Мануальная диагностика и мануальная терапия при патологии тазобедренного сустава

27.07.2016
Тазобедренный сустав — это большой несущий сустав, относящийся к диартрозам, шаровидным суставам. Его функция определяется не только двигательными моментами, но и тесной связью с центральной нервной системой, с отделами, отвечающими за антигравитационные рефлексы, равновесие и вертикальное положение туловища в пространстве (мозжечок, стрио-паллидум и др.). Сустав образован головкой бедренной кости и вертлужной впадиной. В образовании вертлужной впадины участвуют тазовая, седалищная и лонная кости, которые по краям дополняются сухожильным хрящом. Суставная сумка начинается на краях вертлужной впадины и прикрепляется вентрально на межвертельной бороздке, а дорсально — на межвертельном гребне. Сама сумка достаточно крепкая, но, учитывая стабилизационную функцию тазобедренного сустава она еще укреплена мощными сухожилиями и связками (подвздошнобедренной, лоннобедренной, седалищнобедренной). Подвздошнобедренная связка находится на передней поверхности суставной сумки. Это самая мощная связка человеческого тела. Она напряжена при вертикальном положении туловища и участвует непосредственно в его стабилизации, а также не дает тазу соскользнуть в сторону. Лоннобедренная связка ограничивает отведение ноги в тазобедренном суставе. Седалищнобедренная связка проходит по задней поверхности сустава над суставной сумкой и прикрепляется у внешнего края подвздошнобедренной связки. При отведении и внутреннем вращении в тазобедренном суставе она напрягается. Основные движения в тазобедренном суставе: сгибание, которое в норме достигает 160°; разгибание до 25°; отведение в норме до 60°; приведение, в норме до 30°, а также вращательные движения: внутренняя ротация 20—35°, внешняя ротация 50-70°. Амплитуда движений в тазобедренном суставе увеличивается вместе с содружественными движениями таза, поясничного отдела позвоночника и коленного сустава.

При поражении тазобедренного сустава и появлении болей туловище обычно наклоняется в “больную" сторону, что способствует уменьшению выраженности болевого синдрома, поскольку уменьшается участие отводящих мышц в стабилизации и значительно уменьшается тоническое напряжение мышц. Если наступает слабость мышц и они не могут удержать таз, происходит наклон туловища в “здоровую" сторону (симптом Транделенбурга). При наличии сгибательной контрактуры в тазобедренном суставе наблюдается увеличение поясничного лордоза и наклон таза вперед. При развитии контрактуры и анкилоза, когда бедро отведено, создается впечатление, что больная нога длиннее, а таз приподнят на здоровой стороне потому, что при параллельной установке конечностей наступает перекос таза. При изменении длины конечности от передней верхней ости подвздошной кости до лодыжки расстояние почти не меняется, а длина от пупка до медиальной лодыжки показывает функциональное удлинение отведенной ноги.

Обычно больной может точно указать локализацию болей. При синовите сильное надавливание позади и несколько выше большого вертела провоцирует боли, поскольку синовиальная оболочка в указанном месте расположена близко к кожной поверхности. Повышение местной температуры больше указывает на поражение мягких тканей, чем на артрит. При развитии контрактуры нога находится в положении сгибания, т.е. наблюдается положительный симптом Томаса.

Поражение тазобедренного сустава называется коксоартрозом. Коксоартроз возникает в результате многочисленных и разнообразных аномалий развития костей таза, позвоночника и нижних конечностей: уменьшение вертлужной впадины, врожденные вывихи и подвывихи, соха valga, coxa vara, сколиоз позвоночника, асимметричность роста, различная длина нижних конечностей. Заболевание развивается на почве болезни Пертеса, поражения одной конечности полиомиелитом, перелома шейки бедра, травмы головки бедренной кости. Коксоартроз одинаково часто встречается у лиц обоего пола, но в возрасте 45—50 лет более тяжело протекает у женщин.

В начальной стадии заболевания больные долгое время могут отмечать боли в коленном суставе, иррадиирующие в пах, копчик, ягодичную область, что заставляет врача подозревать гонартроз или гонит. Боли в пораженном суставе появляются при ходьбе, после физической нагрузки, а затем и в состоянии покоя. Относительно рано возникает гипотрофия мышц бедра и ягодичных мышц. Походка становится щадящей. Вследствие нарушения статики или укорочения конечности появляется хромота. В этой стадии становится положительным симптом Томаса (пораженная конечность в положении сгибания). В ранней стадии заболевания ограничены прежде всего отведение и внутренняя ротация, в поздней — все виды движений в тазобедренном суставе. В зависимости от локализации патологического процесса принято различать следующие клинические формы коксоартроза:

1. Поражение верхнего полюса тазобедренного сустава, чаще возникающее на почве аномалии развития (соха valga). В этих случаях рано ограничиваются отведение и наружная ротация, а в более позднем периоде могут наблюдаться подвывихи. Рентгенологически определяется усиленный склероз верхнего края головки бедренной кости и свода вертлужной впадины.

2. Поражение нижнего полюса тазобедренного сустава (в основном наблюдается при coxa vara). Боли в суставе мало выражены, внутренняя ротация ограничена. Рентгенологически — субхондральный остеосклероз, краевые остеофиты, сужение суставной щели нижнего полюса.

3. Поражение центральной части тазобедренного сустава (центральный артроз), предрасполагающее к развитию протрузии подвздошной впадины. Эта форма возникает на фоне аномалии вертлужной впадины и клинически протекает благоприятно. Рентгенологически — склеротические изменения в центральной части вертлужной впадины, сужение суставной щели, остеофиты по краям головки бедренной кости.

Обследование больного как всегда начинается с наружного осмотра. Обращаем внимание на походку больного и его статику. При заболеваниях тазобедренного сустава характерна “утиная” походка. При стоянии пораженная нижняя конечность имеет увеличенное наружное вращение в сочетании со сгибанием. Отмечается относительное укорочение пораженной конечности, что вызвано укорочением мышц и изменением положения конечности. Далее обследуем больного стоя с ногами на ширине плеч и следим за симметричностью отведения конечностей (отведение будет меньше на пораженной стороне). Одновременно наблюдается наклон таза и его вращение.

Пальпаторно устанавливаем наличие болевых точек: на большом вертеле-бедренной кости, прежде всего на его задней и латеральной сторонах (места прикрепления мышц); на лонном сочленении (места прикрепления прямых мышц живота); в области прикрепления приводящих мышц бедра, на внутренней стороне бедра в верхней и средней третях; в области вертлужной впадины — пальпируем прежде всего переднюю верхнюю ость, затем средину симфиза и — посредине этого расстояния кнаружи от пульсирующей бедренной артерии — передний край вертлужной впадины; в области гребня подвздошной кости на пораженной стороне; в области самого тазобедренного сустава; поколачиваем по передней поверхности голени при согнутом тазобедренном и коленном суставах, или по пятке при положении больного на спине и вытянутой нижней конечности.

Исследование активных движений осуществляют в положении больного на спине с выпрямленными нижними конечностями. Пациент самостоятельно проводит следующие движения: сгибание, флексию, абдукцию, приведение, аддукцию, отведение, наружное и внутреннее, вращение в тазобедренном суставе. Сравниваем амплитуду движений с обеих сторон. Отмечаем, какое движение ограничено, какое вызывает боль или ее усиление, и куда эта боль иррадиирует. В положении больного на животе проводим исследование активных движений в направлении разгибания.

Исследование пассивных движений в направлении внутреннего вращения в тазобедренном суставе осуществляется в положении больного на спине. Обследуемая нога согнута под углом 90° в тазобедренном и коленном суставах. Одной рукой врач захватывает голень, кисть другой руки располагает на наружной поверхности дистальной части бедренной кости, не отклоняя (согнутое под углом 90° бедро) в сторону при движениях голени (рис. 96). Отведение голени в наружную сторону вызывает внутреннее вращение в тазобедренном суставе. Врач оценивает амплитуду движения (в норме от 20° до 40°). При окончании вращения врач проводит легкий толчок в направлении его продолжения и определяет болезненность в конечной фазе вращения. Ограничение внутреннего вращения является самым ранним и наиболее точным признаком поражения тазобедренного сустава. Наличие симптома Вебера, или коленно-пяточного признака, определяют следующим образом: бедро и колено на обследуемой стороне согнуты, а пятка этой ноги лежит на другом разогнутом колене. Далее врач отводит и вращает исследуемое бедро насколько возможно кнаружи. Появление болей, мышечного напряжения или ограничения подвижности указывает на поражение сустава.

Наружнее пассивное вращение в тазобедренном суставе исследуется в том же положении больного. Голень при этом отклоняется вовнутрь. Оцениваются те же параметры, что и в предыдущем исследовании.

Исследование пассивных движений в тазобедренном суставе в направлении отведения осуществляется в положении пациента лежа на спине, с ногой, согнутой в тазобедренном и коленном суставах так, чтобы стопа исследуемой конечности упиралась в коленный сустав нижней ноги. Фиксируя таз с противоположной стороны за гребень подвздошной кости, другой рукой врач проводит пассивное отведение исследуемой ноги больного в сторону, пытаясь насколько возможно приблизить колено к кушетке.

Исследование пассивных движений в тазобедренном суставе в направлении приведения осуществляется в таком же положении врача и больного. Одной рукой врач приводит колено пациента кнутри с фиксацией таза, другой рукой на противоположной стороне.

Исследование пассивных движений в тазобедренном суставе в направлении сгибания осуществляется в положении больного лежа на спине на высокой кушетке ближе к ее ножному краю, чтобы исследуемая нога была опущена за край кушетки с уровня коленного сустава и согнута в нем под прямым углом. Вторая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах и опирается стопой о кушетку. Врач стоит с исследуемой стороны, одной рукой фиксируя сверху крыло подвздошной кости, а другой осуществляя пассивное сгибание за нижнюю часть бедра.

Исследование пассивных движений в тазобедренном суставе в направлении разгибания осуществляется в положении больного лежа на животе. Врач стоит у исследуемой стороны, одной рукой фиксирует таз сверху так, чтобы большой палец располагался на области большого вертела, а другой рукой, расположенной на передней поверхности нижней трети бедра, осуществляет пассивное разгибание ноги больного в тазобедренном суставе.

Мобилизацию тазобедренного сустава с тракцией по оси шейки бедра и использование постизометрнческой релаксации осуществляют в положении больного лежа на спине, ближе к одному из краев кушетки. Врач стоит рядом с кушеткой на уровне тазобедренного сустава больного, сгибает ногу больного в коленном и тазобедренном суставах и несколько отводит ее в сторону, фиксируя бедро пациента своим плечом и туловищем, перекидывая его через надплечье. Захватывая обеими кистями, скрещенными в “замок”, самые верхние отделы бедра так, чтобы ульнарные края кистей плотно прижались к области паховой складки, врач проводит тракцию в каудальном и латеральном направлениях, достигая преднапряжения капсулы тазобедренного сустава. Затем врач проводит тракцию в ритме постизометрической релаксации. I фаза — “вдох” с задержкой на 9—11 с, пациент тянет бедро в направлении своего противоположного плеча против адекватного сопротивления врача, II фаза — “выдох”, на 6-8 с расслабление, врач увеличивает амплитуду тракции, не увеличивая силы. В последующем фазы чередуют 4-6 раз.

Мобилизацию тазобедренного сустава с тракцией по оси бедра с использованием постизометрической релаксации осуществляют в положении больного лежа на спине. Врач стоит у ножного конца кушетки, обеими руками обхватывает голень проксимальнее голеностопного сустава и приблизительно по 10° проводит сгибание, отведение в сторону и наружное вращение в тазобедренном суставе, затем, отклоняя свое туловище назад и достигая преднапряжения капсулы сустава, осуществляет тракцию с использованием постизометрической релаксации. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, взгляд вниз, врач отклоняет туловище назад; II фаза — “выдох” на 6—8 с, взгляд вверх, расслабление, врач увеличивает амплитуду тракции, не увеличивая силы. Фазы повторения чередуют 4—6 раз.

Мобилизацию тазобедренного сустава в направлении вентрального смещения бедра осуществляют в положении больного лежа на животе, с ногами, опущенными за ножной край кушетки, согнутыми в коленях и тазобедренных суставах и касающихся пола. Врач стоит со стороны мобилизируемого тазобедренного сустава и кистью одной руки фиксирует бедро за нижнюю треть передней поверхности, одновременно своим предплечьем сгибая ногу пациента в коленном суставе до прямого угла. Кистью другой руки, расположенной на дорсальной поверхности бедра, как можно ближе к тазобедренному суставу, врач осуществляет пассивное дорсовентральное смещение бедра в темпе медленных ритмических движений.

Мобилизацию тазобедренного сустава в направлении дорсального смещения бедра осуществляют в положении больного лежа на спине, таз расположен на краю ножного конца кушетки, одна нога максимально согнута в коленном и тазобедренном суставах, и фиксирована скрещенными в “замок" кистями пациента в области коленного сустава. Врач одной рукой обхватывает мобилизируемое бедро пациента за нижнюю треть снизу, а другую располагает сверху на проксимальной части, как можно ближе к тазобедренному суставу, осуществляя ею пассивное вентродорсальное смещение бедра, в темпе медленных ритмических движений.