Мануальная диагностика и терапия при патологии плечевого пояса

27.07.2016
В суставы плечевого пояса входят плечевой сустав, акромиально-ключичный сустав, грудино-ключичный сустав и лопатка. Плечевой сустав шарообразной формы. Он создан головкой плечевой кости и ямкой суставной впадины лопатки, которая меньше головки. Края суставной ямки расширены хрящеобразной суставной губой. Головка плечевой кости входит в суставную ямку на 1/3. На внешней стороне сустава сумка укреплена сухожилиями надостной, подостной и малой круглой мышц. Передняя сторона укреплена клювовидноплечевой связкой, подлопаточной мышцей. Сверху плечевой сустав частично закрыт клювовидным, акромиальным отростком и клювовидноплечевой связкой. На вентральной стороне суставная сумка вплетается в межбугорковую бороздку плечевой кости вдоль сухожилия двуглавой мышцы и создает межбугорковое синовиальное влагалище. Сухожилие двуглавой мышцы, таким образом, перекрыто сумкой и прижато к кости. Суставная сумка дополняется сумками — заворотами (бурсами). Между клювовидным отростком и сумкой находятся подклювовидная и подакромиальная сумки, которые облегчают скользящие движения в суставе. Благодаря такому строению подвижность в плечевом суставе имеет большую амплитуду во всех направлениях.

Дегенеративно-дистрофические поражения собственно плечевого сустава встречаются редко, как правило у лиц, выполняющих стереотипные движения (микротравматизация).

В функциональном отношении плечевой сустав тесно связан и двигается как единое целое с акромиально-ключичным, грудино-ключичным суставами и лопаткой. Такое функциональное единое целое составляет плечевой пояс.

Осмотр плечевых суставов спереди и сзади позволяет выявить припухлость и атрофию близлежащих мышц: грудных, трапециевидных, дельтовидных. Наличие экссудата в плечевом суставе приводит к увеличению его размера, преимущественно в передней части, пальпаторно выявляется припухлость, болезненность и повышение местной температуры.

Активные движения проверяют одновременно в обоих плечевых суставах. При отведении руки в сторону движение от 0 до 80° происходит исключительно лишь в плечевом суставе, затем начинается смещение большого бугорка плечевой кости под акромиальный отросток лопатки и примерно с 85° головка плечевой кости двигается вниз, а большой бугорок плечевой кости попадает под клювовидно-плечевую связку. Чистое отведение плеча происходит до 90°, а затем начинает сочетаться с вращением лопатки. Болезненность при отведении лучше выявляется при активном, а не при пассивном движении.

Исследование активных движений в плечевом суставе в направлении наружного вращения проводят в положении больного стоя. Рука отведена в сторону под углом 90° и согнута в локтевом суставе под тем же углом. Предплечье опускается кистью вниз, свободно свисая. Из этого положения просим больного повернуть предплечье, не изменяя углов сгибания в плечевом и локтевом суставах, кистью вверх. Норма амплитуды наружной ротации 90°.

При исследовании активных движений в направлении внутреннего вращения больной проводит движение “как бы развязывая передник” и перемещает кисти рук вверх вдоль спины до меж-лопаточного пространства Врач оценивает симметричность движений, их амплитуду и ограничение. Норма внутреннего вращения около 15°.

Определение амплитуды активных движений в направлениях сгибания и разгибания проводят из противоположного положения (сгибание определяется из положения максимального разгибания и — наоборот).

Исследование пассивных движений в плечевом суставе на сгибание осуществляется в положении больного сидя, руки опущены и расслаблены. Врач стоит сбоку и вилкой I-II пальцев одной руки фиксирует латеральный край ключицы и лопатки, другой рукой осуществляет пассивное сгибание за нижнюю треть задней поверхности плеча. Норма 90°.

Исследование пассивных движений в плечевом суставе на разгибание осуществляется в положении больного сидя, руки опущены и расслаблены, врач стоит сбоку, вилкой I-II пальцев одной руки фиксирует латеральный край ключицы и лопатки, другой рукой осуществляет пассивное разгибание за нижнюю треть передней поверхности плеча. Норма 50°.

Исследование пассивных движений в плечевом суставе при отведении плеча в сторону осуществляется в положении больного сидя, руки приведены и согнуты в локтевых суставах. Врач стоит сзади пациента, одной кистью обхватывая плечо так, что II-V пальцы располагаются на ключице, а большой

— на кости лопатки, фиксируя вниз ключицу и лопатку. Другую руку врач проводит снаружи внутрь под плечом пациента так, что локтевой сгиб пациента лежит на локтевом сгибе врача, предплечье свободно свисает, кисть руки врача располагается на дельтовидной мышце. Из положения фиксированной лопатки врач проводит пассивное отведение плеча в сторону. Норма 90-110°.

Исследование пассивных движений в плечевом суставе в направлении внутреннего вращения осуществляют в положении больного сидя с заведенными за спину руками, ладонями дорсально, большими пальцами вверх. После исчезновения амплитуды активных движений врач подтягивает кисти пациента за большие пальцы максимально вверх, сравнивая степень пружинирующего сопротивления в плечевых суставах больного справа и слева.

Исследование пассивных движений в плечевом суставе в направлении наружного вращения оси осуществляют в положении больного сидя, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевом суставе. Врач стоит сзади, обхватывая оба предплечья спереди под локтевым суставом. Большие пальцы врача направлены дорсально, располагаясь над латеральным надмыщелком, остальные направлены вентрально и вниз. Врач прижимает локти пациента к туловищу и одновременно вращает оба предплечья кнаружи. Нормальный объем наружной ротации до 90°.

Исследование суставной игры в плечевом суставе в каудальном направлении осуществляют в положении больного сидя с согнутой в локтевом суставе рукой. Врач стоит сзади пациента, одной рукой за внутреннюю поверхность локтя отводит руку пациента до горизонтали и поддерживает ее в этом положении. Межпальцевым промежутком I-II пальцев другой руки, расположенной непосредственно рядом с акромиальным отростком на головке плечевой кости, врач смещает плечевой сустав каудально.

Мобилизацию плечевого сустава вентральным смещением латерального угла лопатки против головки плеча осуществляют в положении больного лежа на животе, ближе к краю кушетки, врач стоит с противоположной стороны и укладывает головку плеча пациента на кулак кисти одной руки, а плечо — на свое предплечье, лежащее на кушетке так, что согнутое под прямым углом в локтевом суставе предплечье свободно. Другая рука врача обхватывает плечевой сустав пациента сверху и давлением на него смещает суставную ямку лопатки вентрально против головки плеча, проводя медленные ритмические повторяющиеся движения.

Мобилизацию плечевого сустава с тракцией и постизометрической релаксацией проводят в положении больного сидя на возвышении. Врач стоит спиной к пациенту на более низкой кушетке со стороны проведения мобилизации, опираясь своей спиной на туловище больного, рука которого положена на плечо врача и удерживается им за локоть и предплечье, разогнутое в локтевом суставе. I фаза — врач с минимальной силой тянет руку пациента вперед до преднапряжения, а пациент против его сопротивления втягивает руку, удерживая в таком положении 9-11 с во время медленного задержанного вдоха; II фаза — расслабление, выдох на 6-8 с, во время которого врач увеличивает амплитуду движения, усиливая его легкой одновременной тракцией, которую затем постепенно ослабляет, чтобы не вызывать боли. Увеличенная амплитуда движения удерживается врачом, с последующим повторением фаз 4-6 раз.

Постизометрическую аутомобилизацию плечевого сустава при ограничении наружнего вращения осуществляют в положении больного лежа на спине, одно плечо в положении максимального сгибания, кисть располагается на противоположном надплечье. Кистью другой руки пациент обхватывает локоть мобилизируемой руки, большой палец вдоль внутренней поверхности предплечья и проводит наружное вращение, I фаза — “вдох” с задержкой на 9—11 с, давление локтем на кисть своей руки с минимальной силой в направлениях разгибания и немного внутреннего вращения плеча. II фаза — “выдох” 6—8 с, расслабление и пассивное смещение локтя косо внутрь и вверх. Взгляд следует за движением. Чередование фаз повторяют 4-6 раз.

Мобилизацию плечевого сустава при ограничении подвижности в направлении внутреннего вращения с использованием постизометрической релаксации осуществляют в положении больного сидя на кушетке, рука согнута в локтевом суставе под прямым углом и приведена к туловищу, ладонь направлена к средней линии. Врач стоит сзади и сбоку пациента, рукой фиксируя предплечье и область лучезапястного сустава с внутренней стороны. Врач вращает руку пациента кнаружи до преднапряжения. I фаза — “вдох” с задержкой до 9—11 с, пациент пытается совершить внутреннее вращение против адекватного сопротивления врача, II фаза — “выдох” 6—8 с, пациент расслабляется, врач следует за этим расслаблением, увеличивая амплитуду внутреннего вращения плечевого сустава. Фазы чередуют 4—6 раз.

Постизометрическую аутомобилизацию плечевого сустава с тракцией осуществляют в положении больного сидя в кресле или на стуле боком к его спинке, на которую положена подушечка. Больная рука перекидывается через спинку стула и опирается о нее подмышечной впадиной. I фаза — “вдох” с задержкой на 9—11 с, плечо больного втягивается в себя. II фаза — “выдох” 6—8 с, расслабление, во время которого рука опускается через спинку стула под влиянием собственного веса. Фазы повторяют из вновь достигнутого положения 4—6 раз.

Постизометрическая релаксация и аутомобилизация длинной головки двуглавой мышцы плеча осуществляется в положении больного сидя, рука пациента заводится за спину косо и вниз. Врач захватывает руку больного за область лучезапястного сустава и проводит тракцию вниз и в направлении противоположной половины туловища, одновременно вращает ее в пронацию до преднапряжения. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, пациент оказывает легкое сопротивление руке врача в направлении супинации. II фаза — “выдох” на 6—8 с, раслабление, во время которого врач увеличивает амплитуду движения в направлении пронации и вниз. Фазы чередования повторяют 4—6 раз. Аутомобилизацию проводит больной аналогично, захватывая больную руку здоровой.

Мобилизацию двуглавой мышцы плеча с использованием постизометрической релаксации можно провести следующим образом. Больной сидит на кушетке, врач сидит рядом с пациентом и фиксирует локтем к своему колену в положении супинации мобилизуемую руку больного, удерживая одной рукой в области внутренней поверхности локтя, а другой — в области запястья (большой палец на дорсальной поверхности, остальные — на вентральной). I фаза — “вдох” с задержкой 9—11 с, больной пытается согнуть свою руку против сопротивления кисти врача, расположенной на запястье, II фаза — “выдох” 6—8 с, расслабление, врач увеличивает амплитуду разгибания в локтевом суставе. Чередование фаз повторяется 4—6 раз.

Аутомобилизацию двуглавой мышцы плеча при ограничении сгибания осуществляют в положении больного сидя, “нога на ногу”. Мобилизируемую выпрямленную и супинированную руку пациент кладет на свое колено верхним отделом дорсальной поверхности предплечья, пальцы другой кисти располагает на ладонях этой руки. I фаза — “вдох" с задержкой 9—11 с, давление против сопротивления кисти в направлении сгибания, II фаза — “выдох” 6—8 с расслабление, увеличение амплитуды сгибания. Фазы чередования повторяют 4—6 раз.

Постизометрическая релаксация надостной мышцы осуществляется в положении больного сидя на кушетке, спиной к врачу, здоровая рука опирается на поверхность кушетки. Врач стоит сзади, одной рукой фиксируя снаружи мобилизируемое плечо пациента. Другой рукой обхватывает его через грудную клетку и захватывает мобилизируемую руку больного за область локтевого сустава и приводит ее к средней линии до преднапряжения. I фаза — “вдох” с задержкой 9-11 с, пациент осуществляет минимальное давление на руку врача в направлении отведения. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, врач увеличивает амплитуду приведения. Фазы чередования повторяют 4-6 раз.

Постизометрическая аутомобилизация надостной мышцы проводится в положении больного сидя на кушетке. Кистью здоровой руки пациент обхватывает больную руку снизу за локоть и приводит ее к средней линии до преднапряжения. I фаза — “вдох” с задержкой дыхания на 9—11 с, минимальное давление локтем, больной проводит давление локтем на здоровую кисть в направлении отведения. II фаза — “выдох” на 6-8 с, расслабление, здоровая рука увеличивает амплитуду приведения больной руки. Фазы чередования повторяют 4—6 раз.

Антигравитационную аутомобилизацию надостной мышцы осуществляют в положении больного лежа на спине, на краю кушетки, больная рука отведена под прямым углом к туловищу, локоть согнут под прямым углом к плечевой костн и выступает за край кушетки так, что предплечье под действием своей силы тяжести свисает каудально (плечо ротировано внутрь) I фаза — “вдох”, больной поднимает предплечье на 2 см вверх и удерживает его в течение 20 с. II фаза — “выдох” расслабление, во время которого предплечье свободно опускается под действием силы тяжести. С нового положения фазы повторяют 15—16 раз 2 раза в день.

Антигравитационная аутомобилизация подлопаточной мышцы осуществляется в положении больного лежа на спине на краю кушетки, больная рука отведена под прямым углом к туловищу, локоть согнут под прямым углом к плечевой кости и выступает за край кушетки так, что под действием своей силы тяжести свисает краниально, (рука находится в положении наружной ротации). I фаза — “вдох”, предплечье приподнято на 2 см и удерживается так в течение 20 с, II фаза — “выдох”, расслабление, во время которого предплечье опускается под действием своей тяжести. С нового положения фазы повторяют 15—16 раз 2—3 раза в день.

Постизометрическая аутомобилизация плечевого сустава при ограничении сгибания осуществляется в положении больного лежа на спине с подложенным под надплечье валиком, предплечье располагается на грудной клетке, а кисть другой руки обхватывает локоть снизу. I фаза — “вдох” с задержкой 6—8 с, больной локтем давит на кисть дорсально с минимальной силой в течение 9—11 с до уменьшения сопротивления. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, кисть поднимает плечо вперед насколько возможно без боли и сопротивления. Затем фазы повторяют 4—6 раз.

Постизометрическая аутомобилизация плечевого сустава при ограничении отведения осуществляется в положении больного лежа на спине, под надплечьем валик, рука согнута под прямым углом в локтевом суставе и проводит активное сгибание приблизительно до 30° (без боли и сопротивления). Кистью другой руки больной обхватывает мобилизируемый локоть снизу. I фаза — “вдох” с задержкой на 9—11 с, давление локтем на свою кисть в направлении приведения. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, локоть опускается кнаружи, взгляд следует за этим движением, пациент увеличивает амплитуду отведения своего локтя кнаружи. При затруднении удержания мобилизируемого плеча за локоть, кисть другой руки больной может перенести на лучезапястный сустав. Чередование повторяют 4-6 раз.

Тракцию в плечевом суставе осуществляют в положении больного лежа на спине, с туловищем, сдвинутым к противоположной стороне кушетки. Врач сидит на кушетке спиной к пациенту на уровне его таза, кистью одной руки фиксируя проксимальную часть плечевого сустава. Кистью другой руки врач охватывает нижнюю часть предплечья больного (рис. 94). Отклоняя свое туловище к ножному краю кушетки, врач проводит тракцию в плечевом суставе. I фаза — “вдох” 9—11 с, глаза больного вверх, врач отклоняет свое туловище к ножному краю кушетки; II фаза — “выдох” 6—8 с, глаза вниз, расслабление, врач удерживает руку больного в новом положении. Фазы чередования повторяют 4—6 раз.
Мануальная диагностика и терапия при патологии плечевого пояса

Акромиально-ключичный сустав

Движения в акромиально-ключичном суставе небольшой амплитуды. Различают вращательные, каудальные и краниальные движения. В норме подвижность в каудальном и краниальном направлениях незначительна, симметрична с обеих сторон и безболезненна. Сама ключица находится непосредственно под кожей и можно легко наблюдать ее движения. При отведении верхней конечности назад супраклавикулярная ямка увеличивается. При поднятии конечности происходит уменьшение этой ямки. В первом случае происходит вентральное вращение ключицы, во втором — дорсальное. Знание этих внешних признаков дает возможность установить не только правильное положение ключицы, но и в каком направлении имеется функциональная блокада. Если функциональная блокада ключицы дорсальная, то надключичная ямка сглажена, если вентральная — то углублена.

Исследование краниокаудального смещения в акромиально-ключичном суставе осуществляли в положении больного лежа на спине, одна рука пациента согнута в локте и лежит на груди. Врач сидит или стоит у головного конца кушетки, кистью одной руки обхватывая локоть больного снизу и снаружи, тенар кисти другой руки располагается краниально на акромиальном конце ключицы. Обе кисти врача осуществляют синхронное давление навстречу друг другу краниокаудально, исследуя пружинирующие сопротивления в краниокаудальном направлении

Исследование пассивных вентродорсальных движений в акромиально-ключичном сочленении проводят в положении больного лежа на спине. Врач, захватив ключицу двумя пальцами одной руки и фиксируя плечевой сустав другой рукой, проводит вентродорсальные движения в акромиально-ключичном cуставе и сравнивает их с вентродорсальными движениями на здоровой стороне пациента.

Тест на болезненность акромиально-ключичного сустава проводят в положении больного сидя с максимальным заведением верхней конечности исследуемой стороны на противоположное плечо. Врач, стоящий за спиной больного, легким внезапным толчком увеличивает отведение. При наличии функциональной блокады возникает боль.

Манипуляцию при ограничении дорсального смещения в акромиально-ключичном суставе осуществляли в положении больного сидя, с рукой, отведенной в сторону под углом 90°. Врач находится сбоку больного. Обхватив одной рукой верхнюю конечность пациента выше локтевого сустава, врач производит тракцию по оси плеча, постепенно усиливая преднапряжение капсулы сустава. Кистью другой руки, расположенной на латеральном конце ключицы врач на фазе “выдох” совершает быстрое движение небольшого объема в дорсальном направлении.

Манипуляцию при ограничении дорсального смещения в акромиально-ключичном суставе можно провести в положении больного лежа на боку. Врач стоит со стороны спины пациента и ладонью одной кисти фиксирует латеральный конец ключицы. Другой рукой врач захватывает согнутую в локтевом суставе верхнюю конечность пациента и поднимает ее с легким отведением назад. При одновременной тракции верхней конечности врач на фазе “выдох” совершает быстрое движение небольшого объема в дорсальном направлении.

Манипуляцию при ограничении вентрального смещения в акромиально-ключичном суставе осуществляют в положении больного сидя. Врач стоит сзади и сбоку на стороне манипулируемого акромиально-ключичного сустава. Одной кистью врач захватывает снизу нижнюю треть плеча пациента (большой палец вентрально и краниально, остальные дорсально). Радиальным краем II пястно-фалангового сустава кисти другой руки врач фиксирует акромиальный конец ключицы. Рукой, расположенной на нижней трети плеча пациента, врач отводит плечо больного до горизонтали и на фазе “выдох” совершает быстрое движение небольшого объема в направлении назад и немного вверх с одновременной тракцией. Часто при этом отмечается щелчок и исчезновение болезненности в суставе.

Манипуляцию при ограничении вентрального смещения в акромиально-ключичном суставе можно провести в положении больного лежа на боку. Врач стоит со стороны спины пациента и ладонью одной кисти фиксирует медиальный край ключицы. Другой рукой врач захватывает с внутренней стороны согнутую под углом 90 в локтевом суставе верхнюю конечность пациента так, чтобы пальцы кисти больного были направлены вверх. Одновременно с тракцией плеча одной рукой, другой рукой, фиксирующей медиальный край ключицы, врач на фазе "выдох" совершает быстрое движение небольшого объема в дорсальном направлении на медиальный край ключицы. В результате латеральный край двигается в вентральном направлении.

Грудино-ключичный сустав

Функциональные блокады грудиноключичного сустава обычно являются следствием травмы, реже — дегенеративно-воспалительного процесса. При блокадах сустав резко контурирует под кожей. Пациент ощущает боль в самом суставе, усиливающуюся при движениях верхней конечности вверх и назад, распространяющуюся на переднюю стенку грудной клетки и в направлении шеи. При осмотре определяют деформацию сустава. Пальпаторно определяют суставную щель и диагностируют болевую чувствительность грудиноключичного сустава. Для определения размера суставной щели грудиноключичного сустава рука пациента отводится назад и вперед.

Для исследования пассивных вентродорсальных движений в грудиноключичном суставе врач захватывает медиальную порцию ключицы двумя пальцами. Смещение производится к грудной клетке и назад.

Мобилизацию и аутомобилизацию при ограничении дорсовентрального смещения в грудино-ключичном суставе осуществляют в положении больного лежа на спине. Врач захватывает ключицу в непосредственной близости от сустава большим (снизу) и остальными (сверху) пальцами и смещает ее дорсо-краниально и вентрокаудально. При ограничении суставной игры проводится медленная ритмическая мобилизация либо теми же движениями, либо для более щадящего контакта — тенаром большого пальца, который накладывается на ключицу рядом с грудиной. Давление должно быть очень мягким. Аутомобилизацию выполняет сам больной тенаром руки и на стороне мобилизируемой ключицы проводит мягкие ритмические надавливания на ключицу у грудины.

Мобилизацию грудино-ключичного сустава в дорсокраниальном направлении осуществляли в положении больного лежа на спине с отведенной в сторону рукой. Врач стоит со стороны головы пациента и немного сбоку. Кистью одной руки врач захватывает локоть больного и тянет его в сторону и слегка каудально. Тенаром другой кисти врач фиксирует медиальный конец ключицы и проводит медленные ритмические движения в дорсокраниальном направлении.

Лопатка — относительно крупная кость, которая при движениях в плечевом суставе смещается по задней поверхности грудной клетки, производя вращательные движения, приведение и отведение. Ограничение движений лопатки наблюдается практически при всех дисфункциях тканей, окружающих плечевой сустав. Боли, возникающие при движениях в плечевом суставе, заставляют пациента щадить пораженную сторону, ограничивать движения лопаткой. При этом лопатка как бы плотнее прилегает к грудной клетке. Поэтому при каждом нарушении подвижности в плечевом суставе необходимо провести мобилизацию лопатки вращением или отведением (отделением лопатки от грудной клетки).

Мобилизацию лопатки удобнее проводить, когда больной лежит на боку лицом к стоящему сбоку врачу, мобилизируемая лопатка сверху и отведена максимально за спину. Врач кистью одной руки захватывает снизу головку плечевой кости, другая рука фиксирует медиальный край лопатки и приподнимает ее. Затем обеими руками синхронно, помогая движениям своим туловищем, врач проводит вращение лопатки снаружи внутрь. Верхушками пальцев кисти, двигающих лопатку, врач отделяет ее от грудной клетки, усиливая мобилизацию. Круговые вращательные движения повторяют 4-6 раз.

В том же положении больного, врач, располагаясь лицом к пациенту и захватывая кистью одной руки переднюю поверхность его плечевого сустава, надавливает на него спереди и снаружи, сдвигая таким образом лопатку медиально — она при этом отходит от грудной клетки. Другой рукой врач захватывает отошедший от грудной клетки внутренний край лопатки, “отрывает" ее, сдвигая кнаружи с одновременным вращением.

Мобилизацию лопатки в направлении отведения проводят в таком же положении врача и больного. Верхняя конечность пациента ротирована внутрь с заведением предплечья за спину. При этом возникает легкое отведение лопатки. Кисть одной руки врач кладет на переднюю поверхность плечевого сустава и легким нажимом кзади увеличивает отведение лопатки. Пальцами другой руки врач захватывает внутренний край лопатки, отводи ее от грудной клетки.

Мобилизацию лопатки в положении больного на животе выполняют с верхней конечностью пациента, свободно свисающей с кушетки. Врач располагается с больной стороны лицом к голове пациента. Свисающая рука больного отводится до угла около 80°, сгибается в локтевом суставе и укладывается на предплечья врача на уровне туловища больного так, чтобы ладонь захватывала плечо. Другую руку с раздвинутыми пальцами врач кладет на лопатку и производит пассивные медленные ритмические круговые движения, постепенно увеличивая амплитуду движения. Движения врача происходят за счет нижних конечностей и тазового пояса, отклоняющих корпус в стороны. Руки используются только в качестве рычагов. Нажим на лопатку не должен быть очень сильным, движения плечо-лопатка — синхронными, амплитуда движений — максимальная.

В этом же положении больного, при таком же захвате плеча одной рукой, врач другую руку с лопатки перемещает на грудную клетку в межлопаточное пространство. Поднимая одной рукой плечо и плечевой сустав больного вверх, врач другую руку из межлопаточного пространства смещает под внутренний край лопатки, отделяя его от грудной клетки (пассивное отведение).

Манипуляцию на смещение акромиального отростка лопатки в дорсальном направлении проводят в положении больного на здоровом боку, с выпрямленной на этой стороне ногой. Другая нога пациента согнута в коленном суставе так, чтобы стопа располагалась в подколенной ямке нижней. Врач стоит лицом к пациенту, коленом своей одной ноги фиксируя согнутый коленный сустав больного. Тенар кисти одной руки, находящейся каудально по отношению к пациенту, врач располагает строго под медиальным краем лопатки так, чтобы предплечье этой же руки одновременно фиксировало грудную клетку больного. Другой рукой врач фиксирует ладонью акромиальный отросток лопатки, проводя ею вращение грудной клетки больного максимально назад. Одновременно нажимом своего колена врач вращает таз пациента в противоположном направлении. Ладонью руки, фиксирующей акромиальный отросток лопатки, врач увеличивает давление до преднапряжения капсулы сустава, а затем на фазе “выдох” легким толчком совершает движение маленького объема с приложением минимума силы.