Мануальная диагностика и терапия патологии крестцово-копчикового сустава

27.07.2016
Синдром крестцово-копчикового сустава, или кокцикодиния, или синдром мышц тазового дна, характеризуется ноющей, мозжащей или колющей болью в крестцово-копчиковой области или в близлежащих зонах. Около 1/3 больных локализует ее в верхнеягодичной области или по задней поверхности бедра, иногда с иррадиацией в пах. Чем больше пациенты находятся в положении сидя, тем более выражены боли, особенно они усиливаются при вставании. Усиление неприятных ощущений происходит при половых сношениях, во время акта дефекации, у женщин — во время менструаций, в предменструальные дни. На стул больные усаживаются осторожно, чаще на одну ягодицу или на середину сиденья.

В этиологии синдрома крестцово-копчикового сустава большое значение имеет спастическое состояние мышц тазового дна. Ниже грушевидных мышц к наружным отделам нижнекрестцовых и верхнекопчиковых позвонков прикрепляются с двух сторон копчиковые мышцы, лежащие на крестцово-остистой связке. Ниже располагаются мышцы, поднимающие задний проход. К передним стенкам копчика частично прикрепляются также крестцово-остистая и крестцово-бугорная связки. К верхушке копчика прикрепляется сфинктер заднего прохода и заднепроходно-копчиковая связка. Сокращение мышц нижних отделов тазового дна с обеих сторон приводит к сгибанию копчика, их сокращение с одной стороны — к сгибанию и абдукции. Боли часто возникают у больных с очагами инфекции в аноректальной области, у женщин — в шейке матки, при вагинитах; у мужчин — при простатитах, везикулитах, уретритах и др. Большое значение в возникновении синдрома придают травматическим повреждениям крестцово-копчикового сустава, когда у больных возникают особо резкие мозжащие боли с неприятным эмоциональным оттенком.

Заболевание протекает хронически или хронически ремиттирующе, обостряясь под влиянием статико-динамических факторов, охлаждения, метеорологических сдвигов и патологической импульсации из органов малого таза. Для установления того, насколько копчик выступает через мягкие ткани ягодичных мышц, врач подсовывает под область копчика больного, лежащего на спине, ладонь и делает “пружинирующие” движения вверх. Если эти движения вызывают боль, то можно думать о патологии копчика.

Для проверки копчика необходимо обязательно использовать его пальцевое обследование через прямую кишку. Исследование проводят обычно в положении больного на левом боку. Ногу больного сгибают в тазобедренном и коленном суставах, бедро максимально приводят и ротируют внутрь. Копчик прощупывается между указательным пальцем, находящимся в прямой кишке, и подушечкой большого пальца, лежащего снаружи на копчике. Указательным пальцем проверяют центральный и боковой наклоны, вращение и возможную заднюю гиперэкстензию крестцово-копчикового сустава. После этого палец смещают латерально, оказываясь на месте прикрепления большой ягодичной, копчиковой мышцы и мышцы, поднимающей задний проход. Кончик пальца достигает и грушевидной мышцы. Спазм легче ощущается в мышце, поднимающей задний проход, чем в копчиковой, лежащей на твердой связке. Обращают внимание на крестцово-бугровую связку, гиперчувствительность которой может дать информацию о нарушениях в крестцово-подвздошной области. Спазм уменьшается при наклоне туловища вперед и в больную сторону, если имеется двустороннее напряжение мышц. После исследования одной стороны указательный палец смещают латерально на другую сторону копчика и в таком же порядке исследование повторяют. При проверке копчика для исключения очаговой инфекции обращают внимание на мягкие ткани заднего прохода и прямой кишки. У мужчин следует прощупать еще предстательную железу и семенные пузырьки, у женщин — провести гинекологическое обследование через прямую кишку в положении больной лежа на животе, так как это дает возможность оценить симметричность копчика по отношению к крестцу и тазу, и сразу же после обследования, используя нижние конечности в качестве рычага, а крестец для “противодавления”, провести мобилизацию.

Мобилизация копчика с использованием постизометрической релаксации осуществляется в положении больного лежа на животе с пятками, развернутыми кнаружи. Врач стоит сбоку кушетки, кисти рук располагает крестообразно на ягодицах пациента, I фаза — вдох с задержкой на 9-11 с, взгляд вверх, пациент пытается соединить ягодицы против адекватного сопротивления кистей врача. II фаза — выдох 6-8 с, взгляд вниз, расслабление, следование за движением ягодиц латерально в противоположных направлениях. Фазы чередования повторяются 4—6 раз.

Аутомобилизацию копчика проводит сам больной в положении на животе, с пятками, развернутыми кнаружи, располагая кисти рук на одноименных ягодицах, разводя их максимально в стороны. I фаза — “вдох” с задержкой 9-11 с, взгляд вверх, пациент пытается соединить ягодицы против сопротивления своих кистей; II фаза — “выдох” 6-8 с, взгляд вниз, больной разводит ягодицы в противоположных направлениях. Фазы чередования повторяют 4-6 раз.

Мобилизационная ауторелаксация копчиковых мышц, поднимающих задний проход, осуществляется в положении больного на корточках. Пациент совершает плавные ритмические медленные напряжения и расслабления ягодичных мышц в течение 1-2 мин. Упражнение повторяется утром и вечером.