Мануальная диагностика и мануальная терапия при патологии коленного сустава

27.07.2016
Коленный сустав является одним из самых сложных суставов человеческого тела. В связи с анатомической сложностью и большой функциональной нагрузкой он часто подвергается травмам и дегенеративно-воспалительным процессам. В большей части случаев наблюдается нарушение функции коленного сустава без заметных патоморфологических изменений. Возможна иррадиация болей в коленный сустав, возникающих в отдаленных от него структурах. Одним из первых проявлений коксоартроза является боль в коленном суставе на пораженной стороне; боли в коленном суставе возникают и при компрессии корешка LIV. Дегенеративное поражение коленного сустава в 1/3 случаев сочетается с подобным поражением других суставов человеческого тела, в том числе и позвоночника. Артроз коленного сустава примерно одинаково часто встречается у мужчин и женщин, но наиболее тяжелые формы и в более раннем возрасте наблюдаются у женщин.

Анатомически коленный сустав образован мыщелками бедренной кости, суставной поверхностью большеберцовой кости и надколенником. Между мыщелками бедренной кости и большеберцовой костью находятся суставные хрящи полулунной формы — мениски. Функция менисков заключается в выравнивании поверхности суставных плоскостей при движениях в суставе, особенно при сгибании и вращении; защите синовиальной мембраны от ущемления между суставными плоскостями; выполнении роли буфера, смягчающего нагрузку на суставные поверхности костей при функциональной нагрузке.

Мыщелки бедренной кости и большеберцовая кость соединяются передней и задней крестообразными связками. Функция связок — укрепление суставов в направлении вентродорсального смещения. Эти связки напрягаются при сгибании в суставе и как бы накладываются одна на другую при вращательных движениях голени.

По бокам коленного сустава имеются медиальная (большеберцовая) и латеральная (малоберцовая) связки. Их функция — ограничение движений суставных поверхностей относительно друг друга в вращательных и боковых направлениях. При максимальном сгибании в коленном суставе боковые связки расслабляются и возможны максимальные вращательные движения.

Передняя поверхность коленного сустава защищена надколенником, который находится внутри суставной капсулы и укреплен сверху сухожилием четырехглавой мышцы бедра, а снизу — собственной связкой надколенника. Его положение удерживается вспомогательными боковыми связками, которые вплетены в суставную капсулу. Задняя поверхность коленного сустава укреплена сухожилиями сгибателей. Основными движениями в коленном суставе являются сгибание, разгибание и вращение. Сгибание начинается с небольшого вращения дистального конца бедренной кости в латеральном направлении (так называемое начальное вращение), при этом напряженные крестообразные связки ослабляются, мыщелки бедренной кости поворачиваются в ямках, образуемых менисками большеберцовой кости (качающиеся движения), а при продолжении сгибания мениски вместе с бедренной костью скользят назад по большеберцовой кости. При разгибании все движения происходят в обратном порядке (скольжение менисков вперед, движение качания мыщелков бедренной кости и заключительное вращение бедренной кости кнутри). Амплитуда сгибания в коленном суставе в норме примерно составляет 130—160°.

Ротация в коленном суставе происходит за счет вращения большеберцовой кости в мениско-большеберцовом суставе. Амплитуда внешней ротации больше внутренней. При максимальном разгибании конечностей вращение практически невозможно, так как боковые связки максимально напряжены, а при сгибании в коленном суставе под углом 90° они максимально расслаблены, что позволяет осуществлять вращение. При вращении в коленном суставе происходят движения и в суставе берцовых костей. При внутреннем вращении коленного сустава головка малоберцовой кости скользит по большеберцовой вентрально, при внешнем вращении — дорсально. При функциональных блокадах в коленном суставе происходит функциональное блокирование и в межберцовом суставе.

В начальной стадии заболевания у больных с артрозом коленного сустава отмечаются боли, возникающие при длительной ходьбе, после физической нагрузки. Эти боли обычно бывают незначительные и кратковременные. Периодически появляются признаки воспаления (припухлость, повышение местной температуры, болезненность при пальпации), которые обычно сохраняются 3—4, реже — 10-15 дней. У некоторых больных воспалительные явления в суставе (вторичный синовит) могут рецидивировать каждые 2—3 месяца. Это приводит к развитию склеротических изменений в синовиальной оболочке и хрящевой ткани. Постепенно возникают фиброзные изменения в периартикулярных тканях. В поздней стадии процесса отдельные фрагменты грубых остеофитов могут отрываться и находиться в свободном состоянии в полости сустава. Попадая в суставную щель, эти образования вызывают резкие боли, и больной лишается возможности передвигаться.

Продолжительные боли в пораженном суставе, рецидивирующий вторичный синовит, смещение оси конечности, ограничение активного и пассивного движений в суставах приводит к гипотрофии регионарных мышц, что наряду с утолщением периартикулярных тканей, смещением надколенника и других изменений ведет к деформации сустава. Походка больного становится щадящей, т.к. резкие движения в суставах и широкие шаги вызывают растяжение связок и капсулы, при котором возникает боль.

Поражение мышечно-связочного аппарата приводит к гипермобильности суставов и к неравномерному распределению физической нагрузки на суставную поверхность. Поражение отдельных регионарных мышц или групп способствует асинхронизации мышечной деятельности, что также приводит к неравномерному распределению физической нагрузки на сустав. Основными клинико-биомеханическими признаками поражения мышечно-связочного аппарата коленного сустава при артрозе являются:

1. Боли в передней нижней трети бедра.

2. Быстрая утомляемость нижних конечностей.

3. Появление чувства неустойчивости в коленных суставах.

4. Развитие боковых деформаций коленных суставов.

5. Смещение надколенника.

6. Гипотрофия мышц бедра.

7. Уменьшение объема активных и пассивных движений.

8. Снижение силы мышц бедра.

9. Удлинение периода сокращения четырехглавой мышцы бедра.

10. Снижение тонуса мышц бедра.

11. Снижение биоэлектрической активности мышц ( на ЭМГ).

12. Гипермобильность коленных суставов.

По классификации Келгрена рентгенологически артроз коленного сустава подразделяется на четыре стадии: I стадия — кистовидная перестройка костной структуры, появление маленьких боковых остеофитов; II стадия — к вышеуказанным изменениям добавляются более выраженный остеосклероз и сужение суставной щели; III стадия — выраженный субхондральный остеосклероз, большие краевые остеофиты, значительное сужение суставной щели;

IV стадия — грубые, массивные остеофиты, суставная щель прослеживается с трудом, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы. Морфологически у больных с артрозом коленного сустава определяются уменьшение числа мелких кровеносных сосудов на пораженных участках синовиальной оболочки, признаки атрофии синовиоцитов, некоторое увеличение фиброзной и жировой ткани в субинтимальных отделах, мало выраженная лейкоцитарная инфильтрация, появление плазматических клеток в субинтимальных отделах. Гистологическое исследование хрящевой ткани выявляет:

1. Уменьшение площади перихондральных лакун в поверхностных слоях.

2. Снижение плотности клеток в глубоких слоях.

3. Уменьшение количества ядер в лакунах среднего слоя.

4. Утолщение кальцифицированного слоя хряща.

Осмотр коленных суставов осуществляют в положении больного на спине с выпрямленными и расслабленными нижними конечностями. Врач оценивает конфигурацию суставов, осевое положение большеберцовой кости по отношению к бедренной, цвет кожи, местную температуру, затем проводит сравнительную оценку обоих коленных суставов. Осмотр может выявить деформацию: genu valgum — угол, открытый кнаружи; genu varum — угол, открытый внутрь. При наличии жидкости в полости сустава происходит растяжение капсулы и синовиальной оболочки, появляются выпячивания по обе стороны надколенника. При длительном повышении внутрисуставного давления в подколенной ямке может образовываться постоянное выпячивание — киста Беккера (растяжение полуперепончатой сумки, расположенной на зад-невнутренней поверхности области).

При осмотре врач левой рукой захватывает бедро больного на 8—10 см выше коленной чашечки. Для определения флюктуации, особенно в тех случаях, когда количество экссудата невелико, врач правой рукой проталкивает его из нижних заворотов в синовиальную полость, перемещая в надпателлярный заворот. Наличие большого количества экссудата приводит к баллотированию надколенника. Затруднение скольжения надколенника по бедру указывает на повреждение его суставной поверхности. Крепитацию и хруст можно определить, если держать одну руку на надколеннике, а другой рукой сгибать и разгибать коленный сустав.

Болезненность в местах прикрепления связки над мыщелками свидетельствует о поражении боковых связок. Для определения разрыва задней части мениска врач кладет одну руку на колено больного, ощупывая суставную щель, а свободной рукой производит боковые вращения большеберцовой кости. Полное сгибание и разгибание голени сопровождается треском. В случае смещения мениска появляются сильные боли. При разрыве латерального мениска активное разгибание может вызывать внезапное щелканье. При травмах повреждается, в большинстве случаев, внутренний мениск коленного сустава.

Для исследования крестообразных связок врач производит осевую тракцию в коленном суставе с небольшим сгибанием, смещая большеберцовую кость вентрально и дорсально. Амплитуда движений ограничена напряжением передней и задней крестообразных связок. Если дорсальное смещение большеберцовой кости увеличено — нарушена задняя крестообразная связка, если увеличено вентральное смещение большеберцовой кости — нарушена передняя крестообразная связка. Повреждение крестообразных связок можно определить по наличию симптома "выдвижного ящика”. Для этого врач укладывает больного на спину и сгибает нижнюю конечность в коленном суставе. Врач сидит на кушетке лицом к больному и, фиксируя туловищем стопу исследуемой конечности, захватывает кистями обеих рук верхнюю треть голени так, чтобы большие пальцы располагались несколько ниже суставной щели с обеих сторон от собственной связки надколенника. Врач производит вентродорсальные и дорсо-вентральные движения голенью и определяет амплитуду движений в обоих направлениях, их болезненность. Тест проводится на обеих конечностях.

Для исследования боковых связок коленного сустава врач фиксирует выпрямленную нижнюю конечность больного так, чтобы одна рука врача располагалась сбоку на уровне суставной щели, а другая — сбоку на противоположной стороне на средней трети голени. В зависимости от исследуемой связки (внутренней или наружной) врач смещает голень кнутри или кнаружи. Тест проводится на обеих нижних конечностях, сравнивается амплитуда движений, определяется слабость связок и их болезненность. В связи с анатомо-функциональными особенностями чаще поражается внутренняя связка коленного сустава.

Активные движения в коленном суставе исследуются в положении больного на спине, с выпрямленными ногами, Основные направления движений

— сгибание, разгибание, внутреннее и внешнее вращение. Врач просит больного согнуть ноги в коленных суставах (в норме амплитуда сгибания составляет 120-150°). Врач оценивает амплитуду и болезненность при проведении, в какой фазе болезненность возникает, где локализована и куда распространяется. При исследовании разгибания врач обращает внимание на то, прижал ли больной заднюю поверхность коленного сустава к плоскости кушетки или нет. При легком сгибании в коленном суставе врач исследует наружнее и внутреннее вращение. Амплитуда вращения в норме должна составлять 40-50°.

Исследование пассивных движений в надколеннике (коленная чашечка) осуществляется в положении больного лежа на спине. Врач захватывает надколенник большими и указательными пальцами обеих рук и производит смещения в краниокаудальном и латеро-латеральном направлениях. Движения повторяются несколько раз.

Исследование пассивных движений в коленном суставе в направлении разгибания осуществляют в положении больного лежа на животе. Врач стоит со стороны исследуемой ноги, одной кистью фиксируя бедро, а другой, расположенной на нижней трети голени, проводит пассивное разгибание ноги в коленном суставе.

Исследование пассивных движений в коленном суставе в направлении сгибания осуществляют в положении больного лежа на животе. Врач стоит сбоку кушетки, одной рукой фиксирует бедро, а другой, расположенной на нижней трети голени, проводит пассивное сгибание ноги в коленном суставе.

Исследование пассивного дорсального смещения большеберцовой кости осуществляется на высокой кушетке, в положении больного на спине с выпрямленными ногами и валиком, подложенным под бедро обследуемой конечности. Одной рукой фиксируя бедро пациента, предплечье другой руки врач располагает вертикально к поверхности кушетки так, чтобы большой и указательный пальцы кисти в суставной щели захватывали голень, производя на нее давление в дорсальном направлении.

Исследование пассивных движений в направлении внутреннего и наружного вращений осуществляют в положении больного на спине с согнутой в коленном суставе ногой под углом 90°. Одной рукой врач фиксирует бедро больного, другой захватывает вилкообразно пятку и производит вращательные движения кнутри и кнаружи.

Методы суставной мобилизационной и манипуляционной техники мануальной терапии могут часто и достаточно эффективно применяться в I-II стадиях артроза коленных суставов. В III-IV стадиях они противопоказаны. Ho перед направлением на оперативное вмешательство достигнуть уменьшения болевых ощущений и улучшить состояние больного при III-IV стадиях артроза коленного сустава можно путем уменьшения тонического напряжения окружающих сустав мышц.

Мобилизацию большеберцовой кости в коленном суставе в дорсовентральном и вентродорсальном направлениях осуществляют в положении больного лежа на спине, мобилизируемая нога согнута, стопа на кушетке, другая нога лежит свободно. Врач сидит сбоку на мобилизируемой стопе пациента, лицом к нему, обеими кистями захватывает большеберцовую кость на уровне сустава - большими пальцами спереди, остальными со стороны подколенной ямки, и осуществляет вентро-дорсальное и дорсовентральное пассивные смещения в темпе медленных ритмических движений.

Мобилизацию при ограничении вентродорсального смещения большеберцовой кости в коленном суставе осуществляют в положении больного лежа на спине, ноги выпрямлены, мобилизируемая нога — у края кушетки, под ее бедро на уровне коленного сустава подкладывается плоская подушечка. Врач стоит сбоку, лицом к мобилизируемой ноге пациента, одной кистью фиксируя снизу дистальную (суставную) часть бедренной кости. Другую кисть врач располагает сверху на большеберцовой кости в области сустава спереди — большой палец с одной, остальные с другой стороны и смещает большеберцовую кость дорсально в темпе медленных ритмических движений.

Мобилизацию и манипуляцию при ограничении латеролатерального смещения в коленном суставе осуществляют в положении больного лежа на спине, под коленным суставом — плоская подушечка. Врач стоит сбоку, со стороны мобилизируемого коленного сустава, лицом к пациенту, фиксируя бедренную кость проксимальнее суставной щели кистью одной руки так, чтобы основание ладони располагалось на бедренной кости, а пальцы охватывали наружный надмыщелок — большой сверху, остальные — со стороны подколенной ямки. Другой кистью врач вилкой из I-II пальцев охватывает медиальный надмыщелок большеберцовой кости — большим пальцем сверху, остальными — снизу, и осуществляет пассивное смещение большеберцовой кости латерально против бедренной кости в темпе медленных ритмических движений. Затем врач меняет руки, одна кисть фиксирует бедренную кость в области медиального надмыщелка, другая — обхватывает большеберцовую кость в области латерального надмыoелка и смещает ее в медиальном направлении в темпе медленных ритмических движений. При проведении манипуляции рука, расположенная на большеберцовой кости, смещается на среднюю треть голени для увеличения рычага и совершает быстрое движение небольшой амплитуды с применением минимума силы.

Мобилизацию при ограничении медиального бокового наклона в коленном суставе осуществляют в положении больного лежа на спине с вытянутыми ногами на высокой кушетке, мобилизируемая нога слегка согнута в коленном суставе и опирается пяткой на кушетку, под коленом плоская подушечка. Врач сидит у края кушетки лицом к ноге пациента на стуле так, чтобы его плечи были на уровне ноги пациента. Одной кистью врач обхватывает сверху голеностопный сустав так, чтобы основание ладони располагалось на наружной лодыжке, а пальцы фиксировали внутреннюю лодыжку. Основание супинированной ладони другой кисти врача плотно прилегает к наружным надмыщелкам бедренной и большеберцовой костей так, чтобы пальцы располагались в подколенной ямке. Врач выпрямляет руки и движением, исходящим из плеча, смещает колено строго в горизонтальной плоскости в медиальном направлении. Далее врач проводит медленные ритмические пассивные движения в медиальном направлении.

Мобилизацию при ограничении латерального бокового наклона в коленном суставе осуществляют в положении больного лежа на спине у края кушетки с выпрямленными ногами. Врач стоит сбоку кушетки, кистью одной руки обхватывая область лодыжек голеностопного сустава снаружи внутрь (указательный палец на латеральной, большой — на медиальной лодыжке) и фиксируя голень к своему туловищу. Основание ладони другой кисти врача располагается в подколенной ямке на внутренних надмыщелках бедра и большеберцовой кости так, чтобы большой палец был направлен вперед, а остальные обхватывали подколенную ямку. Врач, удерживая колено пациента в положении минимального сгибания приблизительно 10°, отклоняет свое туловище медиально и через свое предплечье с минимальной силой проводит медленные ритмические пассивные движения в направлении латерального бокового наклона.

Мобилизацию при ограничении вентродорсального смещения головки малоберцовой кости осуществляют в положении больного на спине, одна нога согнута в коленном суставе, стопа стоит на кушетке. Врач сидит на стопе пациента лицом к его коленному суставу, одна кисть располагается на колене снаружи сверху, большим и указательным пальцами другой кисти врач обхватывает головку малоберцовой кости (большим пальцем — спереди, указательным сзади) и проводит медленные ритмические движения в вентродорсальном направлении. Затем врач, для усиления воздействия, большой палец кисти, расположенный на коленном суставе снаружи сверху, накладывает сверху на большой палец кисти, расположенный спереди головки малоберцовой кости, достигает преднапряжения капсулы сустава в дорсальном направлениии плавно и вращает головку по часовой стрелке и против часовой стрелки медленными ритмическими повторяющимися движениями до восстановления подвижности.

Мобилизацию надколенника при ограничениях в дистальном, латеромедиальном и медиальнолатеральном направлениях осуществляют в положении больного лежа на спине. Врач стоит у края кушетки лицом к мобилизуемому коленному суставу пациента, I-II пальцами одной кисти фиксирует надколенник сверху, I-II пальцами другой кисти — снизу и последовательно смещает надколенник, I-II пальцами одной кисти дистально, большими пальцами обеих кистей медиально, указательными пальцами обеих кистей латерально в темпе медленных ритмических движений. Затем врач проводит медленные ритмические круговые движения по часовой стрелке и против часовой стрелки. При наличии локального препятствия указательный палец одной из кистей упирается в этот участок и становится осью, вокруг которой проводятся мобилизующие вращательные движения ладонью другой кисти.

Мобилизацию с использованием постизометрической релаксации при ограничении сгибания и разгибания в коленном суставе осуществляют в положении больного лежа на спине, мобилизуемая нога согнута, стопа опирается на кушетку, врач сидит на стопе пациента лицом к нему, фиксируя своими кистями большеберцовую кость так, чтобы наложенные друг на друга большие пальцы располагались сверху, а остальные со стороны подколенной ямки. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, пациент против сопротивления врача пытается согнуть ногу в коленном суставе. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, врач увеличивает амплитуду сгибания. Фазы чередования повторяют 4-6 раз. При ограничении разгибания пациент на вдохе, с задержкой на 9-11 с, пытается против сопротивления врача разогнуть ногу в коленном суставе, а на выдохе, с задержкой 6-8 с, врач увеличивает амплитуду разгибания.

Мобилизацию коленного сустава вентродорсальным смещением в направлении сгибания осуществляют в положении больного лежа на спине, мобилизуемая нога слегка согнута. Врач стоит сбоку лицом к мобилизуемой ноге пациента, кистью одной руки фиксирует проксимальную часть коленного сустава в подколенной ямке, кистью другой — дистальную часть коленного сустава на передней поверхности голени. Кистью руки, расположенной на передней поверхности голени, врач осуществляет давление в дорсальном направлении и в направлении сгибания, проводя медленные ритмические пассивные движения.

Манипуляцию и мобилизацию головки малоберцовой кости в дорсальном направлении осуществляют в положении больного лежа на спине. Врач стоит сбоку кушетки, на стороне моби-лизируемой нижней конечности. Одной кистью врач захватывает голеностопный сустав пациента, сгибает ногу в тазобедренном суставе под углом примерно 45°, коленном — 90° и производит наружную ротацию в коленном суставе, фиксируя голень в этом положении. Основание ладони другой кисти врач располагает на головке малоберцовой кости спереди и смещает ее в дорсальном направлении до преднапряжения капсулы сустава, после чего на фазе “выдох” осуществляет толчок маленького объема с применением минимума силы или повторные медленные ритмические пассивные движения.

Манипуляцию и мобилизацию головки малоберцовой кости в вентральном направлении осуществляют в положении больного лежа на боку с согнутой под прямым углом в коленном суставе верхней ногой так, чтобы тыл стопы лежал на голени, а колено — на кушетке. Врач стоит за спиной больного, лицом к ножному концу. Одной кистью врач обхватывает голеностопный сустав мобилизируемой ноги так, чтобы большой палец располагался со стороны внутренней лодыжки, остальные — со стороны наружной, и производит внутреннюю ротацию в коленном суставе, фиксируя голень в этом положении. Располагая основание ладони другой кисти на дорсальной поверхности головки малоберцовой кости, врач смещает ее вентрально до преднапряжения капсулы сустава, после чего осуществляет на фазу “выдох” либо толчок маленького объема с применением минимума силы, либо повторные медленные ритмические пассивные движения.

Мобилизацию прямой мышцы бедра справа с использованием постизометрической релаксации осуществляют в положении больного лежа на животе, на краю кушетки, нога согнута в коленном суставе. Врач стоит сбоку кушетки и укладывает тыльную часть стопы пациента на свое плечо, фиксируя голень своим туловищем. Одна кисть врача лежит на крестце, другая кисть — на передней поверхности бедра, разгибая ногу больного в тазобедренном суставе до преднапряжения. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, пациент давит стопой и голенью на плечо и туловище врача против его сопротивления. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, врач, наклоняя свое туловище вперед, следует за увеличивающейся амплитудой сгибания голени. Фазы чередования повторяются 4-6 раз.

Антигравитационную аутомобилизацию прямой мышцы бедра осуществляют в положении больного лежа на спине, ноги до середины бедра выдвинуты за ножной край кушетки; одна нога в положении максимального сгибания в коленном и тазобедренном суставах, фиксированная скрещенными “в замок” кистями обеих рук пациента, расположенных в верхней трети голени. Мобилизуемая нога согнута в коленном суставе и свисает за края кушетки. Больной разгибает мобилизуемую ногу в коленном суставе и удерживает ее так в течение 20 с, затем в течение 20 с расслабление, сгибание ноги в коленном суставе. Повторяется от 6 до 15 раз.

Мобилизацию двуглавой мышцы бедра с использованием постизометрической релаксации осуществляют в положении больного лежа на спине у края кушетки. Врач стоит сбоку кушетки на уровне бедра пациента, обхватывая кистью одной руки, находящейся ближе к дистальному концу кушетки, стопу больного так, чтобы основание ладони располагалось на подошве, а пальцы — на внутреннем крае стопы. Врач поднимает выпрямленную ногу пациента, вращает ее внутрь и фиксирует к туловищу на уровне своего плеча. Указательный палец другой кисти врача пальпирует место прикрепления двуглавой мышцы бедра к головке малоберцовой кости. I фаза — “вдох” с задержкой 9-11 с, пациент вращает ногу кнаружи против адекватного сопротивления врача; II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, врач увеличивает амплитуды сгибания бедра и внутреннего вращения. Фазу повторяют 4-6 раз.