Выделение конечных продуктов азотистого обмена

Мочевая кислота является одним из наиболее важных конечных продуктов азотистого обмена у человека. В норме ее концентрация в сыворотке крови у мужчин составляет 0,27— 0,48 ммоль*л1, у женщин 0,18—0,38 ммоль*л-1; суточная экскреция с мочой колеблется от 2,3 до 4,5 ммоль (400—750 мг). У человека экскретируется мочевая кислота, у многих млекопитающих имеется фермент уриказа, которая окисляет мочевую кислоту до аллантоина. В теле здорового человека в сутки образование и выделение мочевой кислоты составляет от 500 до 700 мг. Большая часть мочевой кислоты (до 80 %) образуется в результате метаболизма эндогенных нуклеиновых кислот, лишь около 20 % связано с пуринами, поступающими с пищей. Почки за сутки экскретируют около 500 мг мочевой кислоты, 200 мг удаляются через желудочно-кишечный тракт.

Мочевая кислота свободно фильтруется в клубочках почки у человека; в почечных канальцах она подвергается как реабсорбции, так и секреции. В нормальных условиях до 98 % профильтровавшейся мочевой кислоты реабсорбируется.

Изучены механизмы канальцевого транспорта мочевой кислоты и способы регуляции этого процесса. При реабсорбции эта кислота переносится через мембрану щеточной каемки и базолатеральную мембрану клетки проксимального канальца. He исключена возможность всасывания части мочевой кислоты через зону клеточных контактов. Секреция уратов из крови в просвет проксимального канальца зависит от наличия в базальной плазматической мембране анионообменного механизма, обеспечивающего поступление мочевой кислоты в клетку и ее последующее выведение через мембрану щеточной каемки в просвет канальца.

Увеличение клиренса и экскреции мочевой кислоты наблюдается при увеличении диуреза, вызванном введением воды, маннитола, физиологического раствора. Одной из причин урикозурии является увеличение объема внеклеточной жидкости и снижение проксимальной реабсорбции; уменьшение экскреции мочевой кислоты описано при усилении реабсорбции натрия в проксимальном канальце, например при застойной сердечной недостаточности. Введение малых доз салицилатов и фенилбутазона сопровождается снижением экскреции уратов почкой и развитием гиперурикемии, в больших дозах оба эти вещества вызывают урикозурию. Объяснить этот парадоксальный эффект можно тем, что система секреции высокочувствительна к действию этих веществ и они блокируют ее уже в малых дозах, выделение уратов снижается; при введении больших количеств препаратов ингибируется система реабсорбции мочевой кислоты и наблюдается урикозурический эффект. Реабсорбция и секреция мочевой кислоты угнетаются пробенецидом, секреция — пиразиноевой кислотой.

Мочевая кислота имеет рКa 5,75, т.е. при pH мочи ниже этой величины ее растворимость очень мала, она становится недиссоциированной. Так как pH мочи в ее конечных отделах может снижаться до величин, равных 4,4, то это будет способствовать образованию малорастворимых форм мочевой кислоты. Образованию ее кристаллов благоприятствует также всасывание больших количеств воды в почечных канальцах и гиперурикемия, способствующая увеличению концентрации мочевой кислоты в моче. Однако в почечных канальцах у здоровых людей создаются условия, при которых не происходит образования почечных камней. Механизм этого явления неясен.

Циркадный ритм экскреции мочевой кислоты напоминает ритм выделения натрия — в ночные часы выведение мочевой кислоты почти в 2 раза меньше, чем утром в период с 1 до 10 ч.

При анализе причин повышенной концентрации мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) необходимо проанализировать следующие возможности: 1) увеличение скорости синтеза мочевой кислоты, 2) уменьшение клубочковой фильтрации, 3) увеличение канальцевой реабсорбции, 4) снижение канальцевой секреции. Следует учитывать, что некоторые фармакологические средства могут влиять на транспорт мочевой кислоты в почечных канальцах. Так, пиразинамид быстро уменьшает экскрецию мочевой кислоты и вызывает гиперурикемию.

Креатинин. В сыворотке крови у здоровых мужчин концентрация креатинина составляет 0,6-1,2 мг*100 мл-1 (0,053—0,106 ммоль*л-1), у женщин — 0,5-1,1 мг*100 мл-1 (0,044—0,097 ммоль*л-1). Суточная экскреция креатинина почками у мужчины (70 кг) составляет 0,98—1,82 г (8,7—16,1 ммоль), у женщин на 20—25 % меньше. Креатинин образуется из креатинфосфата, являющегося важнейшим компонентом мышечных клеток. После отщепления фосфата от креатинфосфорной кислоты образуется креатин, потеря молекулы воды приводит к появлению креатинина.

Количество креатинина, ежедневно образующегося в организме человека, является довольно постоянной величиной, которая зависит от мышечной массы тела. Поэтому содержание креатинина в крови и его выделение почками определяются полом, возрастом, развитием мышечной массы, интенсивностью обмена. В меньшей степени оно зависит от рациона, определенную роль играет содержание мяса в пище.

Креатинин полностью фильтруется в почечных клубочках. Небольшие его количества сек-ретируются клетками проксимального канальца, в некоторых случаях эта величина достигает 28 % по отношению к количеству креатинина, поступившего в просвет нефрона при фильтрации. В эксперименте показано, что секреция креатинина угнетается при введении гиппурана, диодраста, пробенецида. Система секреции креатинина подчинена гормональному контролю. При введении человеку кортизона клиренс креатинина снижается до величины одновременно измеренного клиренса инулина, что свидетельствует об угнетении секреции креатинина. При низкой скорости мочеотделения (меньше 0,5 мл*мин-1) значительные количества креатинина могут реабсорбироваться.

Однако следует признать, что в обычной клинической практике измерение клиренса эндогенного креатинина служит довольно точным отражением величины клубочковой фильтрации. Суточное образование креатинина в организме меняется мало, поэтому при поражении клубочков уменьшается объем фильтруемой жидкости и нарастает концентрация креатинина в плазме крови. В клинической практике изменение концентрации креатинина в крови позволяет судить о состоянии процесса гломерулярной фильтрации в почке.

Мочевина является у человека важнейшим конечным продуктом азотистого метаболизма. В обычных условиях потребление белка в сутки составляет около 100 г, в нем содержится до 16 г азота. Почти 90 % азота выделяется с мочой в виде мочевины, что составляет 0,43—0,71 моль мочевины в сутки.

Экскретируемая мочевина необходима для процесса осмотического концентрирования мочи. В почечных клубочках мочевина свободно фильтруется и поступает в просвет канальца в той же концентрации, что и в воде плазмы крови (15—38,5 мг*100 мл-1, или 2,5-6,4 ммоль*л-1). Стенка проксимального сегмента нефрона проницаема для мочевины, и к концу этого отдела реабсорбируется около половины профильтровавшейся мочевины. К началу дистального извитого канальца в жидкости просвета нефрона количество мочевины превышает поступившее с ультрафильтратом. Это означает, что в каких-то участках петли Генле из околоканальцевой жидкости она через стенку нефрона вновь поступает в его просвет. Специальными исследованиями было показано, что это не обусловлено активной секрецией мочевины, а зависит от ее движения по концентрационному градиенту из межклеточного вещества, где высоко содержание мочевины, в канальцевую жидкость с меньшей ее концентрацией. Стенка дистального канальца и начальных отделов собирательных трубок слабопроницаема для мочевины. Собирательные трубки мозгового вещества почки при водном диурезе реабсорбируют мало мочевины, но в присутствии вазопрессина проницаемость их стенки для мочевины резко возрастает, она всасывается в мозговое вещество почки, а ее экскреция уменьшается. Эти данные позволяют адекватно объяснить известный в клинике факт, что очищение от мочевины при диурезе меньше 2 мл*мин-1 низкое, но быстро возрастает и приобретает стандартное значение, если во время водного диуреза (т.е. при малой концентрации или отсутствии в крови вазопрессина) мочеотделение становится выше 2—3 мл*мин-1.

Данные об увеличении проницаемости собирательных трубок мозгового вещества почки для мочевины при воздействии вазопрессина дают возможность понять причину увеличения содержания мочевины в дистальном канальце и само явление рециркуляции мочевины. В собирательных трубках коры почки всасывание воды через канальцевую стенку, непроницаемую для мочевины, приводит к повышению ее концентрации в канальцевой жидкости. Когда под влиянием вазопрессина возрастает проницаемость стенки собирательной трубки для мочевины, она начинает всасываться по концентрационному градиенту в мозговое вещество, где увеличивается ее содержание. Из внеклеточной жидкости мочевина проникает в просвет тонкого нисходящего отдела петли Генле и, возможно, тонкого восходящего отдела петли Генле юкстамедуллярных нефронов, что приводит к появлению в дистальных канальцах больших количеств мочевины. Благодаря этому функционирует система кругооборота, рециркуляции мочевины, которая в значительной степени определяет степень осмотического концентрирования мочи и уровень экскреции мочевины почкой.