отдела позвоночника, фиксируя лучезапястный сустав одной руки, согнутой в локтевом суставе, кистью другой руки. Затем врач склоняется над больным, устанавливая на нижнепоясничный отдел позвоночника локоть руки паравертебрально в место тонического напряжения паравертебральных мышц. Перенеся вес верхней половины своего туловища на контактирующий с мышечной массой локоть, врач проводит в темпе медленных ритмических движений разминание, перемещая локоть вдоль спазмированных мышечных волокон. Сильное давление локтем на мышцы недопустимо, так как обязательно приведет к усилению мышечного спазма. Прием проводится в течение 5 мин.

Расслабление паравертебральных мышц можно провести в положении больного лежа на спине, с руками, расположенными на животе и сцепленными в “замок”. Врач стоит сбоку кушетки, со стороны мобилизуемой части поясничного отдела позвоночника. Кисти обеих рук врача расположены ладонями вверх под поясницей больного. Врач в темпе медленных ритмических движений тянет на себя соединенные в ряд пальцы, одновременно оказывая ими давление вверх. Это давление создается за счет использования, как рычагов, лучезапястных суставов. Начиная воздействие от линии остистых отростков, врач растягивает паравертебральные мышцы перпендикулярно их волокнам. Прием выполняется в течение 5 мин.

Расслабление поясничной части паравертебральных мышц одновременно с обеих сторон осуществляют в положении больного лежа на спине с руками, свободно лежащими на кушетке вдоль туловища и ногами, согнутыми в тазобедренных и коленных суставах. Врач стоит сбоку кушетки, на противоположной стороне. Предплечьем одной руки врач фиксирует коленные суставы пациента, а другой захватывает мышечные пучки паравертебральных мышц, проводя медленные ритмические движения перпендикулярно мышечным волокнам. Прием выполняется в течение 5 мин.

Мягкую мобилизационную релаксацию поясничной части паравертебральных мышц можно провести в положении больного на боку, с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах нижними конечностями и кистью нижней руки, расположенной под головой пациента. Врач стоит сбоку от кушетки. Одним своим предплечьем он опирается на крыло подвздошной кости, а другим — на плечо больного и его реберную дугу. Согнутые пальцы плотно прижаты к паравертебральным мышцам у линии остистых отростков. Опираясь как рычагами своими предплечьями о гребень подвздошной кости и плечевой сустав пациента, врач приближает к себе пальцы рук, растягивая мышечные пучки в поперечном направлении. Движение проводится в темпе медленных ритмических движений.

Для растяжения паравертебральных мышц в продольном направлении врач? синхронно с движениями кистей рук, своими бедрами приводит согнутые колени больного к его животу. Прием выполняется в течение 5 мин.

Постизометрическая релаксация паравертебральных мышц проводится в положении больного на боку, верхняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах так, чтобы стопа находилась в подколенной ямке нижней выпрямленной ноги. Голова и верхняя рука пациента повернуты в противоположную сторону. Врач стоит сбоку кушетки на уровне таза пациента. Одну руку врач располагает на поясничном отделе позвоночника больного так, чтобы предплечье опиралось на гребень подвздошной кости и большой вертел бедра, а II и III пальцы кисти фиксировали нижний позвонок мобилизуемого двигательного сегмента. Кисть другой руки врача фиксирует гребень подвздошной кости с передней стороны пациента. I фаза — “вдох” 9-11 с, взгляд в сторону кушетки, больной вращает туловище в противоположную от врача сторону; II фаза — “выдох” 6—8 с, взгляд и наклон головы в противоположную от врача сторону, расслабление, пациент пытается увеличить амплитуду вращения до мобилизуемого двигательного сегмента. Фазы чередования повторяются до тех пор, пока врач не почувствует движения под приложенным пальцем своей одной кисти. Такая постизометрическая релаксация противопоказана больным с грыжами в поясничном отделе позвоночника.

Постизометрическую релаксацию паравертебральных мышц можно выполнить в положении больного на боку с согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами и с окклюзией грудного отдела позвоночника сгибанием и вращением (нижнее плечо пациента расположено ближе к краю кушетки так, чтобы вращением был окклюзирован весь грудной отдел позвоночника). Врач стоит сбоку кушетки на уровне поясничного отдела позвоночника, расположив предплечья на туловище пациента так, чтобы кисти обеих рук фиксировали поясничный отдел позвоночника. I фаза — “вдох” 9-11 с, пациент против сопротивления врача напрягает поясничную часть паравертебральных мышц, пытаясь разгибать поясничный отдел позвоночника; II фаза — “выдох” 6-8 с, врач увеличивает сгибание поясничного отдела позвоночника, растягивая паравертебральные мышцы. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.



Квадратная мышца поясницы находится под мышцей, выпрямляющей позвоночник, прикрепляется снизу к подвздошному гребню, вверху — к XII ребру, с медиальной стороны — к поперечным отросткам LI-LIV. Для проверки функции квадратной мышцы поясницы и с целью определения тонического ее напряжения вначале проводят пальпацию в положении больного на боку. Возникновение боли при пальпации свидетельствует о напряжении мышцы. Обследование продолжают в положении больного стоя, давая команду пациенту наклониться вправо или влево. Считают, что в норме боковое сгибание должно соответствовать опусканию кончиков пальцев на 15 см. Другим свидетельством напряженности квадратной мышцы поясницы является прохождение перпендикуляра, опущенного из подмышечной ямки, кнаружи от продольной оси тела (ягодичной складки).

Мануальную терапию можно провести в положении больного стоя. Врач, находясь со стороны спины больного, одной рукой фиксирует против сопротивления плечо больного на фазе “вдох”, другой рукой на фазе “выдох” увеличивает амплитуду бокового наклона.

Антигравитационная аутомобилизация квадратной мышцы поясницы проводится в вертикальном положении больного. Пациент устанавливает выпрямленные нижние конечности на ширину плеч. Свободно свисающие руки, плечи и туловище больной отклоняет в противоположную сторону от спазмированной мышцы. Центр тяжести с одной ноги на другую не переносится. Отклоненное в противоположную сторону туловище удерживается 20 с. Процедура повторяется 12-15 раз. Отдых между процедурами 20-30 с.

Мобилизационная релаксация осуществляется в той же позиции. Пациент производит 15-16 увеличивающихся по амплитуде пассивных движений в сторону ограничения.



К дистальным мышечным синдромам при неврологических проявлениях остеохондроза позвоночника относят синдром трехглавой мышцы голени. Трехглавая мышца голени состоит из лежащей поверхностно и подкожно икроножной мышцы и расположенной спереди икроножной, ближе к костям голени, камбаловидной мышцы. Эти мышцы осуществляют подошвенное сгибание стопы. В связи с анатомическими и функциональными особенностями мышцы в ней часто наблюдаются, помимо клинических проявлений, относительно специфические пароксизмальные явления — крампи.

Крампи сопровождаются выраженными болями в икроножной и камбаловидной мышцах с ощущениями “скручивания”, “раздавливания”, “раздирания”, “мозжения”, “выворачивания”, усиливающимися от прикосновения к горячему или теплому. Икроножная мышца приобретает при крампи каменистую плотность, часто можно наблюдать ее фибриллярные подергивания. Автор указывает на существование по крайней мере трех важных общих патогенетических факторов крампи у больных с синдромами поясничного остеохондроза: а) общецеребральные (и, возможно, висцеральные), б) периферические гуморальные, в) периферические нервные, в особенности вертеброгенные, в которых важную роль могут играть передние разрастания тел поясничных позвонков.

Для выполнения пробы на функциональное состояние трехглавой мышцы голени больному дается задание присесть на корточки. При отсутствии тонического напряжения трехглавой мышцы голени пациент приседает на корточки на всю стопу. Если имеется тоническое напряжение трехглавой мышцы голени, то больной приседает только на носочки. Врач измеряет расстояние в см между пятками и полом.

Антигравитационная релаксация трехглавой мышцы голени выполняется в той же позиции больного. Пациент приседает на корточки и удерживает это положение в течение 20 с. 20-30 с расслабление, больной встает. Упражнение повторяется 12-15 раз утром и вечером.

Постизометрическую релаксацию трехглавой мышцы голени осуществляют в положении больного стоя на расстоянии одного своего шага от кушетки. Стопа одной ноги пациента, согнутая в коленном и тазобедренном суставах располагается на кушетке. I фаза — “вдох” 9-11 с, взгляд вверх, больной приближает свое выпрямленное туловище к кушетке, напрягая трехглавую мышцу голени. II фаза — “выдох” 6—8 с, взгляд вниз, пациент увеличивает амплитуду прогибания своего выпрямленного туловища вперед. Фазы чередования повторяют 4-6 раз.

Мобилизационная релаксация трехглавой мышцы голени осуществляется в том же положении больного. Больной совершает плавные ритмические движения качания выпрямленного туловища вперед, постепенно увеличивая амплитуду качающихся движений. Упражнение повторяется 12-15 раз. Во время мобилизационной релаксации трехглавая мышца голени постепенно растягивается и расслабляется, увеличивая объем движений в голеностопном суставе.

Постизометрическая аутомобилизация трехглавой мышцы голени осуществляв ется в положении больного на спине с ногой, согнутой в коленном и тазобедренном суставах. Пациент фиксирует сцепленными в “замок” пальцами кистей обеих рук с подошвенной стороны мобилизуемую стопу. I фаза — “вдох” 9-11 с, больной проводит плантарное сгибание стопы против сопротивления своих сцепленных в “замок” рук; II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, пациент увеличивает амплитуду плантарного сгибания стопы. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Изолированный тест на функциональное состояние камбаловидной мышцы осуществляется при сгибании ноги больного в коленном и тазобедренном суставах, в положении пациента на спине, таз на краю ножной части кушетки. Врач стоит у ножного края кушетки, сгибая под прямым углом ногу пациента в коленном и тазобедренном суставах. Кистью одной руки, расположенной на нижней части ахиллова сухожилия (большой палец с внутренней, остальные — с наружной стороны), врач фиксирует пятку больного. Кистью другой руки, охватывая стопу больного с наружной стороны (большой палец плантарно, остальные — дорсально), врач исследует пассивное тыльное сгибание (разгибание) стопы. При ограничении подответного сгибания стопы в результате тонического напряжения камбаловидной мышцы врач проводит постизометрическую релаксацию камбаловидной мышцы. I фаза — “вдох” 9-11 с, больной против сопротивления врача проводит плантарное сгибание стопы. II фаза — “выдох” 6-8 с, врач увеличивает амплитуду плантарного сгибания стопы. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Мобилизация при тоническом напряжении камбаловидной мышцы с использованием постизометрической релаксации осуществляется в положении больного лежа на животе, нога согнута в колене под прямым углом. Врач стоит сбоку пациента, одной рукой захватывает нижнюю треть голени сзади (большой палец с наружной, остальные — с внутренней стороны) так, чтобы ульнарный край кисти находился на месте перехода мышцы и ахиллово сухожилие. Другой рукой врач охватывает стопу с плантарной стороны большим пальцем снаружи, остальными с внутренней стороны и осуществляет ее разгибание в голеностопном суставе. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, больной давит с минимальной силой в направлении сгибания против адекватного сопротивления врача, II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, врач следует за увеличивающейся амплитудой подошвенного сгибания стопы.

Аутомобилизацию при тоническом напряжении камбаловидной мышцы осуществляет сам пациент в положении сидя: устанавливает согнутую ногу пяткой на колено здоровой ноги, противоположной рукой захватывает нижнюю треть голени (большой палец с внутренней, остальные - с наружной стороны) так, чтобы ульнарный край кисти находился в месте перехода мышцы в ахиллово сухожилие, другой рукой охватывает тыл стопы так, чтобы большой палец находился на внутренней стороне, а остальные - на наружной, и далее выполняет I и II фазы постизометрической релаксации с повторением 4-6 раз.