Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава

27.07.2016
Исследование таза начинают с пальпации подвздошных гребней от наивысшей точки на каждой стороне. Если таз смещен в сторону, то на противоположной стороне, чтобы достать до высшей точки подвздошного гребня, необходимо отодвинуть мягкие ткани. Далее гребни прощупываются в заднем направлении и сравнивается их высота с обеих сторон. Рекомендуется проверить симметричность расположения подвздошных гребней в положении больного лежа на спине и лежа на животе.

Во время наклона вперед в положении больного стоя пальпируют верхние задние подвздошние ости, выявляя несимметричность расположения подвздошных костей (рис. 74).
Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава

При искривлении таза происходит “тазовое выжимание”. Причина возникновения “тазового выжимания” связана с тем, что крестец по отношению к тазу наклоняется вперед и вниз. На стороне наклона крестца подвздошная кость совершает вращение вокруг вертикальной оси кнаружи, слегка поворачиваясь вокруг фронтальной плоскости, соответственно бедро также ротируется слегка кнаружи. Таз “растопыривается" и одновременно несколько расходятся лобковые кости. На этой стороне верхняя задняя подвздошная ость, увлекаемая наклоненным вперед верхним краем крестца, расположена ниже, но при наклоне вперед оказывается выше или проксимальнее другой (“феномен опережения”). Lewit К. считает, что этот симптом патогномоничен для смещения крестцово-подвздошного сустава и рекомендует искать его сразу после наклона больного, так как примерно через 20 с разница в положении задних подвздошных остей может исчезнуть.

Пальпацию верхних передних подвздошных остей проводят спереди, располагаются они несколько латерально. У полных людей пропальпировать верхние передние подвздошные ости достаточно трудно.

Дифференциальная диагностика поражения крестцово-подвздошного сустава и болезненного напряжения в крестцово-подвздошных связках иногда представляет достаточно сложную задачу, поскольку крестцово-подвздошный сустав связан с первичными задними ответвлениями поясничных нервных корешков. В связи с этим крестцово-подвздошные боли могут носить иррадиирующий характер за счет поражения межпозвоночных дисков, сочленений, связок или нервных корешков в поясничном отделе позвоночника. Кроме того, функциональная блокада крестцово-подвздошного сустава и напряжение в крестцово-подвздошных связках могут возникать в результате неравномерного распределения локальной нагрузки на таз при односторонней компрессии нервного корешка в поясничном отделе позвоночника. С другой стороны, пренебрежение установлением блокады крестцово-подвздошного сустава и напряжения в крестцово-подвздошных связках, сопровождающихся псевдокорешковыми болями, может привести к самым неприятным последствиям для больного, в том числе и к ошибочным ламинэктомиям.

Стабилизация крестца и подвздошной кости обеспечивается мощными подвздошно-поясничной, крестцово-подвздошными, крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками. Напряжение в этих связках может вызывать боли в крестцово-подвздошном суставе. От места прикрепления подвздошно-поясничной связки к поперечному отростку LV боли отдают в верхнеягодичную область; от места прикрепления той же связки к верхней задней подвздошной ости боли отдают в пах и верхнемедиальные отделы бедра, иногда они ощущаются в яичке или влагалище. От места прикрепления дорсальной крестцово-подвздошной связки (верхние 2/3 капсулы крестцово-подвздошного сустава) боли отдают в нижненаружные отделы ягодицы, в наружные отделы бедра и голени. От мест прикрепления крестцово-бугорной и крестцово-остистых связок (нижняя 1/3 капсулы крестцово-подвздошного сустава) боль распространяется на область передней верхней подвздошной ости с отдачей в ягодицу и подколенную ямку. Реже она отдает также в икроножные мышцы, пяточное сухожилие и совсем редко — в наружную часть стопы, включая III-IV-V пальцы.
Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава

Исследование подвздошно-поясничной связки проводят следующим образом. Положение больного на спине, нога согнута под углом 90° в тазобедренном суставе и максимально в коленном суставе. Врач приводит ногу к средней линии (рис. 75). Если подвздошно-поясничная связка напряжена, то больной чувствует боль в нижней части живота. Исследование крестцово-подвздошных связок проводят в том же положении больного, но разница в направлении движения — врач приводит ногу больного к противоположному плечу (рис. 76). При напряжении крестцово-подвздошных связок возникает боль в области крестца. Исследование крестцово-бугорной связки проводят в том же положении больного, но врач приводит согнутую в коленном суставе ногу к плечу на своей стороне (рис. 77). При напряжении крестцово-бугорной связки возникает боль в ягодичной области и по задней поверхности ноги.
Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава

К ориентировочным тестам проверки крестцово-подвздошного сустава, основанным на появлении в суставе болезненности при определенных движениях, относят следующие:

1. Появление болезненности, когда больной быстро садится (тест Ларрея).

2. Появление болезненности при вставании на стул вначале здоровой, а затем больной ногой и при опускании со стула больной, а затем здоровой ногой (тест Фергюсона).

3. Появление болезненности при запрокидывании одной ноги на другую в положении больного сидя (тест Сообразэ).

4. Болезненность при давлении на срединный крестцовый гребень (тест Фолькмана—Эрнесена).

5. Болезненность при повороте бедра внутрь при согнутой в коленном суставе ноге (тест Боннэ).

6. Болезненность при форсированном сгибании бедра в тазобедренном и коленном суставах в положении больного на спине (тест Гейта).

7. Болезненность при сдавлении передних концов подвздошных гребней в сторону средней линии в положении больного на спине (тест “сдавливания” Стоддарта). Это движение увеличивает суставные промежутки в крестцово-подвздошных суставах.

8. Болезненность при давлении на подвздошные гребни в стороны и вниз в положении больного на спине (тест “раздвигания” Стоддарта).

Описанные выше тесты являются ориентировочными и субъективными, поэтому если они положительны, то надо использовать более дифференцированные. При проведении дифференцированных тестов необходимо избегать движений в поясничном отделе позвоночника, которые могут послужить поводом к неправильной диагностике подвижности крестцово-подвздошного сустава. К таким тестам относят тест гиперабдукции (феномен Патрика). Выполняют его в положении больного на спине, одна нога выпрямлена, другая согнута в колене так, что ее ступня упирается на внутреннюю поверхность выпрямленной ноги. Врач одной рукой фиксирует таз, следя за тем, чтобы бедро выпрямленной ноги придавливалось к кушетке, другой рукой кладет на кушетку согнутую в колене ногу (рис. 78). У здорового человека колено должно свободно достигать кушетки. Если оно останавливается, нужно измерить расстояние между коленом и поверхностью кушетки и сравнить его с другой стороной. На стороне пораженного крестцово-подвздошного сустава объем движений меньше. При этом наблюдается значительное напряжение приводящих мышц бедра, которое отсутствует на здоровой стороне. При “пружинирующем” давлении на колено ноги с уменьшением амплитуды гиперабдукции больной испытывает боль. Положительный феномен гиперабдукции свидетельствует об аддукторном мышечном синдроме, о болезненности тазобедренного сустава, о блокаде в крестцово-подвздошном суставе.
Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава

На рис. 79 а показано исследование крестцово-подвздошного сустава в положении больного лежа на животе. Врач, находясь сбоку от больного, одной рукой фиксирует таз, а другой поднимает ногу, проводя заднее сгибание в тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах (первый признак Мэннеля). Можно провести этот тест в положении пациента лежа на спине (рис. 79 б), фиксируя таз при помощи согнутого колена (второй признак Мэннеля). Больной стороной пациент лежит на краю кушетки, и нога его свисает вниз. Двумя руками больной обхватывает колено здоровой ноги и максимально притягивает его к телу. Врач, контролируя одной рукой сгибание колена, другой совершает пассивное заднее сгибание свисающей ноги в тазобедренном суставе.

Следующий тест выполняют точно в таком же положении больного, только врач сам обхватывает руками колено больного своей правой рукой, максимально сгибая его в коленном и тазобедренном суставах, чтобы бедро вплотную упиралось в тазовую кость. Левую руку врач подкладывает под ягодицу больного таким образом, чтобы дистальные фаланги указательного и среднего пальцев оказались на крестце, а средние фаланги — на верхних задних подвздошных остях костей. Далее врач проводит рывкообразные “пружиниру-ющие” движения, сравнивая их амплитуду в обоих крестцово-подвздошных суставах (рис. 80).
Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава

К наиболее надежным тестам определения крестцово-подвздошной блокады относят пальпаторные пробы. В положении больного на животе врач проводит диагностику подвижности крестцово-подвздошного сустава в вертикальном направлении (рис. 81). Сравнивают амплитуду движений в обоих суставах. К модификации этого теста относят проверку подвижности крестцово-подвздошного сустава в положении больного на боку. Больной лежит на боку, врач проводит одной рукой “пружинирующие" движения в вертикальной плоскости, пальцами другой руки, расположенными на крестце и подвздошной кости, исследует амплитуду движений в крестцово-подвздошном суставе (рис. 82). Для проверки подвижности крестцово-подвздошного сустава в переднезаднем направлении больного укладывают на живот. Врач одной рукой делает “пружинирующие” движения, как бы подтягивает подвздошную кость пальцами другой руки (рис. 83), расположенными в области крестцово-подвздошного сустава, исследует амплитуду движений в этом суставе, которую сравнивает с амплитудой движения на другой стороне.
Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава

При наличии функциональной блокады в крестцово-подвздошном сочленении используют мобилизационную и манипуляционную технику. Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения при ограничениях подвижности в заднепереднем и переднезаднем направлениях осуществляется в положении лежа на животе ближе к краю кушетки так, что одна нога свободно свисает в сторону и вниз. Врач стоит с мобилизуемой стороны спиной к голове пациента, кистью одной руки захватывает снизу крыло подвздошной кости в области передней верхней ости. Гипотенаром кисти другой руки врач фиксирует крестец сверху. Синхронными медленными плавными ритмическими движениями обеих рук врач осуществляет смещение передней верхней ости дорсально, а крестца — вентрально (рис. 84).

Мобилизация в крестцово-подвздошном сочленении при ограничении в заднепереднем направлении осуществляется в положении больного на животе с выпрямленными руками, опирающимися ладонями на кушетку. Врач стоит сбоку кушетки на противоположной проводимой манипуляции стороне, коленом одной согнутой ноги, ближней к голове пациента, опираясь на кушетку. Больной опирается своей одноименной подмышечной впадиной и соответствующей половиной грудной клетки на бедро этой ноги врача. Одной рукой врач обхватывает спереди отдаленный от него плечевой сустав больного так, чтобы предплечье за подмышечную впадину удерживало туловище, а кисть располагалась ладонью на лопаточной области пациента. Больной своей рукой, отдаленной от врача, захватывает локтевой сустав его руки. Основание ладони кисти своей другой, выпрямленной в локтевом суставе руки врач устанавливает перпендикулярно к туловищу пациента на задневерхнюю ость подвздошной кости мобилизуемого крестцово-подвздошного сустава. Приподнимая над кушеткой и одновременно вращая одной своей рукой, расположенной на плечевом суставе и лопатке, туловище больного, врач добивается окклюзии разгибанием и вращением поясничного отдела позвоночника пациента. В ряде случаев врач может сделать дополнительную окклюзию боковым наклоном, путем перемещения таза больного ближе к себе. Почувствовав преднапряжение капсулы крестцово-подвздошного сустава основанием ладони кисти, расположенной на задневерхней кости подвздошной кости, врач переносит на ладонь вес верхней половины своего туловища и на выдохе пациента совершает движения маленького объема с приложением минимума силы в заднепереднем направлении.

Постизометрическая релаксация при ограничении переднезадних движений в крестцово-подвздошном сочленении проводится в положении больного на боку с легким сгибанием поясничного отдела позвоночника. Вышележащая нога пациента согнута в коленном и тазобедренном суставах, стопа ее находится в подколенной ямке нижележащей выпрямленной ноги, верхнее плечо с рукой, насколько возможно, приближены к кушетке для окклюзии вращением поясничного отдела позвоночника. Врач стоит лицом к пациенту сбоку кушетки на уровне мобилизуемого крестцово-подвздошного сустава. Одну свою руку, усиленную кистью другой руки, расположенной сверху первой, врач помещает на крестцовую кость так, чтобы предплечье этой руки плотно фиксировало нижний край крестцово-подвздошного сочленения. Затем врач переносит вес верхней части своего туловища на область тазобедренного сустава вышележащей ноги больного, а предплечье усиливающей руки — на боковую поверхность грудной клетки пациента. I фаза — “вдох” 9-11 с, глаза вверх, больной против сопротивления рук врача, расположенных на крестце, пытается разгибать поясничный отдел позвоночника. II фаза — “выдох” 6-8 с, глаза вниз, врач увеличивает амплитуду переднезаднего движения в крестцово-подвздошном сочленении. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Мобилизация крестцово-подвздошного сочленения при ограничении подвижности в переднезаднем и заднепереднем направлениях осуществляется в положении больного лежа на боку, верхняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, упирается тылом стопы в подколенную ямку выпрямленной нижней ноги. Врач стоит лицом к больному, фиксируя своим бедром согнутое колено пациента. Гипотенаром кисти одной руки врач фиксирует переднюю ость подвздошной кости. Основание ладони кисти другой руки врач располагает на крестце. Синхронными движениями обеих рук врач осуществляет пассивные медленные ритмические движения в крестцово-подвздошном суставе в заднепереднем и переднезаднем направлениях.

Мобилизация преимущественно верхних отделов крестцово-подвздошного сочленения при ограничении подвижности в переднезаднем направлении осуществляется в положении больного лежа на боку, одна нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах. Врач стоит со стороны спины пациента, фиксируя основанием одной ладони передние отделы верхней подвздошной кости в области передней верхней подвздошной ости. Гипотенар кисти другой руки врач располагает медиальнее суставной щели на верхнелатеральном крае крестца. Затем врач осуществляет синхронные медленные ритмические пассивные движения обеих рук навстречу друг другу в переднезаднем и заднепереднем направлениях.

Мобилизация преимущественно нижних отделов крестцово-подвздошного сочленения при ограничении подвижности в заднекаудальном и переднекраниальном направлениях осуществляется в положении больного лежа на “здоровом” боку, верхняя нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, нижняя выпрямлена. Врач стоит со стороны спины пациента, фиксируя гипотенаром одной кисти передние отделы крыла верхней подвздошной кости в области передней верхней подвздошной ости. Гипотенар другой кисти врача фиксирует дистальный отдел крестца рядом с суставной щелью. Затем врач проводит синхронные медленные, ритмические пассивные движения обеих рук навстречу друг к другу так, чтобы передняя верхняя подвздошная ость двигалась в заднекаудальном направлении, а нижний край крестца — в переднекраниальном направлении.

Манипуляция при ограничении подвижности в крестцово-подвздошном сочленении в переднекраниальном направлении осуществляется в положении больного лежа на боку, с нижней ногой выпрямленной, а верхней согнутой в коленном и тазобедренном суставах. Свод стопы верхней ноги упирается в подколенную ямку нижней выпрямленной ноги. Врач стоит лицом к пациенту, своим одним коленом фиксируя колено пациента. Одной рукой, расположенной на плечевом суставе, врач максимально вращает туловище пациента в противоположную сторону. Другая рука врача основанием ладони располагается на каудолатеральном крае крестца рядом с суставной щелью крестцово-подвздошного сочленения.

После достижения преднапряжения в капсуле крестцово-подвздошного сустава врач, приподнимаясь на носочке стоящей на полу ноги и перенося вес своей верхней половины туловища на основание ладони, располагающейся на каудолатеральном крае крестца, совершает движения маленького объема с приложением минимума силы в переднекраниальном направлении (рис. 85).

Манипуляцию на нижний отдел крестцово-подвздошного сочленения осуществляют в положении больного на боку, нижележащий плечевой сустав с плечом пациента располагают на самом краю кушетки так, чтобы туловище было максимально ротировано в направлении от врача. Голова и глазные яблоки больного повернуты в сторону вращения туловища. Вышележащая рука пациента согнута в локтевом суставе так, чтобы плечо лежало вдоль грудной клетки, предплечье — поперек, а пальцы — на животе. Врач стоит сбоку от кушетки, лицом к больному на уровне его таза. Одну руку плотно прижимает к крестцу пациента так, чтобы край ладони располагался вдоль суставной щели манипулируемого крестцово-подвздошного сочленения. Пальцы этой ладони ориентированы в краниальном направлении. Сама ладонь находится в положении полного тыльного сгибания, а предплечье почти перпендикулярно к поверхности таза больного. Другою рукой врач опирается, с помощью предплечья, на переднюю часть плечевого сустава и большую грудную мышцу пациента. Одной ногой, слегка согнутой в коленном суставе, врач фиксирует выступающий за пределы кушетки коленный сустав вышележащей ноги больного. Склонившись над больным и ощутив ладонью кисти руки, расположенной на крестце, состояние преднапряжения капсулы крестцово-подвздошного сустава, врач на фазу “выдох” совершает движения маленького объема с приложением минимума силы в заднепереднем и краниальном направлениях.
Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава

Мобилизация в крестцово-подвздошном суставе в заднепереднем направлении осуществляется в положении больного на краю кушетки на боку. Верхняя нога согнута в коленном и тазобедренном суставах таким образом, чтобы тыл стопы располагался на колене нижней выпрямленной ноги. Своей одной ногой, согнутой в коленном суставе, врач фиксирует положение больного. Одна рука врача максимально отводит плечо больного к кушетке, одновременно осуществляя тракцию. Другая рука врача, расположенная на подвздошной кости, проводит медленные ритмические движения небольшой амплитуды на себя в количестве 12—15. На рис. 85 показано проведение манипуляции в крестцово-подвздошном суставе в заднепереднем направлении. Положение врача и больного такое, как и при проведении мобилизации, но, для увеличения момента действия силы, на крестцово-подвздошном суставе находится предплечье согнутой в локтевом суставе руки врача. На фазе “выдох” врач проводит стремительное движение с приложением минимума силы небольшой амплитуды на себя.

Постизометрическую мобилизацию симфиза при ограничении подвижности лонных костей в каудальном направлении осуществляют в положении больного лежа на кушетке на спине. Выпрямленная нижняя конечность на мобилизуемой стороне свободно свисает с кушетки, врач располагается со стороны мобилизуемого сустава, фиксируя одной рукой таз пациента на противоположной стороне. Другой рукой врач фиксирует, в нижней трети, бедро свешенной ноги пациента. I фаза — “вдох” с задержкой дыхания на 9-11 с, взгляд вверх, напряжение, сгибание бедра в тазобедренном суставе против адекватного сопротивления ладони врача. II фаза — “выдох” 6-8 с, взгляд вниз, расслабление сгибателей с медленным полным выдохом, легким давлением ладони на бедро больного врач увеличивает амплитуду разгибания. Мобилизацию симфиза при ограничении подвижности лонных костей в краниально-каудальном направлении врач может выполнить, совершая в этом же положении больного плавные медленные ритмические движения в направлении разгибания.

Антигравитационную аутомобилизацию симфиза в направлении каудального смещения лобковой кости осуществляют в положении больного лежа на спине ближе к краю кушетки. На стороне мобилизации под ягодицу подкладывают подушечку, выпрямленная нога свободно свисает с кушетки. Затем пациент приподнимает мобилизуемую ногу на 10-15 см и удерживает ее так в течение 20 с на вдохе, 20-30 с перерыв — расслабление, выдох, свободное опускание ноги вниз. Повторить упражнение необходимо 15-16 раз.

Аутомобилизацию в крестцово-подвздошного сочленении при ограничении переднекаудального направления осуществляют в положении больного лежа на боку, нижняя нога слегка согнута в коленном и тазобедренном суставах, верхняя выпрямленная нога, согнутая в тазобедренном суставе на 70°, свободно свисает с кушетки. Основанием ладони верхней руки, расположенной в области передней верхней ости подвздошной кости, пациент самостоятельно оказывает давление в темпе медленных ритмических пассивных движений в переднекаудальном направлении на крыло подвздошной кости.

Для проведения аутомобилизации в крестцово-подаздошном суставе в заднепереднем направлении, больной принимает положение “на четвереньках”, выпрямленные руки опираются на края кушетки. Одна нога, тыл стопы которой расположен на подколенной ямке другой ноги больного, свободно свисает с кушетки. На фазе “вдох” 9— 11 с, глаза вверх, больной осуществляет максимальное напряжение мышц, окружающих крестцово-подвздошный сустав, на фазе “выдох” 6-8 с, глаза вниз, старается увеличить амплитуду движения в крестцово-подвздошном сочленении в заднепереднем направлении, приближая колено ноги к полу (рис. 86).
Мануальная диагностика и терапия патологии таза и крестцово-подвздошного сустава