Мануальная диагностика и терапия дискогенной болезни

27.07.2016
Отсутствие до настоящего времени в дискогенной болезни четко очерченных определений стадий возникновения, течения и выздоровления, возникновение заболевания в результате многообразных провоцирующих факторов привели:

1) к полипрагмазии с применением сотен различных лечебных средств в связи с наличием якобы разнообразных этиологических признаков;

2) к неразработанности долговременной тактики врачебного воздействия, направленной на восстановление нарушенных функций при этой нозологической форме заболевания.

Разнообразием случайно подобранных средств нельзя заменить конкретную клиническую идею лечения. Дискогенная болезнь, помимо комплекса симптомов, имеет четко очерченный круг этиологических факторов, патогенез и, следовательно, является самостоятельной нозологической формой заболевания.

I стадия дискогенной болезни, по данным, уточненным в Российском Центре мануальной терапии, начинается с дегенерации студенистого ядра, приводящей к постепенному появлению трещин в пластинках коллагенового хряща фиброзного кольца часто до задней продольной связки. Появление трещин в фиброзном кольце вызывает некротические явления с гибелью фибробластов, выбросом катепсинов, возникновением зоны нарушения микроциркуляции с отеком и асептическим воспалением. В результате раздражения задней продольной связки у больного появляется боль (люмбалгия, торакалгия, цервикалгия). I стадия дискогенной болезни после 30 лет имеется у всех людей, а у некоторых нами прослеживалась, начиная с 5—10-летнего возраста. Способствующими факторами являются различные врожденные аномалии развития позвоночника, его искривления, сглаженность или увеличение физиологических изгибов, ведущих к внутридисковым перемещениям студенистого ядра, занятия физкультурой в спортивных секциях с микротравматическими воздействиями и последующим появлением трещин в гиалиновом хряще фиброзного кольца.

К многообразным провоцирующим факторам относятся физические перегрузки и поднятие тяжестей, ведущие непосредственно к появлению дополнительных трещин в фиброзном кольце, увеличению продуктов распада в результате воспалительных явлений и появлению боли. К опосредованным провоцирующим факторам относятся переохлаждения, перегревание, тоническое напряжение окружающих дугоотростчатые суставы мышц, психофизиологические перегрузки. При всех опосредованных факторах меняется кривизна позвоночника в результате изменения мозаики тонического напряжения мышц, закодированных в долговременной памяти. Человек понервничал, изменилось тоническое напряжение мышц, что привело к изменению кривизны позвоночника на доли мм. Увеличилось натяжение задней продольной связки — возникла боль.

II стадия дискогенной болезни характеризуется появлением 2-3 мм срединных выпячиваний задней части фиброзного кольца, которые вызывают более выраженные некротические явления в межпозвоночном диске с гибелью фибробластов, выбросом катепсинов и возникновением зоны нарушений микроциркуляции с отеком и асептическим воспалением окружающих тканей. В результате раздражения задней продольной связки у больного появляется боль некорешкового характера, но, как правило, с иррадиацией в руку или ногу (цервикобрахиалгия, люмбоишалгия). В этой стадии заболевания происходит перемещение студенистого ядра назад, которое уже не справляется со своей основной функцией — амортизацией разнообразных нагрузок при сжатии и растяжении позвоночника и равномерным распределением давления между различными частями фиброзного кольца и хрящевыми пластинками тел позвонков. Все компрессионные нагрузки переносятся на фиброзное кольцо.

III стадия дискогенной болезни характеризуется 5-8-15 мм выпячиванием задней и заднебоковой частей фиброзного кольца с лавинообразным выбросом продуктов распада в результате гибели фибробластов, возникновением обширной зоны нарушения микроциркуляции с отеком, венозным застоем, выраженным асептическим воспалением и непосредственным сдавлением спинномозгового нерва или сосуда.

B типичных случаях монорадикулярных компрессий диагностическая схема патологии поясничного отдела позвоночника у больных с дискогенной болезнью может быть сведена к следующим достаточно простым правилам:

1. При поражении корешка SII боли отдают в пах, по задней или внутренней поверхности бедра в подколенную ямку. Усиливаются при наклонах туловища в больную сторону, вперед или назад. При пальпации может выявляться болезненность подвздошного гребня и паховой связки на стороне поражения. Отмечается тоническое напряжение приводящих мышц бедра с соответствующей клинической симптоматикой.

2. При поражении корешка SI боли от поясницы и ягодицы иррадиируют по наружнозаднему краю бедра, наружному краю голени до наружного края стопы и мизинца. Ахиллов рефлекс снижен или не вызывается, больной затрудняется встать на носок больной ноги. Чувствительные нарушения проявляются в виде парестезий, гиперестезий или гипестезий в описанной зоне. Может определяться гипотония и снижение мышечной силы в трехглавой мышце голени, сгибателях пальцев стопы.

3. При поражении корешка LV боли отдают от поясницы в ягодицу, по наружному краю бедра, передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и большого пальца. Ахиллов рефлекс сохранен, больной затрудняется встать на пятку с разогнутой стопой. Чувствительные нарушения проявляются в виде парестезий, гиперестезий или гипестезий в описанной зоне. Может отмечаться снижение мышечной силы и гипотония передней большеберцовой мышцы, длинного разгибателя большого пальца стопы.

4. Поражение корешка LIV встречается реже, чем других поясничных корешков. При поражении корешка LIV боли обычно не такие резкие, но с вегеталгическим оттенком (жжение, распирание и др.), иррадиируют по внутреннепередним отделам бедра до колена и ниже, не распространяясь до самой стопы. Боли могут быть связанны с натяжением корешка в результате компрессии соседнего корешка Коленный рефлекс сохранен, а иногда даже повышен, его выпадение бывает лишь при одновременном поражении корешка LIII. Могут наблюдаться слабость и гипотония в четырехглавой мышце бедра.

При поражении верхнепоясничных корешков (LI, LII, LIII) клиническая картина заболевания обусловлена компрессией корешков и конского хвоста. За счет натяжения твердой оболочки спинного мозга часто обнаруживаются симптомы поражения нижнепоясничных корешков, что в ряде случаев может вести к неправильным ламинэктомиям. При сдавлении корешков LII-LIII-LIV могут наблюдаться симптомы поражения бедренного нерва с болями и парестезиями в пояснице, с периодической иррадиацией по передневнутренней (LIII) или передненаружной (LIV) поверхности бедер.

Широкое распространение как в нашей стране, так и за рубежом получили хирургические методы лечения дискогенной болезни. Операция казалась оправданной в любом случае, так как в основе заболевания лежит межпозвоночная грыжа, которую удаляют, разрешая “дискорадикулярный конфликт”. Количество прооперированных в Бельгии больных за 1991-1993 гг. выросло в два раза по сравнению с 1989-1991 гг. В России оперируют не меньшее число больных.

По данным Дривотинова Б.В., изучавшего ближайшие и отдаленные последствия оперативного вмешательства по поводу межпозвоночных грыж поясничного отдела позвоночника, болевой синдром после операции остается в 72,9% случаев. Среди причин инвалидности неврологических больных в Белоруссии пояснично-крестцовый радикулит занимает второе место, причем удельный вес инвалидности II группы достигает 40%.

Наиболее часто выпавший диск в поясничном отделе позвоночника сдавливает корешок в позвоночном канале у самой твердой оболочки спинного мозга — срединно. Исключение составляет диск LV-SI, где в связи с сужением задней продольной связки и наличием по бокам от нее свободного пространства чаще наблюдаются заднебоковые грыжи. К другим факторам компрессии корешка относится его сдавление в межпозвоночном отверстии, в его медиальных (боковые карманы) или латеральных отделах. В этих случаях поражается корешок, соответствующий уровню вышележащего позвонка. Может произойти сдавление корешка утолщенной желтой связкой, костными выступами позвонков и др. Клиническая картина поражения каждого корешка характеризуется явлениями раздражения и выпадения в соответствующих мио- и дерматомах, но в зависимости от степени поражения корешка эти зоны могут быть уже или шире.

По данным литературы полирадикулярные поражения корешков встречаются не менее чем в 44% случаев. Большое значение в возникновении полирадикулярности поражения при грыже одного диска придают перекручиванию твердой оболочки спинного мозга с соответствующим растяжением и прижатием соседних корешков.

В одних случаях спинномозговой корешок может натягиваться над грыжевым выпячиванием, расположенным медиально от корешка. В ответ на это создается рефлекторная мышечно-тоническая установка, при которой натяжение корешка уменьшается. Больной наклоняется в больную сторону и образуется контралатеральный сколиоз. В других случаях корешок может натягиваться над грыжевым выпячиванием, расположенным латерально, больной отклоняется в противоположную сторону и сколиоз оказывается на этой же стороне. При альтернирующем (переменном) сколиозе грыжевые выпячивания чаще всего располагаются срединно, иногда находят два грыжевых выпячивания.

Успешное лечение больных с дискогенной болезнью в поясничном отделе позвоночника консервативными средствами может представлять для врача достаточно сложную задачу. Мы считаем, что важное место в лечении больных с дискогенной болезнью должна занимать мануальная терапия как метод механического отодвигания грыжевого содержимого от сосудисто-нервного пучка. Это приобретает особенно большое значение для формирования нового двигательного стереотипа, необходимого для нормального функционирования позвоночника и мышечной составляющей.

Российский Центр мануальной терапии располагает опытом успешного лечения 1633 больных (857 мужчин и 776 женщин в возрасте от 11 до 77 лет) с дискогенной болезнью III стадии в результате межпозвоночных грыж поясничного отдела позвоночника. У большей части больных боли чаще носили простреливающий характер, усиливались при движениях и уменьшались в вынужденном положении, реже сопровождались жжением или распиранием. Давность заболевания колебалась от нескольких мес. до 24 лет. Последнее обострение продолжалось от 1,5 до 9 мес. По данным анамнестического обследования все больные до обращения в нашу клинику лечились амбулаторно, а 74,7% из них стационарно с применением медикаментозных, физиотерапевтических, иглорефлексотерапевтических и других средств, но без существенного эффекта. Средняя длительность пребывания на больничном листе до обращения составила 3,4 мес. Оперативное вмешательство было предложено 808 больным (49,5%). Ниже приведена клиническая характеристика наблюдаемых больных.
Мануальная диагностика и терапия дискогенной болезни

Диагноз межпозвоночной грыжи ставили по рентгеновской томографии поясничного отдела позвоночника, по данным компьютерной рентгеновской томографии (KT) и магнитнорезонансной томографии.

При анализе пространственного расположения межпозвоночных грыж в поясничном отделе позвоночника срединная локализация выявлена у 249 больных (15,3%), заднебоковая — у 1369 (83,8%), фораменальная — у 15 (0,9%).

По исходным данным KT у больных с срединными грыжами LIII-LIV, LIV-LV или LV-SI с моно- или полирадикуляр-ными поражениями корешков LIV, LV или SI, компрессионный синдром характеризировался выраженной болью, усиливающейся при движениях. Симптомы натяжения нижнепоясничных корешков были выражены незначительно, а у части больных отсутствовали. Ахиллов рефлекс отсутствовал или был снижен. У части обследованных больных определялась гипестезия в зоне пораженных корешков. Вертебральный синдром характеризовался статико-динамическими нарушениями с вынужденным наклоном туловища вперед у 249 больных (15,3%), в части случаев до 90°, сколиозом, кифозом, часто грубым, выраженным ограничением наклона назад и в сторону дуги сколиоза. Наклон вперед у больных ограничен не был. Часто больные принимали позицию с максимальным сгибанием поясничного отдела позвоночника, приподнятой головой и сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах, чем достигали увеличение просвета позвоночного канала в переднезаднем направлении.

По исходным данным KT у больных с заднебоковыми и фораменальными грыжами наблюдались моно- и полирадикулярные поражения корешков на одном, двух или трех уровнях. Компрессионный синдром характеризовался выраженной болью, усиливающейся при кашле, чиханьи, движении. Больной мог находиться в покое бeз болевых ощущений не более часа. Симптомы натяжения нижнепоясничных корешков были выражены у всех больных, ахиллов рефлекс был снижен или отсутствовал. У 890 пациентов (54,5%) наблюдались фибриллярные подергивания мышц, гипестезия в зоне иннервации корешков LIV, LV или SI. В вертебральном синдроме отмечены статико-динамические нарушения с наклоном туловища в сторону, сколиозом, ограничением наклона вперед в поясничном отделе позвоночника до 15—45°, наклона назад у 25 больных (1,5%) и в сторону дуги сколиоза — у 447 пациентов (27,4%).

У больных с дискогенной болезнью III стадии проведение щадящих приемов мануальной терапии начинали с атланто-затылочного сочленения, шейно-грудного и грудо-поясничного переходов, используя методы мышечной релаксации (мобилизационные и постизометрические). После этого переходили к применению тракционных приемов: тракция за обе ноги в положении больного на животе при заднебоковых грыжах (рис. 71 а), в положении больного на спине (рис. 71 б) при срединных грыжах, при наличии сколиоза — тракция за одну ногу со стороны болевого синдрома (рис. 71 в).
Мануальная диагностика и терапия дискогенной болезни

Вначале врач делает пробное вытяжение для того, чтобы убедиться, что больной расслаблен и его тело не будет перемещаться. Проводить манипуляцию бесполезно, если больной не расслабился, так как напряжение длинных мышц спины больного гораздо сильнее, чем усилия врача. Кроме того, перетягивание больного врачом скорее вредно, чем полезно, а врач должен обходиться минимумом силы для достижения поставленной цели.

Важное значение имеет соприкосновение тела больного и стола, которое должно быть сведено до минимума, если мы хотим достигнуть эффекта. При проведении вытяжения необходимо убедиться, что оно не повлияет отрицательно. Ориентируются по болевым ощущениям больного.

Если мы имеем дело с участками повышенной подвижности в поясничном отделе позвоночника, то в этих случаях нужно быть очень осторожным, так как нагрузка в первую очередь будет прилагаться к этим двигательным сегментам и больной может отмечать усиление болевых ощущений.

Ритм вытяжения зависит от массы врача и массы больного, так как. оба тела — врача и больного — двигаются совместно. Чем тяжелее больной, тем ритм медленнее, чем больной легче — тем ритм быстрее. Здесь врач должен правильно выбрать ритм, ощущая напряжение тканей больного. После серии ритмических растягиваний, служащих для того, чтобы установить приводящий к расслаблению больного правильным ритм, делают перерыв. В течение второй серии врач во время ритмических движений должен выбрать момент и сделать более сильную тракцию. Если манипуляция удалась, то больной и врач могут ощущать чувство “треска”, “хруста”.

Вытяжение проводят в несколько сеансов с перерывами не менее суток. После второго или третьего сеанса ощущение щелкания пропадает и процедура становится безболезненной. В этом случае мы можем считать, что достигли поставленной цели.

После назначения даже щадящих приемов массажа (поглаживания, легкого поколачивания и др.) мы наблюдали обострение болевого синдрома, в связи с чем приходилось массаж отменять. Обострение, по-видимому, было связано с усилением венозного застоя в зоне сдавленного корешка при массаже поясничной области или пораженной нижней конечности. В связи с этим больным с дискогенной болезнью III стадии массаж больше не назначали.

На 5-6-й процедурах больным с срединными межпозвоночными грыжами мануальную терапию дополняли пости-зометрической релаксацией в положении больного на спине с максимально согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами. На фазе — “вдох” 9-11 с, взгляд вверх, оказывали легкое сопротивление разгибанию ног больного, на фазе — “выдох” 6-8 с, взгляд вниз, расслабление. Ориентируясь по болевым ощущениям больного, увеличивали амплитуду сгибания в поясничном отделе позвоночника (рис. 72).
Мануальная диагностика и терапия дискогенной болезни

Манипуляцию на сгибание в нижнепоясничном отделе позвоночника осуществляли в положении больного лежа на боку, вышележащая нога согнута под прямым углом в коленном и тазобедренном суставах, коленных сустав несколько выступает за пределы кушетки, стопа располагается на самой верхней части голени рядом с коленным суставом нижней выпрямленной ноги, вышележащая рука отведена в сторону, нижележащее плечо выведено вперед, нижняя рука лежит под головой. Врач стоит лицом к пациенту, опираясь на кушетку коленом одной согнутой ноги так, чтобы своим бедром фиксировать тазобедренный сустав больного. Склоняясь над пациентом, врач кисть своей одной руки располагает на передней поверхности плеча, а кисть другой — на наружной поверхности коленного сустава согнутой верхней ноги больного. Установив окклюзию вращением на мобилизуемый двигательный сегмент нижнепоясничного отдела позвоночника путем приближения верхнего плеча пациента к кушетке, врач, становясь на носочки и перенося часть веса своей верхней половины туловища на кисть руки, располагающейся на наружной поверхности коленного сустава больного, на выдох совершает ею движение маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограниченного сгибания. Категорически противопоказано прилагать усилие в направлении вращения, так как поперечные отростки в поясничном отделе позвоночника направлены вертикально вниз и может произойти перелом поперечного отростка дугоотростчатого сустава. Cyriax J. отмечает, что при выполнении вышеописанной манипуляции необходимо соблюдать особую осторожность, если пациент немолод, так как прочность шейки бедра у него снижена и может произойти перелом.

При срединных протрузиях межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника, когда у больных имеется компенсаторное сгибание поясничного отдела позвоночника вперед для увеличения просвета позвоночного канала, тракция в строго вертикальном направлении категорически противопоказана, так как она приведет к выпадению грыжевого содержимого в просвет позвоночного канала. Необходимо учитывать, что тракция в строго вертикальном положении всегда совершается с большим или меньшим элементом разгибания в поясничном отделе позвоночника. Особенно это касается тракции на нижнепоясничный отдел. Больным с срединными межпозвоночными грыжами в поясничном отделе позвоночника мы рекомендуем тракцию со сгибанием. Амплитуда сгибания при тракции обязательно должна быть не меньше компенсаторного сгибания поясничного отдела позвоночника. Тракция со сгибанием в поясничном отделе позвоночника выполняется в положении больного стоя, руки расположены вдоль туловища, голова максимально ротирована и в расслабленном состоянии укладывается на плечо стоящего лицом к пациенту врача. Предплечья рук врача располагаются под подмышечными впадинами больного, образуя прямой угол с туловищем, ноги согнуты в коленных суставах. Установив на уровень мобилизуемого поясничного отдела сгибание так, чтобы оно было не меньше компенсаторной позы пациента, врач дает задание пациенту максимально прижать свои выпрямленные руки к туловищу. На выдох врач выпрямляет согнутые в коленных суставах ноги, совершая толчок в краниальном направлении.

Мобилизацию отдельного позвоночного сегмента в поясничном отделе позвоночника применяют с целью максимального сопоставления смежных позвонков, нормальное расположение которых нарушено (имеется в виду вращение одного из позвонков в результате блокады дугоотростчатых суставов). Место локализации блокады уточняют путем тщательного сравнения величины межостистых промежутков и изучения расположения остистых отростков относительно продольной оси. Мобилизацию проводят в положении больного лежа на боку на стороне локализации болевого синдрома, лицом к врачу.

Ноги пациента согнуты в коленных и тазобедренных суставах. Врач кончиками I и II пальцев захватывает остистые отростки смежных позвонков и плотно фиксирует остистый отросток, расположенный соответственно центральной продольной оси позвоночника. На остистый отросток ротированного позвонка врач проводит нажатие большим пальцем в направлении центральной продольной оси позвоночника. Произведя фиксацию нижерасположенного позвонка, врач проводит мобилизацию выше-расположенного, совершая плавные медленные ритмические движения до сопоставления мобилизуемого остистого отростка с продольной осью позвоночника.

У больных с выраженными явлениями поясничного сколиоза проводится тракция на боковой наклон (рис. 73). Больной сидит на краю кушетки. Врач, находясь за спиной больного и опираясь коленом одной ноги на кушетку, руками производит боковое сгибание в поясничном отделе позвоночника до уровня верхнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. На фазе “выдох” врач, разгибаясь, приподнимает пальцами, сцепленными “в замок” за спиной больного, его туловище.
Мануальная диагностика и терапия дискогенной болезни

Манипуляция при ограничении бокового наклона в поясничном отделе позвоночника осуществляется в положении больного сидя, с руками скрещенными перед грудной клеткой и кистями рук, расположенных на противоположных предплечьях. Врач стоит сбоку, фиксируя свою подмышечную впадину на одноименном плече пациента так, чтобы кисть располагалась на противоположном плече больного. Большой палец другой кисти врача располагается сбоку остистого отростка нижнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. Проводя окклюзию вращением, уровень бокового наклона верхнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента врач устанавливает, налегая на плечо больного за счет сгибания своих коленных суставов. Почувствовав преднапряжение капсулы дугоотростчатого сустава большим пальцем другой кисти, врач совершает, на выдох, движение маленького объема с применением минимума силы в направлении ограниченного бокового наклона.

Манипуляция при ограничении бокового наклона в поясничном отделе позвоночника осуществляется в положении больного на боку, ноги выпрямлены, руки скрещены на грудной клетке так, чтобы кисти охватывали плечи. Врач стоит сбоку, лицом к пациенту, опираясь согнутым коленом одной ноги на кушетку, предплечьем одной руки обхватывая снизу плечо больного. Te нар кисти другой руки врача располагается сбоку остистого отростка нижнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. Врач проводит окклюзию вращением, устанавливает уровень бокового наклона верхнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента, поднимая на своем предплечье верхнюю часть туловища больного и одновременно, за счет приближения нижнего плеча пациента к себе, вращая его до уровня пораженного сегмента поясничного отдела позвоночника. На выдох, тенаром кисти руки, расположенной сбоку остистого отростка нижнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента, врач совершает движения маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограниченного бокового наклона.

У больных с заднебоковыми грыжами основными манипуляциями являются манипуляции на разгибание. Мобилизация и манипуляция при ограничении пассивных движений в направлении разгибания осуществляется в положении больного лежа на боку в строго нейтральном положении, нижняя рука под головой, верхняя — отведена назад и свободно свисает, голова повернута в противоположную сторону. Положение ног зависит от уровня функциональной блокады: при нижнепоясничных — нижняя нога выпрямлена, верхняя согнута так, что ее стопа опирается ниже подколенной ямки; при среднепоясничных — нижняя нога полусогнута, стопа верхней ноги фиксирована над подколенной ямкой; при верхнепоясничных — нижняя нога согнута под прямым углом, стопа верхней ноги опирается о середину бедра. Врач стоит на уровне таза пациента лицом к нему, коленом и бедром своей одной ноги фиксируя верхнее колено пациента. Кисть одной руки врача, локоть которой располагается на гребне подвздошной кости, а предплечье — на ягодице, фиксирует остистый отросток нижнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента. Кистью другой руки, расположенной на передней поверхности плечевого сустава, врач производит окклюзию вращением до уровня мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. Затем врач осуществляет постизометрическую релаксацию, I фаза — “вдох” 9-11 с, взгляд вниз, больной давит плечом на кисть врача против ее адекватного сопротивления, II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, взгляд пациента как можно дальше через свое верхнее плечо. Врач увеличивает амплитуду разгибания в мобилизуемом двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Манипуляция на разгибание в поясничном отделе позвоночника совершается в том же положении врача и больного. Кистью руки, расположенной на передней поверхности плечевого сустава, и коленом ноги, расположенном на согнутом колене верхней ноги пациента, врач удерживает окклюзию на мобилизуемый двигательный сегмент поясничного отдела позвоночника. Другая рука врача согнута в плечевом и локтевом суставах так, чтобы тенар кисти, расположенный на остистом отростке вышележащего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента, был направлен перпендикулярно или почти перпендикулярно к спине больного. На фазе “вдох” рукой, расположенной на передней поверхности плечевого сустава, врач проводит тракцию вдоль оси позвоночника пациента, добиваясь преднапряжения капсулы дугоотростчатого сустава. На фазе “выдох” врач совершает движения маленького объема с приложением минимума силы в направлении разгибания, Иногда в этих случаях разрешение функциональной блокады в поясничном отделе позвоночника сопровождается щелчком.

Манипуляция при ограничении разгибания в нижнепоясничном отделе позвоночника осуществляется в том же положении больного. Врач стоит со стороны спины пациента. Рукой, расположенной на передней поверхности плеча больного, врач вращением осуществляет окклюзию на верхний позвонок мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. Основанием ладони кисти другой руки, установленной против больного вертела вышележащего бедра, врач, становясь на носочки, на выдох пациента, совершает движения маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограниченного разгибания.

Категорически противопоказаны при грыжах межпозвоночных дисков в поясничном отделе позвоночника следующие приемы:

1. Врач делает толчок против плеча пациента рукой, расположенной на передней поверхности плеча больного, в направлении увеличения вращения.

2. Врач делает толчок против верхнего согнутого колена пациента коленом и бедром своей ноги в направлении увеличения вращения.

3. Врач, в том же положении больного, фиксируя между I и II пальцами обеих кистей остистые отростки нижнего и верхнего позвонков мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника, дает задание пациенту совершать вращательные движения.

Все вышеперечисленные приемы ведут к скручиванию фиброзного кольца, резкому увеличению внутридискового давления и выпадению межпозвоночного диска.

Манипуляцию на поясничный отдел позвоночника на разгибание осуществляют в положении больного лежа на животе с опорой лбом на скрещенные руки. Врач стоит сбоку кушетки, опираясь на нее коленом одной своей ноги. Одной рукой врач захватывает колени пациента так, чтобы они располагались на его предплечье, а кисть фиксировала противоположное колено больного с наружной стороны. Ладонь кисти другой руки врач располагает на остистом отростке верхнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. На вдох врач поднимает колени больного вверх, пока ладонь кисти, расположенная на верхнем позвонке мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника не почувствует преднапряжения капсулы дугоотростчатого сустава. На выдох пациента врач совершает ладонью движения маленького объема с приложением минимума силы в направлении ограниченного разгибания.

Манипуляция на разгибание в нижнепоясничном отделе позвоночника осуществляется в положений больного лежа на животе с опорой лба на скрещенные руки. Врач стоит сбоку кушетки, на стороне, противоположной мобилизуемому двигательному сегменту поясничного отдела позвоночника. Кистью одной руки врач захватывает с передненаружной поверхности колено пациента с противоположной стороны, а ульнарный край кисти другой вытянутой руки располагает на вышележащем позвонке двигательного сегмента LIV-LV или LV-SI. Рукой, расположенной на колене пациента, врач поднимает и приводит ногу больного до ощущения преднапряжения ульнарным краем ладони другой кисти. Затем, наклоняя верхнюю половину корпуса к голове больного и перенося часть веса туловища на ульнарную часть кисти вытянутой руки, врач на выдох осуществляет движения маленького объема с приложением минимума силы в дорсовентральном и краниальном направлениях.

Манипуляция на разгибание в нижнепоясничном отделе позвоночника с использованием колена врача осуществляется в положении больного лежа на кушетке с опорой лба на скрепленные руки. Врач стоит сбоку кушетки, на стороне мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника, обхватывая кистью одной руки колено близлежащей ноги пациента с внутренней стороны. Супинированную кисть своей другой руки, тыльной стороной, врач располагает паравертебрально на двигательные сегменты поясничного отдела позвоночника больного. На ладонь кисти врач устанавливает колено своей одной ноги. Рукой, расположенной на колене больного, врач поднимает ногу пациента вверх и приводит внутрь, пока соответствующая половина таза не поднимется чуть-чуть от кушетки и су-пинированная кисть не почувствует преднапряжения. Затем врач, на выдохе, перенося часть веса своего тела на колено, совершает им движение маленького объема с приложением минимума силы в направлении разгибания. Cyriax J. считает, что эту манипуляцию рационально применять при крупном телосложении больных, когда от врача требуется значительное физическое напряжение.

При медиальном расположении корешка от протрузий межпозвоночных дисков, когда у больного образуется гомолатеральный сколиоз, мы проводим дистракцию на двигательные сегменты LIV-LV и LV-SI в положении больного лежа на кушетке с опорой лба на скрещенные руки. Гомолатеральный сколиоз поясничного отдела позвоночника увеличиваем у пациента, насколько это возможно, чтобы максимально расширить суставные щели LIV-LV и LV-SI. Врач располагает свои выпрямленные руки “крест-накрест” на спине больного так, чтобы гипотенар одной кисти упирался каудально в гребень подвздошной кости, а гипотенар другой фиксировал, в краниальном направлении, остистый отросток верхнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента. Затем врач переносит вес верхней половины туловища на кисти выпрямленных рук, установленных в разных направлениях (каудально и краниально). Это способствует дистракции и разгибанию в суставных поверхностях нижнепоясничного отдела позвоночника. Достигнув состояния преднанряжения, врач на выдох, совершает движения маленького объема с приложением минимума силы в направлении разгибания с одновременной дистракцией нижнепоясничного отдела позвоночника.

Манипуляция на разгибание в поясничном отделе позвоночника осуществляется в положении больного сидя, кисти рук сцеплены в “замок" располагаются на затылке больного, предплечья — параллельны друг другу. Предплечье и кисть одной руки врача расположены снизу локтевых суставов пациента. Тенар кисти другой руки врача, располагается на остистом отростке нижнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента поясничного отдела позвоночника. Врач проводит окклюзию вращением и доводит разгибание туловища, поднимая локти больного до верхнего позвонка мобилизуемого двигательного сегмента так, чтобы почувствовать тенаром другой кисти преднапряжение капсулы дугоотростчатого сустава. Затем врач тенаром кисти, на выдох, совершает движения маленького объема с приложением минимума силы в направлении разгибания.

Вертикальная тракция на нижнепоясничный отдел позвоночника проводится в положении больного стоя, голова чуть наклонена вперед. Врач стоит сзади, пропустив предплечья своих рук под подмышечными впадинами больного, так, чтобы кисти прилегали своими ладонями к верхней части грудной клетки пациента. Отступив на полшага назад и согнув ноги в коленных суставах, врач удерживает туловище больного в выпрямленном положении. На выдох врач выпрямляет согнутые в коленных суставах ноги и совершает толчком движение маленького объема с приложением минимума силы в строго краниальном направлении. Вертикальная тракция на верхнепоясничный отдел осуществляется в таком же положении врача и больного, но врач не отступает на полшага назад от больного.

Остистые отростки в пораженном поясничном сегменте могут сохранять расположение, параллельное центральной осевой линии позвоночника, однако один из них может выделяться, выступая вперед, что хорошо ощущается при пальпации и подтверждает наличие функциональной блокады в данном межпозвоночном двигательном сегменте. Для проведения манипуляции в таких случаях можно использовать метод направленного толчка. Пациент лежит на животе поперек кушетки, нижние конечности, согнутые в коленных суставах, свободно свисают с кушетки. Обязательным условием успешного проведения манипуляции является хорошее расслабление пациента. Врач располагает проксимальный край ладони одной из кистей, усиленной наложенной сверху кистью другой руки, в области остистого отростка мобилизуемого позвонка так, чтобы его гороховидная кость находилась непосредственно над остистым отростком. Руки врача выпрямлены, ноги согнуты в коленных суставах. Перенося вес верхней половины туловища на выпрямленные руки и разгибая коленные суставы, врач выполняет направленный толчок с оказанием кратковременного давления на остистый отросток в каудальном направлении. Эту манипуляцию не рекомендуется применять у больных с острым болевым синдромом.

Метод направленного удара применяется в поясничном отделе позвоночника в тех случаях, когда более мягкая манипуляционная техника не дает эффекта и остистый отросток выступает не только вперед, но и в сторону. При использовании метода направленного удара существует риск травматического повреждения позвоночника, поэтому, прежде чем приступать к манипуляции, необходим особенно тщательный анализ рентгенограмм, врач должен быть абсолютно уверен в правильности выбранной им тактики врачебного воздействия. Большие механические нагрузки, которые испытывают остистые отростки в момент манипуляции, позволяют применять метод направленного удара только в поясничном отделе позвоночника, так как в поясничном отделе позвоночника остистые отростки наиболее мощные и расположены вертикально по отношению к телам и дужкам позвонков. Способ направленного удара проводится с целью изменить положение позвонка по отношению к выше- или нижележащему позвонку. Метод направленного удара позволяет закрывать суставные поверхности в соседних сегментах и осуществлять целенаправленное дифференцированное воздействие на мобилизуемый двигательный сегмент позвоночника. Воздействие не распространяется на выше- и нижележащие двигательные сегменты поясничного отдела позвоночника. Для успешного применения этой техники врач должен владеть методикой передачи энергии на расстояние, что возможно при достаточно длительном обучении (методика “сосредоточения через расслабление”) во время выполнения мануальной диагностики и терапии.

Перед проведением манипуляции необходимо обязательно расслабить мягкие ткани, окружающие позвонок. Поэтому больному придают положение, при котором в мобилизуемом двигательном сегменте поясничного отдела позвоночника капсула дугоотростчатых суставов находится в легком напряжении. Это достигается в положении больного на кушетке с нижними конечностями, согнутыми в коленях, и свободно свисающими с торцовой части кушетки. Врач располагает III фалангу среднего пальца одной из кистей над выступающим вперед или в сторону остистым отростком одного из позвонков мобилизуемого двигательного сегмента, в межостистом промежутке, если он сужен, или латеральнее остистого отростка, если он отклоняется от средней линии вследствие вращения тела позвонка. Затем врач наносит короткий удар ребром основания кисти другой руки по фиксированной фаланге III пальца. В момент удара и спустя некоторое время больной может ощущать резкое усиление болевого синдрома. Если манипуляция выполнена правильно, в дальнейшем отмечается значительное уменьшение болей или их полное исчезновение.

В качестве критериев клинической эффективности при лечении дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника мы использовали регресс болевого синдрома, восстановление функции позвоночника и мышечной составляющей (вертебральный синдром). При оценке восстановления функции позвоночника исходили из понятия о нем как о едином целостном органе. При восстановлении функции позвоночника у больного достигался объем движений в поясничном отделе позвоночника при сгибании, разгибании и боковых наклонах, характерный для нормального функционирования. Ho при исследовании пассивных движений у него оставалось ограничение подвижности в пояснично-крестцовом переходе или между LIV-LV. Вышележащие отделы позвоночника брали на себя функцию движения. В связи с этим формировался и новый двигательный стереотип. Больной мог сказать, что до болезни при сгибании в поясничном отделе позвоночника он не доставал кончиками пальцев пола, а после лечения стал доставать или, наоборот, до болезни мог достать пола, а после лечения не может. Оба варианта характерны для нормальной функции сгибания в поясничном отделе позвоночника, поэтому мы считали, что функция восстановилась.

Основными критериями эффективности лечения дискогенной болезни мы считали исчезновение болевых ощущений и симптомов натяжения. Если по-прежнему оставались выпавший ахиллов рефлекс или нарушения чувствительности, которые его не беспокоили, мы полагали, что клиника дискогенной болезни регрессировала. Если после лечения функция тыльного сгибания стопы не восстановилась, то говорить о полном клиническом выздоровлении было нельзя.

После проведения первого курса лечения клиническое выздоровление отмечено у 295 больных (18,1%). В анамнезе у всех больных удалось выяснить в качестве пускового механизма в развитии заболевания действие механического фактора или длительного статического напряжения, связанного с профессией. Длительность болезни и хронически интермиттирующее течение прослеживались от нескольких месяцев до 20 лет.

Корреляция показателей, свидетельствующих о клиническом выздоровлении после первого курса лечения, с данными компьютерной томографии позволила отметить наличие у большей части больных срединных межпозвоночных. грыж пояснично-крестцового перехода или LIV-LV с монорадикулярным поражением корешка SI или LV.

Компрессионный синдром до лечения характеризовался умеренно выраженной болью, усиливающейся при движениях. Симптомы натяжения нижнепоясничных корешков были выражены незначительно, а в некоторых случаях отсутствовали. Ахиллов рефлекс отсутствовал или был снижен. У части больных отмечалась гиперестезия в зоне пораженного корешка. Вертебральный синдром до лечения характеризовался статико-динамическими нарушениями с вынужденным положением, сколиозом, кифозом, часто грубым, выраженным ограничением в поясничном отделе позвоночника назад и в сторону дуги сколиоза.

Ниже приведен пример клинического течения дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника в результате срединной межпозвоночной грыжи.

Больная P., 54 года, рабочая, работа связана с длительным статическим напряжением. Направлена Минздравом России.

Заболела 6 лет назад, когда стала испытывать боли простреливающего характера по задней поверхности левого бедра, вначале исчезающие при ходьбе, а в дальнейшем постоянные. Лечилась стационарно. Боли в пояснице исчезли, но с тех пор ходит, наклонившись вперед Последнее обострение длилось 3 мес.; вначале появились боли задней поверхности левого бедра, а в дальнейшем и по наружному краю голени до наружного края стопы. Боли не прекращались и ночью, резко усиливались при движениях. Лечилась амбулаторно и стационарно с применением медикаментозных, физиотерапевтических средств, иглорефлексотерапии без эффекта.

Объективно: отмечены статико-динамические нарушения в виде вынужденного положения с наклоном туловища вперед до 45° и вправо, выраженный поясничный кифоз с вершиной между LIV-LV. В положении лежа сколиоз оставался, больная занимала позицию со сгибанием поясничного отдела позвоночника и максимальным сгибанием нижних конечностей в коленных и тазобедренных суставах. Определялось полное отсутствие активных движений в поясничном отделе позвоночника назад и вправо, ограничение бокового наклона влево; сгибание вперед сохранено.

При исследовании пассивных движений в поясничном отделе позвоночника установлено сохранение сгибания, ограничение при боковом наклоне вправо и их отсутствие в двигательных сегментах между LIV-LV и LV-SI при разгибании назад.

Выявлены функциональные блокады в атланто-затылочном суставе, шейногрудном переходе, грудо-поясничном переходе, нижнегрудном отделе позвоночника, крестцово-подвздошных суставах с обеих сторон. Отмечено умеренное напряжение паравертебральных мышц, выраженное тоническое напряжение квадратной мышцы поясницы слева, положительный симптом натяжения грушевидной мышцы слева, тоническое напряжение приводящих мышц бедра с обеих сторон (коротких и длинных), тоническое напряжение трехглавой мышцы голени слева, снижение функции отводящих мышц бедра, прямых и косых мышц живота, болезненность при “пружинировании” крестцово-подвздошных, подвздошно-поясничных и крестцово-бугорной связок с обеих сторон.

В неврологическом статусе симптомы натяжения нижнепоясничных корешков не выражены, ахиллов рефлекс слева снижен, гиперестезия в зоне иннервации SI корешка слева.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника — явления сколиоза, кифозирования, уменьшения высоты диска LV-SI, склероз замыкательных пластинок LIV-LV, LI-LII.

При компьютерной томографии установлено, что высота диска LV-SI снижена, его структура неравномерна по плотности, диск вдается в просвет позвоночного канала на 8 мм, деформируя твердую оболочку спинного мозга; плотность грыжевого выпячивания снижена, определяются участки уплотнения

Заключение: Дискогенная болезнь (срединная грыжа межпозвоночного диска LV-SI), хроническое течение, III стадия, синдром поражения корешка SI.

Проведено комплексное лечение с применением медикаментозных средств массажа, классической иглорефлексотерапии и мануальной терапии. Мануальная терапия была включена в лечебный процесс на 3-й день пребывания больной в стационаре после двукратного капельного введения лекарственных препаратов и двух процедур иглотерапии. Во время первой процедуры манипуляции проводили без нарушения постельного режима с воздействием на атлантозатылочный сустав и шейногрудной переход, производили мобилизацию грудо-поясничного перехода и нижнегрудного отдела позвоночника, крестцово-подвздошных суставов с обеих сторон, мышечную релаксацию квадратной мышцы поясницы слева, приводящих мышц бедра (короткие и длинные), трехглавой мышцы голени слева.

При последующих процедурах спектр методов мануальной терапии расширялся, а через неделю, после расширения режима, стали проводить мобилизацию на разгибание и боковой наклон справа при наличии обратной связи с болевыми ощущениями больной. Старались ни в коем случае не усиливать болевые ощущения, проводили мышечную релаксацию паравертебральных мышц Во время последних процедур применяли вертикальные тракции с элементами сгибания в поясничном отделе позвоночника. В правильном подборе приемов мануальной терапии огромное значение имела компьютерная томография с последующим пространственным представлением грыжевого выпячивания.

После курса комплексной терапии компрессионный синдром полностью исчез. Исчезли статико-динамические нарушения с вынужденным положением, сколиозом, кифозом; функция движения в поясничном отделе позвоночника полностью восстановилась: при разгибании и боковых наклонах исчезло тоническое напряжение квадратной мышцы поясницы, паравертебральных мышц, трехглавой мышцы голени и незначительно уменьшилось в коротких и длинных приводящих мышцах бедра.

Больная выписана из стационара с клиническим выздоровлением. Поддерживающие курсы провели через месяц, полтора и три. При последующем катамнестическом обследовании, проведенном через год, выявлено сохранение достигнутых после комплексного лечения результатов, больная возвратилась к труду, но перешла на другую работу, не связанную с длительным вынужденным положением туловища.

Больным, у которых комплексная терапия после первого курса лечения не привела к клиническому выздоровлению, через две недели был проведен повторный курс лечения с применением классической иглорефлексотерапии и мануальной терапии.

Исчезновение компрессионного синдрома и восстановление функции позвоночника в поясничном отделе после второго курса комплексного лечения отмечены у 323 больных (19,8%) с дискогенной болезнью.

Сравнение данных обследования, полученных в группе больных с клиническим выздоровлением после второго курса комплексного лечения, с данными компьютерной томографии показало в большинстве случаев полирадикулярное поражение корешков спинного мозга при заднебоковых межпозвоночных грыжах на одном уровне и двух уровнях, а при фораменальных грыжах на одном уровне.

В анамнезе большинства больных с клиническим выздоровлением после второго курса лечения удавалось выяснить в качестве пускового механизма болезни действие механического фактора, в частности травмы позвоночника по оси. Периодичность спонтанных ремиссий и обострений составляла годы, а иногда и десятки лет.

Компрессионный синдром до лечения характеризовался выраженной болью, усиливающейся при кашле, чиханье, движении. Больные могли находиться в покое без болевых ощущений не более часа. Несмотря на анталгическую позу, вставали с постели самостоятельно, опираясь на руки. Симптомы натяжения нижнепоясничных корешков были выражены. У всех больных ахиллов рефлекс отсутствовал. Отмечались фибриллярные подергивания мышц, гипестезия в зоне иннервации корешков LV и SI.

В вертебральном синдроме у больных отмечались статико-динамические нарушения со сколиозом, сглаженностью лордоза, у некоторых из них — с элементами кифозирования, ограничением подвижности в поясничном отделе позвоночника при наклоне назад, вперед до 45—60°, в сторону дуги сколиоза.

Приводим пример клинического течения дискогенной болезни поясничного отдела позвоночника у больного с заднебоковой грыжей.

Больной И., 38 лет, слесарь, переведен из больницы ЗИЛа, где находился в течение 2 мес. на стационарном лечении без эффекта. Боли в пояснице беспокоили в течение 21 года, появились после поднятия тяжести. Периодические обострения бывали 1-2 раза в 2-3 года. Последнее обострение продолжалось 3,5 мес; лечился амбулаторно, затем госпитализирован в больницу.

При объективном исследовании отмечена невозможность самостоятельного передвижения, при попытке наступить на ногу возникала резкая нестерпимая боль. Анталгическая поза в положении больного лежа — может пролежать в покое без болевых ощущений не более часа. Встает с постели самостоятельно, опираясь на руку. Симптом Лaceгa слева 30°. Перекрестный симптом Лaceгa, симптомы Нери, Дежерина, Сикара, Турина положительные. Ахиллов рефлекс слева отсутствует. Гипестезия в зоне иннервации корешков LV и SI, снижение мышечной силы при тыльном сгибании большого пальца левой стопы.

В вертебральном синдроме отмечены статико-динамические нарушения с вынужденным положением, сколиозом, дугой вправо, сглаженностью поясничного лордоза с незначительными элементами кифозирования, ограничение подвижности в поясничном отделе позвоночника при попытке наклона назад, вправо, при сгибании вперед до 45°.

При исследовании пассивных движений отмечены функциональные блокады в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночника LV-SI и LIV-LV на разгибание, сгибание, боковой наклон вправо, на разгибание в сегменте LI-LII, пояснично-грудном переходе, нижнегрудном отделе позвоночника, в шейно-грудном переходе на вращение и боковые наклоны, боковой наклон в атланто-затылочном суставе и вращение в сегментах CI-CII, в крестцово-подвздошных суставах с обеих сторон.

При исследовании мышечной сферы наблюдалось тоническое напряжение длинных мышц спины, квадратной мышцы поясницы больше слева, подвздошно-поясничной мышцы больше слева. коротких и длинных приводящих мышц бедра с обеих сторон, трехглавой мышцы голени слева (иногда с фибриллярными подергиваниями), снижение мышечной силы и гипотрофия задней группы мышц бедра, отводящих мышц бедра, прямых и косых мышц живота.

На рентгенограммах поясничного отдела позвоночника — явления сглаженности поясничного лордоза, сколиоз дугой вправо, значительное уменьшение высоты диска LV-SI с неровностью контуров замыкательных пластинок, склероз замыкательных пластинок LIV-LV.

При компьютерной томографии выявлено, что диск LV-SI деформирован, внедряется в позвоночный канал вправо на 5 мм, отдавливая твердую оболочку спинного мозга кзади и влево, корешок на этом уровне оттеснен кзади, отечен. Межпозвоночное отверстие почти перекрывается диском. Имеются очаги обызвествления. Размеры деформированного участка 35x5x20 мм.

Заключение: Дискогенная болезнь (грыжа диска LV-SI), хроническое течение, III стадия, синдромы поражения корешков LV и SI.

После первого курса лечения состояние больного улучшилось. Уменьшились жалобы на боли в пояснице и ноге, стал передвигаться самостоятельно с палочкой. Выраженность симптомов натяжения нижнепоясничных корешков значительно уменьшилась. Оставались достаточно выраженными статико-динамические нарушения с вынужденным положением, сколиозом, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника при наклоне вперед, назад, в сторону.

После второго курса лечения, проведенного с применением мануальной терапии и классической иглорефлексотерапии, компрессионный синдром полностью регрессировал, исчезла слабость разгибателей большого пальца левой стопы. При объективном обследовании все симптомы натяжения отрицательны. Исчезли статико-динамические нарушения с вынужденным положением и сколиозом. Функция поясничного отдела позвоночника восстановлена полностью: при сгибании, разгибании и боковых наклонах. Больной возвратился к труду. При катамнестическом обследовании через 8 лет выявлено сохранение достигнутых результатов лечения.

Больным с дискогенной болезнью, у которых второй курс лечения оказался недостаточно эффективным, был проведен через месяц, третий курс лечения с применением только мануальной терапии и иглотерапии. Клиническое выздоровление после третьего курса лечения отмечено у 807 больных (49,4%). В анамнезе у большинства больных удалось выяснить действие физического напряжения или резких движений при выполнении физических упражнений (резкое сгибание, вращение туловища).

При корреляции клинических данных, полученных в группе больных с выздоровлением после трех курсов лечения, с данными компьютерной томографии отмечено следующее: компьютерная томография у всех больных выявила заднебоковые и фораменальные грыжи на одном уровне, LIV-LV или LV-SI, с полирадикулярным поражением корешков LV и SI.

Компрессионный синдром до лечения характеризовался выраженной болью, усиливающейся при кашле, чиханье, движении. Больные могли находиться в покое без болевых ощущений не более часа. Несмотря на анталгическую позу, вставали с постели самостоятельно, опираясь рукой на кушетку. Симптомы натяжения были резко выражены. У всех больных ахиллов рефлекс отсутствовал, у части больных был снижен коленный рефлекс с этой же стороны. Отмечались гипестезии в зоне иннервации корешков LV и SI.

В вертебральном синдроме отмечены статико-динамические нарушения с вынужденным положением и сколиозом. Наклон назад и боковой наклон в сторону дуги сколиоза были невозможны, наклон вперед резко ограничен (до 10-15°. У части больных этой группы наблюдалось ограничение бокового наклона и в сторону вогнутости сколиоза.

Приводим пример клинического выздоровления больной с дискогенной болезнью после третьего курса лечения.

Больная О., 40 лет, актриса, переведена из Городской клинической больницы № 67 г. Москвы, где была проведена дискография LV-SI и обнаружена межпозвоночная грыжа; назначено оперативное вмешательство.

Поступила с жалобами на резкие боли в пояснице с иррадиацией в левую ногу от поясницы по наружному и задненаружному краю бедра, по наружной и передненаружной поверхности голени до пальцев стопы, затрудненность ходьбы, слабость в левой стопе. Боли появились впервые 10 лет назад после резкого вращения туловища. С тех пор отмечает ежегодные обострения. Продолжительность последнего обострения — 4 мес.

Компрессионный синдром характеризовался тем, что в анталгической позе у больной была выраженная боль, усиливающаяся при кашле, чиханье, движении. Больная могла находиться в постели в одном положении не более часа. Вставала с постели самостоятельно, опираясь на руки. Симптом Лaceгa слева 15°. Перекрестный симптом Лaсега, симптомы Нери, Дежерина, Сикара, Турина, Вассермана, Мацкевича и др. положительные. В неврологическом статусе — ограничение активных движений при тыльном сгибании левой стопы на 50%, отсутствие активных движений в пальцах левой стопы, отсутствие ахиллова рефлекса слева, снижение коленного рефлекса слева, гипестезия в зоне иннервации корешков LV и SI.

В вертебральном синдроме — статико-динамические нарушения с вынужденным положением сгибания туловища вперед и вправо, грудопоясничным S-образным сколиозом с кифозированием на уровне диска LIV-LV. Больная не могла встать на пятки из-за слабости тыльного сгибания левой стопы. Сгибание назад и вправо отсутствовало, влево — ограничено, вперед — ограничено до 10°.

При исследовании пассивных движений определялось отсутствие в двигательных сегментах их LIV-LV и LV-SI, ограничение (функциональные блокады) в пояснично-грудном переходе, нижнегрудном отделе позвоночника, шейно-грудном переходе, атланто-затылочном суставе, сочленении CI-CII, крестцово-подвздошных суставах с обеих сторон. При исследовании мышечной сферы определялось выраженное защитное напряжение длинных мышц спины, четырехглавой мышцы поясницы слева, подвздошно-поясничных мышц больше слева, коротких и длинных приводящих мышц бедра, трехглавой мышцы голени с отсутствием сокращения в камбаловидной мышце, снижение мышечной силы и гипотония в задней группе мышц бедра, отводящих мышцах бедра, прямой мышце бедра, прямых и косых мышцах живота.

На рентгенограмме поясничного отдела позвоночника — явления сглаженности поясничного лордоза с кифозированием, явления поясничного сколиоза, выраженное уменьшение высоты диска LV-SI со склерозом и краевыми разрастаниями замыкающих пластинок, неровность контуров замыкающих пластинок LI-LII и LII-LIII.

При компьютерной томографии определялся вдающийся в просвет позвоночного канала межпозвоночный диск LV-SI размером 16x6,5x14 мм.

Заключение: Дискогенная болезнь

(медиально-фораменальная грыжа межпозвоночного диска LV-SI), хроническое течение, III стадия, синдромы поражения корешков LV и SI.

После проведения первого курса лечения состояние больной значительно улучшилось: уменьшились боли в пояснице и ноге, восстановились активные движения в левой стопе, увеличился объем движений в пальцах левой стопы, исчезло снижение коленного рефлекса слева. Больная стала стоять вертикально без наклона вперед. Оставался S-образный грудопоясничный сколиоз. Объем движений при сгибании вперед увеличился до 45°, восстановился объем движений при боковом наклоне вправо (в сторону, противоположную дуге сколиоза).

После проведения через 1,5 мес. второго курса лечения боли в пояснице и ноге значительно уменьшились, исчезая в покое полностью, но появляясь при длительной ходьбе. Восстановился объем движений в пальцах левой стопы, увеличилась мышечная сила в стопе. Объем движений при сгибании в поясничном отделе позвоночника увеличился до 60°, появились движения назад и влево (в сторону дуги сколиоза), уменьшился сколиоз.

Третий курс лечения проведен с применением мануальной терапии и иглорефлексотерапии. По окончании третьего курса боли полностью исчезли. Неврологический статус: полностью восстановились движения в левой стопе и пальцах левой стопы, мышечная сила в них не отличалась от здоровой стопы. Больная могла стоять и ходить на пятках. Симптомы натяжения отрицательные. Ахиллов рефлекс по-прежнему отсутствовал. Оставалась гипестезия в зоне иннервации корешков.

Вертебральный синдром: исчезли статико-динамические нарушения с вынужденным положением, S-образным грудо-поясничным сколиозом и кифозом. Оставалась сглаженность поясничного лордоза. Функция позвоночника восстановлена в поясничном отделе полностью — при разгибании, боковых наклонах, сгибании вперед (больная достает пол кончиками пальцев вытянутых рук).

При исследовании пассивных движений выявлено отсутствие их в двигательном сегменте LV-SI, ограничение в сегменте LIV-LV, ограничение в крестцово-подвздошных суставах с обеих сторон, незначительно выраженное напряжение длинных мышц спины, подвздошно-поясничной мышцы, тоническое напряжение в коротких и длинных приводящих мышцах бедра, снижение мышечной силы в задней группе мышц бедра, в отводящих мышцах бедра, в прямых и косых мышцах живота. На все группы мышц больной даны упражнения по аутомобилизации.

На проведенной после трех курсов лечения компьютерной томографии динамики в ликвидации морфологического дефекта — медиально-фораменальной грыжи LV-SI — отмечено не было.

Больная выписана с клиническим выздоровлением на работу. При катам-нестическом обследовании, проведенном через год, результаты лечения сохранены, исчезло тоническое напряжение в длинных мышцах спины, квадратной мышце поясницы слева, подвздошно-поясничной мышце, уменьшилось в коротких и длинных приводящих мышцах бедра и трехглавой мышце голени. Остается снижение мышечной силы и гипотония в задней группе мышц бедра, в отводящих мышцах бедра, прямой мышце бедра, в прямых и косых мышцах живота. При катамнестическом обследовании, выполненном через 6 лет, больная полностью здорова, занимается своей профессиональной деятельностью. При рентгеновской томографии отмечается фибротизация диска LV-SI.

После трех курсов лечения выделилось 208 больных (12,7%) с незначительным клиническим улучшением и без улучшения. При компьютерной томографии у этих больных были обнаружены межпозвоночные грыжи на двух уровнях с полирадикулярным поражением корешков.

Компрессионный синдром до лечения у больных этих групп характеризовался резко выраженной болью, усиливающейся при кашле, чиханье, попытке движения. Боль часто носила “невыносимый” характер, могла уменьшаться в покое на 5—10 мин. Из-за выраженной боли вставание с постели без посторонней помощи было затруднено. Выявлялись резко выраженными все или большинство симптомов натяжения. При отсутствии ахиллова рефлекса у большинства больных был заторможен коленный рефлекс на этой же стороне. Отмечались фибриллярные подергивания мышц, гипестезии в зоне иннервации корешков LV и SI.

Вертебральный синдром, кроме описанных в предыдущих трех группах статико-динамических нарушений, характеризовался полным отсутствием движений в поясничном отделе позвоночника во всех направлениях.

Таким образом, после проведения первого курса лечения клиническое выздоровление отмечено у 295 больных (18,1%), после второго — у 323 (19,8%), после третьего — у 807 больных (49,4%). Катамнестически проведено обследование 1000 больных через 5 лет. Реабилитированы полностью 870. Стойкая и длительная ремиссия наступила в 105 случаях (6,4%). 10 больных госпитализированы для проведения курса медикаментозного лечения параллельно с мануальной терапией и различными видами вытяжения. Оперативное лечение проведено 15 больным.

Результаты наших исследований свидетельствуют о успешности комплексной, достаточно длительной (от 1,5 мес. до 5-6 лет) консервативной терапии больных с тяжелой дискогенной патологией поясничного отдела позвоночника.

Согласно полученным данным, у больных с патологией вегетативной нервной системы корешковые синдромы протекают тяжелее. Это связано с нарушением регуляции сосудистого тонуса и повышенной проницаемостью сосудистой стенки, что легко приводит к отеку сосудисто-нервного пучка и дополнительной компрессии.

В ответ на боль возникает защитное мышечное напряжение аутохтонных мышц спины. Мышечный гипертонус приводит к новым нарушениям крово- и ликворообращения, отеку мягких тканей в позвоночном двигательном сегменте, а в дальнейшем, к фиброзу соединительнотканных мембран в окружности нервных корешков, вызывая повышение чувствительности корешка и усиление болевого синдрома. Патологический круг, таким образом, замыкается. В это время еще нет признаков компрессии нервного корешка, грыж диска, но могут возникать миотонические синдромы. Принцип лечения больных с клиническими проявлениями остеохондроза позвоночника состоит в том, чтобы разорвать образовавшуюся патологическую цепь. Наиболее универсальным в этом плане в дополнение к традиционным консервативным методам является мануальная терапия в полном ее объеме, что включает не только постизометрическую релаксацию мышц и мобилизационную технику, но и суставные методики, являющиеся сутью мануальной терапии.

До настоящего времени в отечественной и в зарубежной литературе мы не встречали работ о дифференцированном подходе к лечению клинических проявлений межпозвоночных грыж поясничного отдела позвоночника в зависимости от их пространственного положения (среднинные, заднебоковые, фораменальные грыжи). В Центре мануальной терапии диагноз межпозвоночной грыжи устанавливается при клинико-неврологическом, рентгенологическом, включая компьютерную томографию, магнитно-резонансном и электронейромиографическом обследовании пациентов.

На основании многочисленных исследований и экспериментов нами выяснено, что при срединных грыжах межпозвоночных дисков и их клинических проявлениях лечебными движениями для передислокации грыжевого выпячивания от дурального мешка следует считать только манипуляции и аутомобилизации на сгибание поясничного отдела позвоночника. Натяжение задней продольной связки при этих процедурах вызывает как бы втягивание грыжевого выпячивания в межпозвоночное пространство. Данные утверждения подкреплены рентгенологически и положительной динамикой неврологического статуса.