Мануальная диагностика и мануальная терапия при патологии голеностопного, плюсне-фалангового и фалангофаланговых суставов

27.07.2016
Артрозы голеностопных и плюсне-фаланговых суставов чаще возникают после травмы, перелома, вследствие воспаления и обычно сопровождаются диффузным поражением периартикулярных тканей.

Голеностопный сустав сформирован больше- и малоберцовыми костями и таранной костью. Дистальные отделы костей голени образуют своеобразную “вилку”, в которой находится таранная кость. Обе берцовые кости плотно прилегают друг к другу и связаны межберцовым синдесмозом, суставная сумка с медиальной стороны укреплена мощной дельтовидной связкой, с латеральной — малоберцовопяточной связкой. Активные движения в голеностопном суставе — это дорсальное и плантарное сгибание с амплитудой в 30-50° и наклоны внутрь и кнаружи (норма 5—15°).

При стоянии в норме стопа опирается на пол бугром пяточной кости, наружным краем стопы, головками плюсневых костей и подушечками пальцев. Стопа имеет продольный и поперечный своды, удерживающиеся в правильном положении мощным связочным аппаратом и сухожилиями мышц. Нарушения в связочно-сухожильном аппарате ведут к уплощению свода стопы, развитию продольного или поперечного плоскостопия. Чаще оба вида плоскостопия встречаются в комбинации с большей или меньшей степенью выраженности одного из них. При продольном плоскостопии происходит снижение или исчезновение тибиально-го подъёма и наружное отклонение пятки. Нагрузка при этом перераспределяется на внутренний край стопы. При поперечном плоскостопии уплощение поперечного свода ведет к перераспределению нагрузки на головки плюсневых костей, преимущественно I и II, что приводит к развитию hallux valgus, молоткообразного II пальца стопы. При нарушениях свода стопы происходят функциональные изменения, являющиеся источником болей в области стопы, голеностопного сустава и голени.

Плюсне-предплюсневые суставы, составляющие в функциональном отношении единое целое, образуют сустав Лисфранка. Анатомически он расположен между следующими костями:

1. Медиальной клиновидной и I плюсневой костями.

2. Промежуточной и латеральной клиновидными и II и III плюсневыми костями.

3. Кубовидной и IV и V плюсневыми костями. На подошвенной и тыльной поверхностях имеются связки, удерживающие сустав и ограничивающие его подвижность. В норме при ходьбе нагрузка больше распределяется на наружную порцию сустава, то есть на IV и V плюсневые кости. Основные направления движений в суставе Лисфранка дорсоплантарное и супинация и пронация. Еще происходит смещение отдельных костей, составляющих сустав (смешение оснований плюсневых костей, смещение кубовидной кости).

При обследовании голеностопного сустава врач обращает внимание на его конфигурацию, положение стопы по отношению к оси голени, цвет кожи и местную температуру; объем активных и пассивных движений.

Пассивные движений в виде подошвенного и тыльного сгибаний, наклонов кнутри и кнаружи исследуются в положении больного на кушетке на спине с выпрямленными и расслабленными нижними конечностями. Одной рукой врач фиксирует голень исследуемой конечности, другой проводит пассивные движения. При исследовании движений во фронтальной плоскости одной рукой врач захватывает пятку больного. Исследование дорсального сгибания проводится при согнутых в коленных суставах ногах больного и максимальном расслаблении мышц сгибателей стопы.

Тракцию в голеностопном суставе по оси голени с использованием постизометрической релаксации осуществляют в положении больного лежа на спине, ноги выпрямлены, стопы выступают за край кушетки. Врач стоит у ножного края кушетки, располагая тенары и большие пальцы обеих кистей пальцами вверх параллельно друг другу на подошве пациента, а остальные пальцы сплетает “в замок” и охватывает тыл стопы так, чтобы мизинцы и безымянные пальцы располагались непосредственно перед лодыжками на шейке таранной кости. Врач приподнимает ногу пациента и сгибает стопу под прямым углом к голени. Отклоняясь своим туловищем назад, врач достигает преднапряжения капсулы сустава, затем осуществляет тракцию за стопу по оси голени. I фаза — "вдох”, с задержкой на 9-11 с, врач осуществляет тракцию, 11 фаза — “выдох”, 6-8 с, расслабление, стопа остается в руках врача. Фазы чередования повторяют 4-6 раз.

Мобилизацию при ограничении подвижности в дорсальном направлении в голеностопном суставе выполняют в положении больного лежа на спине, мобилизуемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах и опирается пяткой на кушетку. Врач стоит сбоку, коленом согнутой ноги опираясь на кушетку так, чтобы его бедро поддерживало голень пациента. Основанием ладони одной кисти врач располагает на подошве мобилизуемой ноги больного, фиксируя ее под прямым углом к голени, другая кисть обхватывает голень поверх лодыжек (большой палец — наружную, указательный — внутреннюю) и проводит медленные ритмические пассивные движения в строго дорсальном направлении.

Мобилизацию при ограничении подвижности наружной лодыжки в дорсальном направлении осуществляют в положении больного лежа на спине, стопы свободно свисают за край кушетки. Врач стоит у ножного конца кушетки, одной кистью захватывает голень снизу и фиксирует ее под медиальной лодыжкой. Другой кистью, расположенной тенаром сверху на конце малоберцовой кости, врач осуществляет медленные ритмические давления на наружную лодыжку в дорсальном направлении.

Мобилизацию пяточной кости тракцией в плантарном направлении с использованием постизометрической релаксации выполняли в положении больного лежа на спине, стопы и голеностопные суставы выступают за край кушетки. Врач стоит у ножного края кушетки, обхватывая большим и указательным пальцами кисти медиальную и латеральную лодыжки, фиксируя таранную кость с дорсальной поверхности. Другой кистью врач обхватывает пятку снизу (большой палец с медиальной поверхности, согнутые концы остальных пальцев — с латеральной) и осуществляет тракцию в плантарном направлении до преднапряжения капсулы сустава. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, больной против сопротивления врача осуществляет минимальное давление в противоположном направлении — “пятка вверх”, II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, врач увеличивает амплитуду движения в плантарном направлении. Фазы чередования повторяют 4—6 раз.

Мобилизацию переднего подтаранного сустава при ограничении подвижности в направлениях плантарного, латерального, медиального смещений, супинации, пронации, внутреннего и наружного вращений осуществляют в положении больного лежа на спине с отведенной и ротированной кнаружи в тазобедренном суставе и согнутой в коленном суставе под прямым углом ногой. Врач сидит на краю кушетки лицом к ножному концу, положив мобилизуемую ногу пациента себе на колени так, чтобы она опиралась подколенной ямкой о корпус врача, а медиальный край стопы был обращен вверх. Придав стопе нейтральное положение под прямым углом к голени, врач фиксирует пятку с одновременной тракцией своим межпальцевым промежутком I и II пальцев в месте прикрепления ахиллова сухожилия (большой палец с медиальной стороны, указательный — с латеральной). Вилкой I-II пальцев другой кисти, расположенной на дорсальной поверхности стопы так, чтобы межпальцевый промежуток находился на ладьевидной и кубовидной костях, врач осуществляет мягкие медленные ритмические давления в плантарном направлении, мобилизируя передний подтаранный сустав.

Мобилизацию заднего подтаранного сустава проводят в том же положении пальцев кистей рук врача, только мягкие медленные ритмические давления в плантарном направлении против фиксированной предплюсны осуществляет кисть врача, фиксирующая пятку.

Мобилизацию в медиальном направлении в переднем подтаранном суставе осуществляют II-V пальцами кисти врача, расположенной на дорсальной поверхности стопы, с приложением медленного ритмического давления на латеральный край стопы.

Мобилизацию в латеральном направлении достигают медленным ритмическим давлением большого пальца врача на медиальный край стопы. Мобилизация при ограничении подвижности в направлениях супинации и пронации осуществляется вокруг длинной оси стопы большим и указательным пальцами кисти врача, фиксирующей пятку.

Большим и указательным пальцами кисти врача, фиксирующей пятку, проводится и мобилизация при ограничении подвижности в направлениях внутреннего и наружного вращения. Мобилизация при ограничении подвижности в направлениях внутреннего и наружного вращения проводится вокруг длинной оси голени.

Мобилизацию плюсны дорсальным веерообразным растяжением с использованием постизометрической релаксации осуществляют в положении больного лежа на спине, нога согнута в тазобедренном и коленном суставе, пятка опирается на кушетку. Врач стоит или сидит у ножного конца, обхватывает плюсну направленными краниально пальцами обеих кистей с медиальной и латеральной сторон, располагая большие пальцы дорсально, а остальные плантарно, и растягивает плюсну в стороны большими пальцами через точку опоры из остальных пальцев. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, врач достигает преднапряжения капсулы сустава и удерживает его. II фаза — “выдох” 6—8 с, расслабление, врач увеличивает амплитуду дорсального веерообразного растяжения плюсны. Фазы чередования повторяют 4-6 раз.

Мобилизация и аутомобилизация при ограничении подвижности в дорсальном и плантарном направлениях в соединениях головок плюсневых костей с использованием приёма “ножницы” осуществляется в положении больного лежа на животе. Врач стоит у ножного конца кушетки, накладывая большие пальцы друг на друга и на одну из мобилизируемых костей, а указательные пальцы друг на друга и на вторую мобилизируемую кость. После этого врач в темпе медленных ритмических движений осуществляет смещение головок навстречу друг другу. Аутомобилизацию проводит сам больной в положении сидя, укладывая ногу наружной поверхностью стопы на бедро здоровой ноги.

Мобилизацию при ограничении подвижности в дорсальном и плантарном направлениях в I-III плюсне-предплюсневых суставах проводят в положении больного лежа на спине, мобилизуемая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, стопа опирается пяткой на плотную подушечку. Врач стоит сбоку, коленом согнутой ноги опираясь на кушетку и своим бедром поддерживая голень пациента в исходном положении. Большим пальцем одной кисти, расположенным дорсально, и согнутым указательным, расположенным плантарно, врач фиксирует соответственно мобилизуемому суставу клиновидную или ладьевидную кость. Большой палец и тенар кисти другой руки врач располагает вдоль дорсальной поверхности мобилизуемой плюсневой кости, а согнутый указательный своим радиальным краем — на основании плюсневой кости или на клиновидной кости. Затем кистью этой руки в темпе медленных ритмических движений врач осуществляет параллельные смещения в дорсальном и плантарном направлениях.

Мобилизацию при ограничении подвижности в дорсальном и плантарном направлениях в III-V плюсне-пред-плюсневых суставах выполняют в положении больного лежа на боку. Врач стоит сбоку кушетки, фиксируя большим и указательным пальцами одной кисти кубовидную кость. Большим пальцем другой кисти, расположенным дорсально и указательным, расположенным плантарно, врач захватывает основание III, IV или V плюсневых костей, осуществляя последовательно дорсальное и плантарное пассивное смещение плюсны в темпе медленных ритмических движений.

Мобилизацию при ограничении подвижности в направлении плантарного смещения в суставе Лисфранка проводят в положении больного лежа на спине, мобилизуемая нога согнута в коленном и тазобедренном суставах, стопа опирается пяткой о плотную подушечку, передний край стопы выступает за ножной край кушетки. Врач стоит сбоку, согнутым коленом одной ноги опираясь на кушетку и удерживая своим бедром голень пациента в исходном положении. Межпальцевый промежуток I и II пальцев одной кисти (большой расположен дорсально, остальные — пальмарно) врач располагает на медиальном крае стопы больного проксимальнее щели сустава Лисфранка и фиксирует образующие его кости предплюсны к кушетке. Межпальцевый промежуток I-II пальцев другой кисти (большой расположен дорсально, остальные пальмарно) врач располагает дистальнее щели сустава на основаниях плюсневых костей. Движением, исходящим из плеча, кистью руки, располагающейся дистальнее, врач осуществляет плантарное смещение плюсны в темпе медленных ритмических движений.

Мобилизацию при ограничении подвижности в дорсальном направлении в суставе Шопара выполняют в положении больного лежа на спине, мобилизуемая нога выпрямлена, стопа выступает за край ножного конца кушетки. Врач стоит у ножного края кушетки и вилкой I-II пальцев одной кисти фиксирует сустав Шопара с дорсальной стороны. Радиальный край указательного пальца другой кисти врач располагает поперек ладьевидной и кубовидной костей с плантарной стороны, а большой палец — дорсально на V плюсневой кости. Затем врач этой кистью проводит медленные ритмические пассивные движения краниально и вверх.

Мобилизацию при ограничении подвижности в дорсальном и плантарном направлениях в сочленениях предплюсны проводят в положении больного лежа на спине, ноги выпрямлены. Врач стоит у ножного конца кушетки, захватывает между большими (дорсально) и указательными (плантарно) пальцами обеих кистей соседние кости предплюсны, фиксирует проксимальную и осуществляет смещение дистальной в темпе медленных ритмических движений.

Мобилизацию при ограничении подвижности в дорсальном направлении в плюсне-предплюеневых суставах и отдельных костях предплюсны с использованием тракции выполняют в положении больного лежа на животе, стопы выстоят за ножной конец кушетки. Врач стоит у ножного конца, наложенные друг на друга большие пальцы обеих кистей располагает с плантарной стороны на основании плюсневой кости или кости предплюсны (кубовидной, ладьевидной и др.). Остальные пальцы обеих кистей врач располагает на дорсальной поверхности переднего отдела стопы с обеих сторон. Затем врач проводит сгибание через место контакта с большими пальцами, до преднапряжения капсулы сустава, которое удерживает с помощью тракции по длинной оси стопы и давлением на место контакта. В этом положении врач проводит медленные ритмические пассивные движения.

Мобилизацию и аутомобилизацию при ограничении подвижности в направлении разгибания стопы и пальцев с использованием постизометрической релаксации осуществляют в положении больного сидя поперек кушетки. Врач сидит рядом с противоположной мобилизуемой ноге стороны пациента. Одной рукой врач приводит бедро больного и поддерживает снизу голень, расположенную на его коленях, за верхнюю треть, а другой — обхватывает с дорсальной поверхности передние отделы стопы и проводит сгибание стопы и пальцев до преднапряжения капсулы сустава. I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, пациент давит с минимальной силой против адекватного сопротивления врача в направлении разгибания стопы. H фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, следование за увеличивающейся амплитудой разгибания вновь до преднапряжения. Фазы чередования повторяют 4-6 раз. При проведении аутомобилизации пациент в положении сидя перекидывает мобизизуемую ногу через колено здоровой ноги, обхватывает противоположной рукой передние отделы стопы и пальцев, после чего выполняет I и II фазы постизометрической релаксации 4—6 раз.

Мобилизацию и манипуляцию при ограничении подвижности в плюсне-предплюсневых и плюсне-фаланговых суставах осуществляют в положении больного лежа на спине, ноги выпрямлены, пятки опираются на кушетку. Врач стоит у ножного конца кушетки сбоку, со стороны мобилизуемого края стопы. Большим пальцем кисти, расположенным дорсально и согнутым указательным, расположенным плантарно, врач фиксирует проксимальный отдел сустава, прижимая его к кушетке. Большим и согнутым указательным пальцами кисти другой руки врач выполняет- смещение дистальной части сустава с одновременной тракцией, проводя медленные ритмические пассивные движения в плюсне-предплюсневых суставах — в направлениях дорсального, плантарного, латеролатерального смещений, в плюсне-фаланговых — в направлениях дорсального, плантарного, латеролатерального смещений, внутреннего и наружного вращений. В любом из этих направлений можно провести и манипуляцию — быстрое движение небольшой амплитуды в направлении ограничения подвижности. При проведении манипуляции очень важно, чтобы предварительная тракция перед проведением манипуляции была направлена по длинной оси пальца или плюсны, для чего оба предплечья врача должны располагаться напротив друг друга в направлении тракции (рис. 97).
Мануальная диагностика и мануальная терапия при патологии голеностопного, плюсне-фалангового и фалангофаланговых суставов

Мобилизацию и аутомобилизацию при тоническом напряжении плантарного апоневроза и коротких сгибателей пальцев стопы выполняют в положении больного лежа на животе, нога согнута в колене под прямым углом. Врач стоит сбоку кушетки, одной рукой захватывает пятку пациента с плантарной поверхности — большим пальцем снаружи, остальными — с внутренней стороны. Другой рукой врач захватывает пальцы и передние отделы стопы и осуществляет их разгибание (тыльное сгибание). I фаза — “вдох” с задержкой на 9-11 с, пациент давит выпрямленными пальцами стопы на кисть врача в направлении сгибания, уменьшая натяжение апоневроза против минимального сопротивления врача. II фаза — “выдох” 6-8 с, расслабление, врач следует за амплитудой разгибания пальцев и переднего отдела стопы. При аутомобилизации пациент в положении сидя устанавливает ногу на колено здоровой ноги, противоположной рукой обхватывает пятку, а другой рукой — пальцы и передние отделы стопы с плантарной поверхности, далее проводит I и II фазы постизометрической релаксации с повторением 4-6 раз.

Фаланго-фаланговые суставы нижних конечностей аналогичны верхним, однако фаланги пальцев стоп укорочены, так как эти пальцы не выполняют хватательную функцию. Опорная функция пальцев стоп определяет их конфигурацию и патологию.

Методология исследования активных и пассивных движений, суставной игры, мобилизационная и манипуляционная техника в фаланго-фаланговых суставах стоп практически такие же, как и в суставах пальцев верхних конечностей.

Как и в любой другой системе, в суставах постоянно происходят созидательные и разрушительные процессы. Целенаправленность и уравновешивание этих противоположных процессов являются обязательными условиями нормального развития и поддержания жизненных функций организма. Любые отклонения в ту или иную сторону сказываются на характере структуры и функциях суставов и внесуставных тканей. Существует строгая взаимосвязь между формой и содержанием при патологии суставов. Аномалия развития одного сустава нижних конечностей очень рано приводит к появлению дегенеративных изменений в других суставах. Поэтому так важна ранняя диагностика и лечение патологии суставов.

В настоящее время имеется множество методов и способов лечения болезней суставов и с развитием науки их становится все больше. Однако, только комплексное лечение, с применением двух или трех методов одновременно, может дать положительный и, главное, стойкий результат. Вот здесь и выступает мануальная терапия как основной или вспомогательный метод лечения болезней суставов, практически не имеющий противопоказаний в этой области.