Мануальная диагностика и терапия при патологии лучезапястных суставов, суставов кисти и межфаланговых суставов

27.07.2016
Лучезапястные суставы при артрозе поражаются редко. Однако могут возникать поствоспалительные дистрофические изменения, типичные для деформирующего артроза. Травма лучезапястного сустава обычно способствует развитию грубых изменений и значительному ограничению движений. Запястье функционально сложно организовано и создано несколькими суставами, которые образуют максимальную подвижность кисти. Анатомически оно создается запястными костями, которые создают нижние и верхние ряды. Верхний ряд (от радиальной к ульнарной стороне) состоит из ладьевидной, полулунной, трехгранной и гороховидной костей. Нижний ряд состоит из трапециевидной (большой и малой), головчатой и крючковидной костей. Нижний ряд имеет более крепкие сухожильные соединения, чем верхний ряд, поэтому взаимная подвижность костей в нем меньше.

Ориентационные тесты на функциональное состояние мышц-супинаторов и мышц-разгибателей кисти представлены на рис. 95 а, б. В положении стоя больной направляет кончики пальцев кистей вниз или вверх так, чтобы основания ладоней плотно прилегали друг к другу. Если основания ладоней кистей прилегают плотно друг к другу и остается щель, то имеется функциональная блокада лучезапястного сустава на разгибание.

Исследование пассивных движений в лучезапястном суставе осуществляют в положении больного сидя, предплечье лежит на опоре, исследуемая пронированная кисть выступает за край опоры. Врач сидит перед пациентом, одной рукой фиксирует предплечье больного. Межпальцевым промежутком I-II пальцев другой руки врач обхватывает запястья кистей пациента с ульнарной стороны, большим пальцем с дорсальной, остальными пальцами с пальмарной стороны и осуществляет пассивные движения в направлении сгибания, отведения и приведения. Для исследования пассивного разгибания кисти врач изменяет положение пальцев — большой с пальмарной, остальные с дорсальной поверхности.

Исследование пассивных движений в запястно-пястном (седловидном) суставе большого пальца осуществляют в положении больного сидя, предплечье на опоре, пронированная и выпрямленная кисть пациента выступает за край опоры. Врач сидит сбоку у исследуемой руки, одной кистью фиксирует лучезапястный сустав, I и II пальцы другой кисти захватывают I пястную кость (большим пальцем с дорсальной, согнутым указательным пальцем — с пальмарной стороны) и осуществляет пассивные движения в запястно-пястном суставе большого пальца — сгибание, разгибание, оппозицию. Для исследования пассивных движений в направлении отведения и приведения врач обхватывает большой палец с радиальной и ульнарной сторон на уровне пястно-фалангового сустава.

Исследование пассивной подвижности соединений II-V пястных костей осуществляют в положении больного сидя, предплечье на опоре, кисть выстоит за ее край, расслаблена и пронирована. Врач сидит спереди пациента, обхватывая обеими кистями пястье исследуемой кисти с ульнарной и радиальной сторон, располагая большие пальцы краниально на дорсальную поверхность II и V пястных костей, остальные — на пальмарную сторону. Далее врач исследует пружинирующим сопротивлением при веерообразном растяжении пястья в пальмарном направлении; затем перемещает большие пальцы так, что они располагаются поперек пястья дорсально ближе к дистальному отделу, а согнутые указательные и остальные пальцы врача — пальмарно, на области пястно-запястного сочленения, и исследует подвижность при приближении пястных костей друг к другу.

Функционально различают: запстье, радиокарпальный и интеркарпальный суставы.

Радиокарпальный сустав состоит из дистального конца лучевой и локтевой костей и верхнего ряда костей запястья. Между лучевой костью и запястными костями расположен диск, который одновременно отделяет лучевую кость от локтевой, выводя таким образом локтевую кость из суставной щели. Форма суставной щели радиокарпального сустава овоидная. Медиокарпальный сустав находится между верхним и нижним рядами запястных костей. Суставную сумку радиокарпальный и медиокарпальный суставы имеют общую. Она укреплена сухожилиями, которые соединяют кости между собой. Движения запястья следующие: дорсальное и пальмарное сгибание, ульнарное и радиальное отведение и приведение, супинация и пронация (вращательные движения). Дорсальное сгибание возможно до 70°, пальмарное — до 90°. Радиальное сгибание — до 20°, ульнарное — до 30-50°, супинация и пронация — до 90° (при согнутом локтевом суставе).

Для сравнения амплитуды активных движений обследование проводится на обеих руках одновременно. Вначале производим максимальное дорсальное сгибание кисти. Первая глубокая кожная складка от предплечья обозначает суставную щель радиокарпального сустава

Мобилизацию ульнарнорадиального сустава осуществляют в положении больного сидя или стоя. Мобилизируемая рука слегка согнута в плечевом и локтевом суставах, предплечье в положении супинации. Врач стоит спереди и сбоку больного, одной кистью фиксирует область лучезапястного сустава с радиальной стороны (ладонь на дорсальной поверхности предплечья, большой палец лежит на лучевой кости), другой кистью обхватывает локтевой сустав с ульнарной стороны и проводит смещение в ульнарнорадиальном направлении до преднапряжения с одновременным форсированным движением до ощущения пружинирующего сопротивления. Затем врач проводит медленные ритмические движения в ульнарнорадиальном направлении.

Для проведения мобилизации ради-альноульнарного сустава врач одной рукой фиксирует предплечье с ульнарной стороны, а другой — локтевой сустав с радиальной, осуществляя медленные ритмические движения в радиально-ульнарном направлении.

Остеоартроз костей пясти часто возникает как следствие тяжелых травм. Исследуя эти суставы, врачу необходимо помнить, что объем движений в IV и V метакарпальных суставах имеет гораздо большую амплитуду по сравнению с таковой во II и III. Это связано с тем, что при хватательных движениях IV и V метакарпальные кости смещаются более пальмарно, чем остальные. Активные движения в этих суставах незначительные.

Пассивные движения проверяются смещением головок пястных костей по отношению друг к другу в дорсопальмарном направлении. При этом врач захватывает руку больного так, чтобы его тенары фиксировали ладонь пациента. Отдаляя тенары друг от друга в стороны, врач смещает метакарпальные суставы (“дорсальный” и “пальмарный” “веер”).

Исследование суставной игры в пястнозапястных суставах осуществляют в положении больного сидя или лежа. Пронированное предплечье расположено на опоре или фиксировано к корпусу врача. Кисть пациента пронирована и расслаблена. Врач стоит или сидит сбоку. Большим и согнутым указательными, пальцами одной кисти врач фиксирует проксимальный отдел исследуемого сустава вблизи суставной щели; большим и указательным пальцами второй кисти захватывает дистальный отдел в области суставного конца и осуществляет дистракцию в направлении длинной оси при слегка фиксированном суставе. В условиях дистракции врач проводит смещение против соответственно изменяющейся точки опоры.

Мобилизацию и аутомобилизацию соединений головок пястных костей II и V пальцев осуществляют в положении больного сидя или лежа. Пронированное предплечье фиксировано к туловищу врача. Врач захватывает соседние головки пястных костей между большими (дорсально) и указательными (пальмарно) пальцами. Проксимальная головка фиксируется врачом, дистальная смещается в дорсальном и пальмарном направлениях в темпе медленных ритмических движений.

В этом же положенин больного врач свои большие пальцы накладывает друг на друга и располагает на головке одной пястной кости, а указательные, также наложенные друг на друга, — на головке соседней пястной кости. Далее врач осуществляет медленные ритмические движения навстречу друг другу (мобилизация с помощью приема “ножницы”). Для проведения аутомобилизации пациент располагает большой палец на одну из головок пястных костей с дорсальной стороны, указательный — на вторую головку — с пальмарной и осуществляет их смещение навстречу друг другу.

Тракция и постизометрическая релаксация пястнозапястного (седловидного сустава) большого пальца осуществляются в положении больного сидя. Пронированное предплечье и кисть ульнарным краем фиксированы к туловищу стоящего сбоку врача. Одной кистью врач фиксирует трапециевидную кость между большим (дорсально) и указательным (пальмарно) пальцами, другой кистью захватывает I пястную кость в положении среднего противопоставления (оппозиции) и осуществляет тракцию по длинной оси, воздействуя при этом на сочленение между трапециевидной и ладьевидной костями. Далее врач проводит постизометрическую релаксацию: I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, пациент пытается тянуть палец к себе, II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, усиление тракции.

Мобилизацию в пястно-запястном сочленении I пальца в дорсальном и пальмарном направлениях осуществляют в положении больного сидя, моби-лизируемая кисть пациента пронирована и фиксирована ульнарным краем к туловищу стоящего рядом врача. Врач одной кистью фиксирует трапециевидную кость мобилизируемой кисти больного между большим (дорсально) и указательным пальцем (пальмарно) и проводит в темпе медленных ритмических движений смещение указательным пальцем — косо и дорсально, большим пальцем — косо и пальмарно.

Дорсальная и пальмарная мобилизации в сочленении между ладьевидной и трапециевидной костями осуществляются в положении больного сидя, кисть одной руки пациента пронирована, одна кисть врача фиксирует ладьевидную кость большим (дорсально) и указательным (пальмарно) пальцами. Кистью другой руки врач захватывает трапециевидную кость между согнутым указательным (пальмарно) и большим (дорсально) пальцами и большим пальцем осуществляет мобилизацию в пальмарном направлении. Далее больной супинирует кисть. Врач фиксирует ладьевидную кость большим и указательным пальцами одной руки, а пальцами другой руки проводит мобилизацию в дорсальном направлении.

Дорсальную и пальмарную мобилизацию с одновременной тракцией в сочленении между ладьевидной и трапециевидной костями осуществляют в положении больного сидя, рука выпрямлена и вытянута перед собой, кисть в состоянии неполной пронации. Врач располагает верхушку большого пальца кисти одной руки продольно на дорсальной поверхности большого пальца больного и косо на суставной щели между трапециевидной и ладьевидной костями. Указательным пальцем другой руки врач обхватывает ульнар-ный край мобилизуемой кисти пациента так, что большой палец располагается верхушкой поперек ногтевой фаланги большого пальца больного. Далее врач осуществляет тракцию большого пальца с одновременными медленными ритмическими пассивными движениями. При усилении болевых ощущений у больного тракция может быть осуществлена из положения супинированной кисти пациента.

Аутомобилизацию тракцией в пястно-фаланговых и межфаланговых суставах осуществляют в положении больного сидя. Пациент фиксирует большим и указательным пальцами здоровой кисти проксимальный, а средним — дистальный отдел мобилизируемого пальца. Далее проводится тракция в ритме постизометрической релаксации. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с против сопротивления здоровой кисти пациента. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, больной средним пальцем здоровой кисти подтягивает мобилизируемый палец дистально. Фазы чередования повторяют 4—6 раз.

Мобилизацию и аутомобилизацию межзапястных сочленений при ограничении дорсального и вентрального смещений осуществляют в положении пациента сидя или стоя, кисть прониро-вана. Врач захватывает большими и указательными пальцами своих кистей кости запястья больного в исследуемом сочленении, фиксирует проксимальную часть и мобилизирует дистальную в дорсальном и вентральном направлениях медленными пассивными ритмическими движениями. Мобилизацию проводят от ульнарного края запястья к радиальному. Аутомобилизацию выполняет сам больной, фиксируя радиальную часть пронированной, с согнутыми пальцами, кисти своим туловищем. Большой палец другой кисти больной устанавливает на одну из мобилизуемых костей с дорсальной стороны, а согнутый указательный — на второй кости с вентральной стороны и осуществляет медленные пассивные ритмические движения.

Мобилизацию и аутомобилизацию срединного запястного сустава в пальмарном направлении осуществляют в положении больного сидя или лежа на спине. Рука отведена в плечевом суставе, выпрямлена и располагается пронированным предплечьем на колене сидящего рядом врача. Врач сидит рядом с пациентом, одной кистью фиксирует дорсально предплечье и проксимальный ряд костей запястья. Ладонью другой руки, расположенной вентрально, с согнутыми пальцами, расположенными дорсально, врач осуществляет медленные пассивные ритмические движения дистальной части срединного запястного сустава в пальмарном направлении. Для проведения аутомобилизации больной фиксирует предплечье и проксимальный отдел запястья к колену своей согнутой ноги, другой кистью, расположенной в дистальном отделе запястья, осуществляет пальмарное смещение в темпе медленных ритмических движений.

Мобилизацию в направлении паль-марного смещения только в радиальной части срединного запястного сустава осуществляют в положении больного сидя или лежа. Рука отведена в плечевом суставе, выпрямлена, лежит на плотной подушке, неполностью пронированная кисть выступает за край опоры. Врач стоит рядом с пациентом, большим пальцем кисти одной руки, расположенным дорсально, с согнутыми пальцами, расположенными вентрально, обхватывает лучезапястный сустав с проксимальным рядом костей запястья с радиальной стороны и фиксирует их к краю опоры. Большой и согнутый указательный пальцы кисти другой руки врач располагает на дистальных костях запястья с радиальной стороны и попеременно, перемещая пальцы обеих кистей по проксимальному и дистальному рядам костей запястья, осуществляет медленные ритмические пассивные движения в пальмарном направлении.

Мобилизацию и манипуляцию в срединном запястном суставе в направлениях разгибания или отведения осуществляют в расслабленном положении больного сидя с пронированной кистью. Врач стоит перед пациентом, фиксирует с дорсальной стороны расположенными друг на друге большими пальцами и с вентральной стороны согнутыми указательными пальцами головчатую или трапециевидную кость, затем, отклонив туловище назад, осуществляет тракцию по оси предплечья в темпе медленных ритмических движений, избегая углового наклона в запястье. Из того же положения врач проводит пассивное разгибание кисти через точку опоры на фиксированной кости и совершает медленные пассивные ритмические движения, после чего осуществляет на фазе “выдох” толчок с маленькой амплитудой и минимумом приложенной силы в направлении разгибания.

Мобилизацию лучезапястного сустава в направлении дорсального смещения осуществляют в положении больного лежа или сидя. Рука отведена в плечевом суставе и выпрямлена, предплечье и кисть супинированы. Врач сидит рядом с больным. Одной кистью врач захватывает с пальмарной стороны предплечье у лучезапястного сустава и фиксирует его к своему согнутому колену. Другой кистью захватывает запястье и смещает его дорсально до преднапряжения, совершая медленные ритмические пассивные движения. Для проведения аутомобилизации пациент одной рукой фиксирует супинированное предплечье к своему бедру, а другую кисть располагает на запястье с пальмарной стороны. В дальнейшем больной осуществляет смещение в дорсальном направлении в темпе медленных ритмических пассивных движений.

Мобилизацию дорсальным смещением трехгранной кости против локтевой кости при ограничении приведения осуществляют в положении больного сидя. Рука пациента опирается локтем на стол, пальцы кисти располагаются вверх ладонью к врачу. Врач стоит или сидит перед пациентом и фиксирует ногтевой фалангой большого пальца одной кисти, наложенной на ногтевую фалангу, большого пальца другой кисти, гороховидную кость с пальмарной стороны. Концевые фаланги согнутых указательных пальцев, наложенных друг на друга, врач располагает на дистальном конце локтевой кости с дорсальной стороны и осуществляет давление обеими кистями навстречу друг другу (“ножницы”) в темпе медленных ритмических движений.

Мобилизацию проксимального ряда костей запястья по отношению к лучевой кости при ограничении в дорсальном направлении осуществляют в положении больного лежа или сидя с пронированной кистью. Врач стоит или сидит перед пациентом, фиксируя большими пальцами своих обеих кистей дистальные отделы локтевой и лучевой кости с дорсальной стороны; согнутые указательные пальцы врач располагает с пальмарной стороны под ладьевидной, трехгранной или гороховидной костями Большие пальцы оказывают давление косо и проксимально, а указательные — косо и дистально в дорсальном направлении, совершая медленные пассивные ритмические движения

Мобилизацию запястья по отношению к лучевой кости в дорсальном направлении можно провести следующим образом. Положение больного сидя Рука пациента отведена в плечевом суставе, согнута в локтевом, выпрямлена в лучезапястном, локоть опирается на стол, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией, направлено вертикально вверх. Врач стоит перед больным и захватывает обеими кистями со сплетенными в замок пальцами лучезапястный сустав и нижнюю треть предплечья с радиальной стороны так, чтобы тенар одной кисти располагался на костях предплечья с дорсальной стороны, а тенар другой на костях проксимального ряда запястья с пальмарной Максимально усиливая давление кистями обеих рук навстречу друг другу и разводя руки в стороны, врач проводит медленные ритмические пассивные движения в дорсальном направлении.

Мобилизацию лучезапястного сустава при ограничении в радиальном направлении осуществляют в положении пациента сидя или лежа, рука отведена в плечевом суставе и выпрямлена, кисть пронирована Врач фиксирует большим пальцем одной кисти, расположенным пальмарно и согнутым указательным пальцем, расположенным дорсально, шиловидный отросток больного с радиальной стороны Супинированной кистью другой руки врач обхватывает запястье больного с ульнарной стороны с контактом на трехгранную кость (большой палец дорсально, указательный — пальмарно), локти врача разведены в стороны, до горизонтально го уровня. Рукой, расположенной на запястье, врач осуществляет приведение для достижения преднапряжения, а затем проводит медленные ритмические пассивные движения в радиальном направлении.

Мобилизацию в пястно-фаланговых суставах на разгибание осуществляют в положении больного сидя или лежа, рука согнута и отведена в плечевом суставе под прямым углом, разогнута и пронирована в локтевом Врач своей кистью и предплечьем в положении супинации поддерживает снизу предпечье пациента в горизонтальной плоскости, одновременно фиксируя большим и указательным пальцами радиальный край лучезапястного сустава. Другой кистью врач обхватывает согнутые в межфаланговых суставах пальцы пациента так, чтобы большой палец на линии пястно-фаланговых суставов осуществлял фиксацию с дорсальной стороны, а остальные — с пальмарной. Далее врач проводит пассивное разгибание в пястно-фаланговых суставах в темпе медленных ритмических движений

Фаланго-фаланговые суставы. Все фаланго-фаланговые суставы относятся к блоковидным, основные движения в них — сгибание и разгибание. Движения в I фаланго-фаланговом суставе большей амплитуды по сравнению с остальными. Нормальный объем сгибания — разгибания — 90-110°.

При обследовании активных движений в фаланго-фаланговых суставах больной двигает пальцами обеих рук одновременно Оценивается правильность выполнения движений и их амплитуде. Врач обращает внимание на те движения в пальцах, которые затруднены, и анализирует направление ограниченного движения

Пассивные движения исследуются в том же направлении, что и активные. Оценивается наличие ограничений движений и сравнивается с пассивными движениям этого же сустава с противоположной стороны.

Исследование пассивных движений в фаланго-фаланговых суставах осуществляют в положении больного сидя, предплечье на опоре, пронированная и выпрямленная кисть пациента выступает за край опоры. Врач одной кистью фиксирует проксимальный отдел исследуемого сустава, пальцами второй кисти обхватывает дистальный отдел, осуществляя пассивные движения в направлении сгибания и разгибания, приведения и отведения в фалангофаланговых суставах.

Суставная игра фаланго-фаланговых суставов исследуется в дорсопальмарном и пальмарнодорсальном направлениях перпендикулярно длинной оси; в латеролатеральном направлении — при параллельном скольжении суставных поверхностей в направлении углового наклона, а в I дистальном и в ротационном направлениях. Исследование проводится начиная с дистальной фаланги с небольшой тракцией по оси при расслаблении всей верхней конечности больного. Пальцы врача (большие и указательные) обеих кистей располагаются в непосредственной близости от суставной щели.

Мобилизацию фаланго-фаланговых суставов осуществляют в направлении ограничения медленными ритмическими повторяющимися движениями. Постепенно восстанавливается подвижность и увеличивается амплитуда движений в фаланго-фаланговых суставах.